吳維智，揭敏，劉展

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)為膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸等疾病診斷及治療的一大手段，自20世紀70年代開始在我國開展以來，對于膽胰疾病，特別是膽源性胰腺炎、肝外膽管結(jié)石及梗阻性黃疸等的診治有著其獨特優(yōu)勢，逐漸成為膽胰疾病的首選治療方式[1]。其主要并發(fā)癥為ERCP術(shù)后胰腺炎、膽管炎、出血和腸穿孔，少數(shù)并發(fā)癥包括低血壓、低血氧、空氣栓塞等，ERCP術(shù)后出現(xiàn)穿孔多以十二指腸穿孔多見[1-3]，術(shù)后膽囊穿孔的病例少有報道。

1 病歷資料

患者男，50歲，因“上腹痛半月，發(fā)熱4天”于2020年10月21日入院，既往乙肝肝硬化病史7年。查體：體溫37.7 ℃，肝病面容，全身皮膚鞏膜重度黃染，肝肋緣下未觸及，脾肋緣下8 cm，莫菲氏征陰性。入院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.64×109/L，中性粒細胞百分率81.5%，總膽紅素238.46 μmol/L，直接膽紅素215.16 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.0 U/L，堿性磷酸酶136.6 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶81.5 U/L。腹部CT平掃(圖1A)示：肝硬化、脾大、并側(cè)支循環(huán)形成；膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽囊炎。入院診斷考慮為：“①膽總管結(jié)石伴急性膽管炎；②乙肝肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、自發(fā)性腹膜炎；③結(jié)石性膽囊炎”。入院后經(jīng)保守治療無效，患者因肝硬化、肝功能差難以耐受外科手術(shù)治療，遂于2020年10月26日行ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)+塑料膽道支架術(shù)?；颊咝g(shù)后第3天開始恢復(fù)飲食，進食米粥后突發(fā)右上腹疼痛，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8 ℃。查體：右上腹壓痛，有反跳痛，肝區(qū)叩擊痛。急查腹部CT平掃(圖1B、C)示肝硬化、脾大、并側(cè)支循環(huán)形成、腹水；膽道支架術(shù)后改變、右肝管結(jié)石并肝內(nèi)膽管輕度擴張；膽囊結(jié)石、膽囊炎；肝硬化源性網(wǎng)膜炎；升結(jié)腸炎；雙側(cè)胸腔積液；雙下肺炎癥；膽囊壁模糊不清。予腹部增強CT+口服碘佛醇造影示：膽囊結(jié)石，膽囊炎，壞疽性膽囊炎或化膿性膽囊炎?腹膜炎、腹水，肝硬化、脾大、門脈高壓并側(cè)支循環(huán)形成，門靜脈主干及分支血栓，小腸及結(jié)腸管壁模糊，膽道支架術(shù)后改變，雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液并雙下肺部分萎陷(圖1D)，診斷考慮“膽囊穿孔”。遂行超聲引導下膽囊穿刺+腹腔置管引流術(shù)，引流出黑棕色膽汁，送膽汁及腹水培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染。治療上予以高流量吸氧、抗感染、腹腔沖洗等對癥治療，對癥治療后患者癥狀緩解，10 d后復(fù)查腹部CT見膽囊穿刺術(shù)+腹腔穿刺術(shù)后改變；腹盆腔積液較前減少；腹膜炎較前好轉(zhuǎn)；雙肺炎癥較前吸收(圖1E、F)，繼續(xù)護肝退黃抗感染治療，膽囊穿刺+腹腔置管引流術(shù)后第22天好轉(zhuǎn)出院。2021年4月下旬進行隨訪，患者因反復(fù)感染未能進一步手術(shù)治療。

2 討論

本例患者診斷為膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，伴有乙肝肝硬化，術(shù)前CT及磁共振提示合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎，行ERCP術(shù)后第3天突發(fā)腹痛、高熱、呼吸窘迫，伴有腹膜炎體征，首先考慮消化道穿孔可能。完善CT平掃后未見明顯腸穿孔征象，立即行口服造影劑及增強CT后，確診為膽囊穿孔，予超聲引導下膽囊穿刺引流、抗感染及腹腔沖洗等對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)，未進一步出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

ERCP的有效性和安全性有目共睹，但其作為一種侵入性檢查和治療手段，仍有一定的風險，其中最常見的并發(fā)癥為胰腺炎[4]，最嚴重的是穿孔[2]。ERCP術(shù)后穿孔多以十二指腸穿孔為主，主要采用Stapfer分型[5]，Ⅰ型為十二指腸外側(cè)或內(nèi)側(cè)壁穿孔，Ⅱ型為壺腹周圍損傷，Ⅲ型為膽管或胰管損傷，Ⅳ型僅為腹膜后積氣，具有典型影像學表現(xiàn)。綜合國內(nèi)外文獻報道，ERCP術(shù)后膽囊穿孔的發(fā)生率極低。張將等[6]曾報道過行ERCP后出現(xiàn)膽囊穿孔3例，后未見其他報道；國外亦僅報道了肝硬化患者并發(fā)無癥狀膽囊穿孔2例[7-8]。臺北榮民總醫(yī)院的近期研究數(shù)據(jù)顯示ERCP術(shù)后膽囊炎發(fā)生率為0.96%[9]。ERCP術(shù)后膽囊穿孔發(fā)生率低，無腸穿孔后合并皮下氣腫或腹部X線檢查無游離氣體的表現(xiàn)，可能導致診斷的延誤。因此對于臨床中ERCP術(shù)后持續(xù)腹痛患者，建議完善全腹CT檢查[10-11]，如排除胰腺炎、腸穿孔后，需考慮膽囊穿孔可能。

ERCP相關(guān)穿孔有一定的病死率，因此，對于術(shù)前有必要評估可能引起穿孔的危險因素，尤其是膽囊穿孔相關(guān)危險因素，以便采取相應(yīng)的處理措施。Freeman等人的研究表明膽囊結(jié)石是ERCP術(shù)后穿孔的危險因素[12]，Ting PH等人通過多因素分析提出膽囊管結(jié)石及內(nèi)鏡下膽管內(nèi)塑料支架引流術(shù)(Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)是ERCP術(shù)后穿孔的重要危險因素[9]。部分研究者認為ERCP術(shù)后穿孔還可能與肝硬化引起門脈高壓和膽囊靜脈阻塞引起膽囊水腫、膽囊壁厚度增加有關(guān)[7-9,12-13]。另在Date RS的一項系統(tǒng)回顧中，提出性別可能是膽囊穿孔死亡風險的因素[13]。因此，對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石、膽囊腫大，尚無外科手術(shù)條件的高?；颊?，術(shù)前應(yīng)充分評估穿孔相關(guān)風險，以便減少并發(fā)癥的發(fā)生。

膽總管結(jié)石患者常合并有膽囊結(jié)石，如膽總管結(jié)石未得到及時治療，有出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽囊炎的可能。目前關(guān)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，國內(nèi)主要治療方式包括ERCP+腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic Cholecystectomy，LC)的分步法和腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查的一步法[14]。還有一些研究報道采用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合與ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石療效無顯著差異，但前者并發(fā)癥及住院費用更低[15-17]。本文報道病例尚無外科手術(shù)條件者，是否在行ERCP術(shù)同時行膽囊穿刺引流，以減少急性梗阻性化膿性膽囊炎或膽囊穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，尚無明確定論，需更多臨床數(shù)據(jù)進一步證實。

綜上所述，ERCP在所有內(nèi)鏡技術(shù)中，操作難度較高，因此需經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；同時，術(shù)前對并發(fā)癥高危因素的評估非常重要，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、一般情況、合并慢性疾病等進行綜合評估，選擇合適的治療方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生。ERCP術(shù)后對并發(fā)癥的早期診斷非常關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)穿孔，應(yīng)及時診斷和處理，根據(jù)不同的穿孔情況選擇合理的處理措施，以獲得較好的預(yù)后。