鄧睿翀 綜述，王立生 審校

【提要】 肝硬化是一種常見(jiàn)病，可并發(fā)上消化道出血、肝性腦病等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。腸道菌群具有代謝、營(yíng)養(yǎng)、宿主免疫和腸道防御等多種功能，與多種慢性疾病的發(fā)生有關(guān)。腸道真菌只占正常腸道菌群的一小部分，但依然對(duì)人體健康與腸道微生物穩(wěn)態(tài)起著不可或缺的作用。目前，國(guó)內(nèi)外探索肝硬化與腸道菌群失衡之間關(guān)系的研究大多聚焦于細(xì)菌，對(duì)真菌失衡層面的研究相對(duì)較少。本文就肝硬化與腸道真菌變化的研究進(jìn)行綜述。

肝硬化是指各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉與再生結(jié)節(jié)的形成、肝內(nèi)外血管增殖的病理階段。代償期病人可無(wú)明顯癥狀；失代償期可出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓的表現(xiàn)，?？刹l(fā)上消化道出血、肝性腦病和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，肝硬化已成為全球第14大常見(jiàn)死亡原因[1]。胃腸道微生物菌群是一個(gè)由大量微生物組成的復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，包括細(xì)菌、真菌、病毒等。人體維生素的合成、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與代謝、防止病原菌的入侵都離不開(kāi)腸道微生物菌群的作用[2]。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，肝硬化的發(fā)生發(fā)展與腸道微生物群的變化密切相關(guān)[3]。由于在數(shù)量上，細(xì)菌占腸道微生物菌群中的絕大部分，當(dāng)前肝硬化與腸道菌群失衡關(guān)聯(lián)的研究主要集中于細(xì)菌。隨著研究的深入，目前認(rèn)為肝硬化患者同時(shí)也可能存在腸道真菌的失衡。本文對(duì)當(dāng)前在肝硬化患者中腸道真菌改變的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 胃腸道中的真菌

健康人體中，盡管真菌只占胃腸道總微生物群的0.1%～1%，但其同樣對(duì)維持腸道微生態(tài)平衡發(fā)揮著十分重要的作用。相關(guān)研究顯示，70%成年人的胃腸道中可以檢測(cè)到真菌，在胃、空腸真菌數(shù)量多<2 lg CFU/mL，回腸多為2～3 lg CFU/mL，結(jié)腸多為2～6 lg CFU/mL，且與細(xì)菌相比，真菌體積也增大了100倍以上[4-5]。對(duì)健康人胃腸道真菌及其基因組的特征分析表明，胃腸道包含66個(gè)真菌屬和184種真菌，念珠菌屬是其優(yōu)勢(shì)真菌屬[6]。人體胃腸道發(fā)現(xiàn)的真菌，從菌門角度分析，主要包括子囊菌門、擔(dān)子菌門、接合菌門、壺菌門；從菌屬角度分析，主要包括念珠菌屬、隱球酵母菌屬、曲霉屬、酵母菌屬、毛孢子菌屬、子孢子菌屬等，其中隱球酵母菌屬、曲霉屬、毛孢子菌屬等可能來(lái)源于呼吸道和皮膚[7-8]。

白色念珠菌是人體胃腸道中最常見(jiàn)的真菌，同時(shí)也是腸道正常定植真菌，它有兩種生長(zhǎng)形式，即酵母和菌絲。絕大多數(shù)情況下，白色念珠菌在人體中以酵母的形式生長(zhǎng)，與人體之間相互作用，并不會(huì)引起腸道感染癥狀的產(chǎn)生[9]。當(dāng)人體免疫力降低、腸道菌群平衡紊亂時(shí)，白色念珠菌就會(huì)以菌絲的形式生長(zhǎng)。從酵母到菌絲形態(tài)的轉(zhuǎn)變?cè)诎咨钪榫陌l(fā)病機(jī)理中起著關(guān)鍵的作用。盡管酵母形態(tài)的白色念珠菌增殖較快，但其侵襲能力不強(qiáng)。而菌絲形態(tài)的白色念珠菌侵襲能力較強(qiáng)，更容易穿過(guò)腸道屏障，引起一系列感染癥狀的產(chǎn)生。Naglik等[10]認(rèn)為，菌絲的形成過(guò)程通常伴隨著相關(guān)菌絲蛋白的表達(dá)，并且該蛋白在黏附，侵襲，損傷誘導(dǎo)和免疫激活、逃逸等環(huán)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。白色念珠菌也在進(jìn)化過(guò)程中使其更容易在腸道定植。Tan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌已經(jīng)進(jìn)化出以花生四烯酸合成前列腺素E2(PGE2)的能力，PGE2可以使白色念珠菌免受腸道吞噬細(xì)胞的清除作用，增強(qiáng)其對(duì)宿主免疫攻擊的耐受力，從而給白色念珠菌在哺乳動(dòng)物胃腸道定植過(guò)程中提供了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。因此，白色念珠菌在腸道菌群中的作用應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。

2 肝硬化腸道真菌的變化

眾所周知，肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，其中約75%的血供來(lái)自門靜脈，門靜脈可收集腸道中的靜脈血，將腸道代謝產(chǎn)物傳遞給肝臟。自腸肝軸概念提出以來(lái)，人們開(kāi)始意識(shí)到腸道菌群與肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展有著非常密切的作用。當(dāng)各種原因引起腸道屏障受損時(shí)，腸道菌群發(fā)生易位，菌群平衡發(fā)生紊亂，微生物代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素、微生物DNA等大量進(jìn)入門靜脈，刺激肝臟Kupffer細(xì)胞釋放大量炎癥因子，引起肝細(xì)胞的受損，導(dǎo)致各種肝臟疾病的發(fā)生[12-13]。已有大量的研究證實(shí)肝硬化患者存在腸道細(xì)菌失衡[14]，同時(shí)大多研究也認(rèn)為肝硬化容易合并真菌感染，但對(duì)真菌菌群結(jié)構(gòu)變化的研究相對(duì)較少。

2.1 白色念珠菌的變化

如前所述，白色念珠菌為健康人體胃腸道中最常定植的真菌。Zhu等[15]對(duì)141例肝硬化患者糞便樣本進(jìn)行分析，其中有63份樣本可以檢測(cè)到念珠菌，包括39株白色念珠菌，5株熱帶念珠菌，6株假單胞菌，6株克魯氏梭菌和7株其他念珠菌；而135名健康對(duì)照組中只有42例念珠菌攜帶者，包括21株白色念珠菌，3株熱帶念珠菌，4株副孢梭菌，2株克魯氏梭菌和12株其他念珠菌。這提示念珠菌屬，尤其是白色念珠菌，可在肝硬化患者腸道定植增加。最近，Lang等[16]通過(guò)對(duì)酒精性肝病、酒精使用障礙以及非酒精對(duì)照組三組對(duì)象研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝病患者更容易發(fā)生侵襲性真菌感染，主要的致病真菌為白色念珠菌和曲霉菌。分析三組患者糞便菌群，發(fā)現(xiàn)酒精性肝病組常伴念珠菌過(guò)度生長(zhǎng)，但與其余兩組相比，其評(píng)估真菌多樣性的指標(biāo)[香農(nóng)指數(shù)(Shannon index)]較低，血清抗釀酒酵母抗體(anti-Saccbaromyces cerevisiae antibodies, ASCA)水平更高，而ASCA水平與死亡率呈正相關(guān)。這表明酒精性肝病患者真菌總體多樣性較低，念珠菌屬為優(yōu)勢(shì)菌屬，機(jī)體對(duì)真菌的全身免疫反應(yīng)也增強(qiáng)。Yang等[17]對(duì)酒精性肝硬化的研究也發(fā)現(xiàn)類似的真菌菌群結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)，同時(shí)還指出，當(dāng)酒精性肝硬化嚴(yán)重程度增加時(shí)，白色念珠菌豐度將會(huì)減低，其他真菌種群豐度增加，從而產(chǎn)生更多的真菌代謝產(chǎn)物，如β-葡聚糖等，能與肝臟Kupffer細(xì)胞表面的CLEC7A受體結(jié)合，通過(guò)誘導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)進(jìn)一步引起酒精性肝硬化的進(jìn)展。并且，杜氏假絲酵母菌成為晚期肝病患者中豐度最高的念珠菌。由此推測(cè)，白色念珠菌豐度的變化可能作為判斷肝硬化患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，但其可行性仍需我們進(jìn)一步研究。

2.2 條件致病菌的變化

某些真菌也可在腸道中長(zhǎng)期定植，健康狀態(tài)下彼此相互制約，維持一定的平衡狀態(tài)。當(dāng)這種平衡被打破時(shí)，這類真菌可成為致病菌，稱為條件致病菌，如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、高里假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌等。Krohn等[18]的研究進(jìn)一步分析肝硬化患者十二指腸中念珠菌屬的種類，發(fā)現(xiàn)光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、高里假絲酵母菌、乳酒假絲酵母菌、葡萄牙假絲酵母菌、皺褶假絲酵母菌以及釀酒酵母菌的豐度增加，表明原本豐度較低的條件致病菌，在肝硬化患者中可大量繁殖。Loomba等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)非酒精性脂肪性肝炎(NALFD)相關(guān)肝硬化患者中，釀酒酵母菌的含量最高，而光滑假絲酵母菌在NALFD相關(guān)肝硬化中特異性更高，但兩種真菌的致病機(jī)制及其對(duì)肝硬化并發(fā)癥的影響還在研究中。Lahmer等[20]通過(guò)對(duì)比69例肝硬化伴真菌定植的患者與31例無(wú)真菌定植的患者菌群結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，肝硬化組真菌種群結(jié)構(gòu)上念珠菌屬占主導(dǎo)地位，并且與對(duì)照組相比，光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、乳酒假絲酵母菌等真菌定植增加，同時(shí)還出現(xiàn)6例煙曲霉定植以及4例其他真菌(包括釀酒酵母、阿氏絲孢酵母等)定植，且肝硬化伴真菌定植的患者死亡率更高。Bajaj等[21]招募了143例肝硬化患者和26例健康對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)肝硬化組擔(dān)子菌門相對(duì)豐度降低，并且擔(dān)子菌門與子囊菌門豐度比值越低，肝硬化嚴(yán)重程度就越高。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，擬桿菌門與子囊菌門豐度比值可作為預(yù)測(cè)肝硬化患者90d住院率的指標(biāo)，兩者之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。假絲酵母菌屬為子囊菌門的一個(gè)分支，子囊菌門相對(duì)豐度增高則意味著多種條件致病真菌的大量繁殖，真菌代謝產(chǎn)物增加，引起一系列炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致肝細(xì)胞的損害?？偠灾?，肝硬化患者更容易出現(xiàn)多種條件致病真菌定植，菌群種類的變化及其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響不容忽視。

2.3 真菌菌群結(jié)構(gòu)與HBV感染的關(guān)系

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是引起我國(guó)人群肝硬化最常見(jiàn)的原因。人體感染HBV后，可能會(huì)引起急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)，或成為HBV無(wú)癥狀攜帶者，慢性乙型肝炎可進(jìn)一步引起乙肝肝硬化的產(chǎn)生。不同程度HBV感染的患者，其腸道真菌菌群構(gòu)成特點(diǎn)也存在差異。Guo等[22]對(duì)乙肝肝硬化患者(liver cirrhosis, LC)、CHB患者(CH)、HBV攜帶者(HBV carrier, HC)以及健康對(duì)照組四組人群糞便樣本中的腸道真菌進(jìn)行定量PCR分析，發(fā)現(xiàn)白色念珠菌、近平滑假絲酵母菌、釀酒酵母菌、克柔假絲酵母菌在4組糞便樣本中豐度存在差異，這4種真菌在腸道中豐度的總體趨勢(shì)是LC組>CH組>HC組>健康對(duì)照組，同時(shí)作者也指出，釀酒酵母菌可隨著慢性HBV感染嚴(yán)重程度的增加而大量增殖。這可能是由于肝硬化時(shí)患者胃腸道淤血，加之氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)興奮等因素導(dǎo)致腸道活動(dòng)的減少，引起患者排便減少，真菌在腸道進(jìn)一步聚積。Chen等[23]進(jìn)行了相似的研究，發(fā)現(xiàn)4組研究對(duì)象糞便真菌主要?dú)w屬于三種類群：接合菌門(2.7%)、擔(dān)子菌門(18.9%)、子囊菌門(78.4%)，假絲酵母屬以及酵母屬為其中兩種最主要的真菌類型，同時(shí)作者還指出LC組和CH組中患者腸道真菌多樣性增高。由此可見(jiàn)，HBV引起肝臟損傷的程度越嚴(yán)重，腸道真菌的檢出率將越高，真菌失衡的情況也將越明顯。

2.4 腸道真菌與細(xì)菌的關(guān)系

已有大量的研究表明，肝硬化時(shí)存在腸道細(xì)菌菌群的失衡，具體表現(xiàn)為雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌等益生菌的減少，腸球菌、腸桿菌等機(jī)會(huì)致病菌的增加[14]。腸道中的真菌和細(xì)菌群落相互影響、相互依賴，一個(gè)微生物群落的改變可能會(huì)引起另一個(gè)群落的改變。Kapitan等[24]報(bào)道乳酸桿菌可以產(chǎn)生短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs)(主要成分為乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽等)，不僅能促進(jìn)腸道屏障功能的發(fā)揮，還可以抑制白色念珠菌從酵母形態(tài)向菌絲形態(tài)的轉(zhuǎn)變，降低其侵襲性。因此，肝硬化時(shí)乳酸桿菌數(shù)量的減少，可導(dǎo)致腸道屏障功能的降低以及白色念珠菌侵襲性的增強(qiáng)，進(jìn)一步引起腸道菌群易位的發(fā)生。一項(xiàng)在小鼠中的研究表明，多形擬桿菌可以通過(guò)增加缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α)介導(dǎo)的抗菌肽LL-37的表達(dá)來(lái)抑制白色念珠菌在腸道中的定植[25]。也有報(bào)道指出，將白色念珠菌引入接受抗生素處理的小鼠腸道微生物群后，發(fā)現(xiàn)腸球菌成為優(yōu)勢(shì)菌屬[26]。肝硬化時(shí)是否真菌失衡與細(xì)菌失衡各自獨(dú)立存在？還是兩者的發(fā)生存在一定的先后順序？這個(gè)問(wèn)題目前尚無(wú)一個(gè)確切的結(jié)論，需要更進(jìn)一步繼續(xù)探討。

3 微生態(tài)治療

人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，微生態(tài)治療可作為肝硬化治療的一個(gè)重要手段。針對(duì)肝硬化時(shí)存在的細(xì)菌失衡，目前大多使用抗生素治療。Righi[27]指出，長(zhǎng)期使用抗生素可能會(huì)促進(jìn)真菌在腸道中的過(guò)度生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致真菌易位和自發(fā)性真菌性腹膜炎的產(chǎn)生。Bajaj等[21]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者使用抗生素后，細(xì)菌和真菌的多樣性降低，且同時(shí)伴有白色念珠菌的過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致?lián)泳T與子囊菌門比值降低。他們得出結(jié)論，濫用抗生素加重肝硬化，導(dǎo)致感染的產(chǎn)生以及延長(zhǎng)住院時(shí)間。另外，這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，使用質(zhì)子泵抑制劑治療后可以降低肝硬化患者腸道細(xì)菌的多樣性，但對(duì)真菌種群的多樣性影響不大。這很大程度上能給我們帶來(lái)警醒，即肝硬化時(shí)應(yīng)該合理使用抗生素，維持細(xì)菌和真菌群落之間的平衡。許多研究也指出，失代償期肝硬化患者免疫功能低下，容易合并真菌感染，盡早進(jìn)行抗真菌治療能夠改善肝硬化患者的預(yù)后[28]。Bassetti等[29]在一項(xiàng)回顧性研究中評(píng)估了241名肝硬化伴念珠菌血癥患者的30d死亡率，認(rèn)為念珠菌血癥的發(fā)生與肝硬化患者死亡率顯著相關(guān)，適當(dāng)?shù)目拐婢委熌軌蛱岣吒斡不颊叩纳媛?。但抗真菌治療肝硬化是否能夠同時(shí)糾正腸道真菌的紊亂，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。

糞便移植(fecal microbiota transplantation, FMT)是指利用經(jīng)過(guò)處理的健康人糞便移植到患者腸道中，從而達(dá)到重建腸道菌群治療疾病的一種方法，是治療艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection, CDI)的重要手段，許多研究也表明FMT可作為治療潰瘍性結(jié)腸炎的新方法[30]。從理論上說(shuō)，F(xiàn)MT也可用于調(diào)節(jié)肝硬化患者腸道菌群紊亂的狀況。Bajaj等[31]在一項(xiàng)非盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中納入了20名復(fù)發(fā)性肝性腦病的患者，將其均分為FMT治療組和對(duì)照組，通過(guò)比較第150天時(shí)兩組發(fā)生嚴(yán)重不良事件的比例，發(fā)現(xiàn)FMT治療組的患者因肝臟相關(guān)并發(fā)癥住院的比例小于對(duì)照組，初步推斷FMT能夠改善因抗生素治療引起的腸肝軸破壞，同時(shí)也能防止腸道菌群失衡引起的肝臟損傷事件的發(fā)生。而不恰當(dāng)?shù)腇MT治療也會(huì)帶來(lái)許多不良的后果。Zuo等[32]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CDI患者使用FMT治療后，對(duì)FMT無(wú)反應(yīng)者腸道中白色念珠菌豐度增加，并在腸道菌群中占主導(dǎo)地位，從而認(rèn)為白色念珠菌的豐度可能與不恰當(dāng)?shù)腇MT治療相關(guān)。FMT是否可以用于糾正肝硬化患者腸道菌群紊亂？亦或是可能進(jìn)一步引起腸道真菌的失調(diào)，加重肝硬化的臨床癥狀？其對(duì)于肝硬化治療的安全性與可行性，仍需要我們進(jìn)一步研究評(píng)估。

4 結(jié)論

胃腸道中的真菌只占腸道菌群中的一小部分，卻依然發(fā)揮著十分重要的作用。越來(lái)越多的證據(jù)表明，肝硬化時(shí)除了存在腸道細(xì)菌菌群失衡外，也存在著真菌菌群的失衡。白色念珠菌作為人體胃腸道中最常定植的真菌，其在肝硬化發(fā)生發(fā)展中的變化及作用應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。微生態(tài)治療逐漸成為肝硬化治療的重要手段，我們?cè)诩m正細(xì)菌菌群失衡的同時(shí)應(yīng)維持腸道真菌菌群的平衡。我們?nèi)孕枰M(jìn)一步探究腸道真菌與肝硬化之間的關(guān)系，從一個(gè)新的角度認(rèn)識(shí)并達(dá)到更好治療肝硬化的目的。