陳浩源，金世柱，張思佳

【提要】 下消化道出血是臨床中消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，利用內(nèi)鏡技術(shù)評(píng)價(jià)并治療下消化道出血已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡技術(shù)也越發(fā)成熟，為臨床醫(yī)生治療下消化道出血患者提供了更多優(yōu)良方案。本文對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)治療下消化道出血的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,幫助內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)出血病灶的類型和位置、設(shè)備和專業(yè)知識(shí)以及裝置的成本來(lái)為患者合理選擇止血方式，以達(dá)到最好的治療效果。

下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)是臨床上最常見(jiàn)的急重癥之一，也是急診室和住院患者的常見(jiàn)病因。下消化道出血約占所有消化道出血的20%[1]，下消化道出血的病死率約為3%[2]。而在西班牙，下消化道出血的入院患者人數(shù)也增加了50%以上[3]。并且因其病因較多，臨床表現(xiàn)較重，若處置不當(dāng)，易造成不良后果，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，住院死亡率和再出血率明顯高于上消化道出血[4]。近些年，內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷地發(fā)展和應(yīng)用，其起效迅速、療效準(zhǔn)確，大大地減少了患者外科手術(shù)的創(chuàng)傷，減少患者的痛苦，也降低了此類疾病患者的病死率，提高了患者預(yù)后。現(xiàn)就內(nèi)鏡技術(shù)治療下消化道出血的研究進(jìn)展作一綜述。

1 下消化道出血的定義

下消化道出血是臨床常見(jiàn)的癥候群，是由多種疾病導(dǎo)致的，回盲瓣和肛門(mén)之間的出血。Treitz韌帶和回盲瓣之間的出血被定義為中消化道出血[1,5-6]。下消化道出血臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)便血(直腸排出栗色或紅色血)；然而，在極少數(shù)情況下，盲腸或右半結(jié)腸出血的患者會(huì)出現(xiàn)黑便(黑色或柏油狀大便)[1,5-6]。

2 下消化道出血的病因

下消化道出血是住院患者，尤其是老年患者死亡率較高的常見(jiàn)原因，占胃腸道出血的30%左右，且其發(fā)病率持續(xù)增高[7]。下消化道出血最常見(jiàn)的病因是憩室出血，憩室出血約占下消化道出血的26%～40%[7-8]，約占總下消化道出血病例的33.5%[9]。其他常見(jiàn)原因還有血管擴(kuò)張、結(jié)腸缺血、息肉切除術(shù)后出血、直腸或結(jié)腸潰瘍、痔瘡、結(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸病、動(dòng)靜脈畸形、醫(yī)源性因素、缺血性、傳染性或放射性結(jié)腸炎等，近年報(bào)道的不常見(jiàn)的病因Dieulafoy′s病變也需要注意。對(duì)于不同年齡的患者，要進(jìn)行不同的診斷和評(píng)估，對(duì)于年輕人，最常見(jiàn)的病因是Meckel憩室、IBD及出血性息肉，但隨年齡增加，息肉病和惡性腫瘤則成為最常見(jiàn)病因[6,10-14]。

3 內(nèi)鏡治療下消化道出血的方法

3.1 機(jī)械止血法

機(jī)械止血主要包括內(nèi)鏡局部壓迫止血法、止血夾止血法和結(jié)扎止血法。

3.1.1 內(nèi)鏡局部壓迫止血法 對(duì)于出血量較小、血管破損較輕微且血管較細(xì)微，可以通過(guò)用內(nèi)鏡壓迫出血位置，利用機(jī)械壓迫出血血管及周?chē)M織，在患者凝血功能較好的情況下，可通過(guò)配合患者自身凝血功能以達(dá)到止血作用[15]。

3.1.2 止血夾止血法 止血夾止血法也是臨床常見(jiàn)的內(nèi)鏡下止血方法，主要是利用止血夾夾閉時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力，作用于出血的血管，使其血流被止血夾阻斷，并且能起到一定的縫合創(chuàng)面的作用，利于創(chuàng)面的修復(fù)。主要用于內(nèi)鏡下波動(dòng)性出血或噴血、活動(dòng)性出血以及有裸露的血管殘端等較大出血量者，但不宜用于大面積彌漫性出血及周?chē)M織硬化的情況。常用的止血夾可分為非降解材料止血夾和可吸收高分子止血夾。非降解材料止血夾包括銀夾、鉭夾和鈦夾，其中鈦夾為臨床手術(shù)中常用的止血夾。但是鈦夾有一定的缺陷：①容易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)；②導(dǎo)電性可能會(huì)增加電凝風(fēng)險(xiǎn)；③影響術(shù)后影像學(xué)檢查；④增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心負(fù)擔(dān)[15]。而可吸收高分子止血夾以Lapro-Clip夾和ABSOLOK結(jié)扎釘夾為主?？晌崭叻肿又寡獖A有優(yōu)秀的生物降解性和物理機(jī)械性能，包括一些新型可吸收金屬合金止血夾及可定向降解吸收的金屬血管夾，但這些材料都有其缺陷亟待解決，并且對(duì)術(shù)者操作要求較高以及費(fèi)用較高[15-16]。

近年來(lái)臨床上出現(xiàn)可旋轉(zhuǎn)的止血夾，給予操作者更寬泛的操作范圍，更容易對(duì)齊出血的血管[17]。對(duì)于憩室出血的患者，特別是右結(jié)腸的病變，推薦使用止血夾止血[1]。對(duì)于那些病變復(fù)雜的患者，即大血管?chē)?yán)重出血或大纖維潰瘍的患者，超范圍夾子(the over-the-scope clip)可以克服標(biāo)準(zhǔn)夾子或熱凝在高危出血病灶中的局限性，提高成功率，降低再出血率，是一種有效的一線止血方式[8,18]，并且經(jīng)過(guò)學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)，完全可以適用于下消化道出血，但其成本較高，還需要進(jìn)一步的成本-效果統(tǒng)計(jì)，以確定其是否具有成本效益[19]。

3.1.3 結(jié)扎止血法 結(jié)扎止血法是在第一次進(jìn)鏡明確出血部位后，將標(biāo)記夾放置在最近的點(diǎn)，準(zhǔn)備內(nèi)鏡捆扎裝置，再內(nèi)鏡下將捆扎裝置貼近出血點(diǎn)，并用透明帽對(duì)準(zhǔn)后，負(fù)壓吸引出血點(diǎn)，將透明帽對(duì)準(zhǔn)病灶，負(fù)壓吸引將病灶吸入透明帽內(nèi)后收緊尼龍繩，送氣并緩慢退鏡，使被結(jié)扎的組織脫離，觀察結(jié)扎后是否繼續(xù)出血，可重復(fù)操作。此種方法適用于出血量較少且有充分視野的出血情況[6,20]。

選擇是結(jié)扎還是夾閉取決于可用性，以及器械使用的舒適性和出血憩室的大小。最近有研究表明束帶比夾閉更有效[9]，可避免介入放射學(xué)或外科手術(shù)。并且對(duì)于治療出血性憩室，結(jié)扎更具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)消化內(nèi)科醫(yī)生都熟悉這一技術(shù)，并且大量研究表明專家和非專家內(nèi)鏡醫(yī)生都可以進(jìn)行結(jié)扎治療出血憩室，兩者具有相似的安全性、有效性(100%)和手術(shù)時(shí)間[20]，并且結(jié)扎的復(fù)發(fā)出血率比夾閉稍低[21]。而對(duì)于非結(jié)腸憩室出血(Non-colonic diverticular bleeding,NCDB)，Shiratori Y等[7]人的研究表明，結(jié)扎止血法是非NCDB的一種有效且安全的內(nèi)鏡治療方法。

內(nèi)鏡可脫性圈套結(jié)扎術(shù)是一種新興的技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)允許通過(guò)鉗孔插入結(jié)扎圈套，而無(wú)須取出窺鏡，對(duì)治療憩室出血具有優(yōu)勢(shì)，但仍需要未來(lái)的研究來(lái)確定這種技術(shù)是否應(yīng)該被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)治療下消化道出血[22]。

3.2 噴灑止血法

噴灑止血法主要用于出血面積較大但出血量不大的患者，常用的藥物包括立止血、孟氏溶液、凝血酶、去甲腎上腺素、腎上腺素、高鐵止血?jiǎng)┑萚23]。噴灑止血藥物具有存在一過(guò)性降低內(nèi)鏡的可視性、在止血無(wú)效時(shí)可能會(huì)干擾其他治療方式的缺點(diǎn)。單一噴灑止血法往往可能難以達(dá)到止血效果，最好聯(lián)合其他止血方法進(jìn)行治療[23]。

新型止血粉TC-325是由一種由無(wú)機(jī)生物惰性粉末組成，當(dāng)與胃腸道中的濕氣接觸時(shí)，這種粉末會(huì)變得具有黏性，從而成為止血的機(jī)械屏障。經(jīng)研究表明TC-325可以改善出現(xiàn)下消化道惡性出血的患者的初始止血和早期復(fù)發(fā)出血率，TC-325可能是治療惡性下消化道出血的有效和安全的選擇[24-25]。研究更多有效的止血藥物仍具有廣泛地應(yīng)用價(jià)值[17]。

3.3 注射止血法

注射止血法主要適合局部靜脈、小動(dòng)脈等出血以及息肉切除后止血，常用藥物有1∶10 000腎上腺素生理鹽水、無(wú)水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚(yú)肝油酸鈉等。臨床常用1∶10 000腎上腺素生理鹽水對(duì)病灶周?chē)帱c(diǎn)黏膜處進(jìn)行注射，利用腎上腺素使局部血管收縮，并促進(jìn)血小板聚集以達(dá)到止血目的。但是經(jīng)賈國(guó)法等[26]人的研究證明，單一藥物治療的再出血率為26.1%，且單獨(dú)使用容易造成灶性黏膜損傷。因此一些學(xué)者認(rèn)為相對(duì)于單一藥物，聯(lián)合其他治療法進(jìn)行注射治療的效果更好，可選擇的聯(lián)合方法常見(jiàn)的是熱凝治療[27]。其中一些導(dǎo)致組織硬化的硬化劑，如氨基乙醇、酒精等，用于注射到血管周?chē)つそM織中，引起血栓以止血，但易并發(fā)穿孔，應(yīng)在使用前充分評(píng)估[27-28]。

經(jīng)Brill R等[29]人的研究表明透視引導(dǎo)下的內(nèi)鏡硬化療法是一種安全有效的方法，對(duì)于因直腸乙狀結(jié)腸靜脈畸形所致的下消化道出血可優(yōu)先考慮使用透視引導(dǎo)下的內(nèi)鏡硬化療法。

3.4 熱凝治療

熱凝治療指通過(guò)壓迫出血點(diǎn)和凝固血管以達(dá)到止血作用的內(nèi)鏡下止血治療，可分為接觸性熱凝固法和非接觸性熱凝固法，接觸性包括單極電凝、雙極電凝、多級(jí)電凝、熱探頭等，非接觸性包括激光微波、氬等離子體凝固術(shù)等[17,30]。

該方法常用于小血管出血，如非動(dòng)脈非靜脈曲張破裂型出血，血管畸形病變出血等出血量不大的彌漫性淺表性出血。并且此種方法視野清晰，可用于大面積止血。但難控制熱凝深度和組織失活程度，易導(dǎo)致穿孔，且電極直接接觸組織易導(dǎo)致粘連，影響療效，并可能引起再出血。注意結(jié)腸憩室缺少肌層，因此，雙極電凝治療通常不使用，因?yàn)橛写┛椎奈ｋU(xiǎn)[6]。

3.4.1 內(nèi)鏡下微波凝固法 內(nèi)鏡下微波凝固法是經(jīng)微波能量聚集在出血處，導(dǎo)致組織蛋白凝固壞死、血管痙攣、管腔變窄、促進(jìn)血栓形成以止血[23]。此法弊處較多，因此經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，消化內(nèi)鏡下止血方法不斷興起，此法在臨床應(yīng)用較少，但今年，此法被耳鼻喉科用于治療頑固性鼻出血[23]。

3.4.2 鏡下氬離子凝固術(shù) 內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)是一種非接觸性熱凝治療，具有自限性、自動(dòng)導(dǎo)向性等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)利用氬氣離子化后可以傳輸高頻能量，凝固組織表層來(lái)止血，氬氣噴頭可不直接觸碰出血部位，與創(chuàng)口間的最佳距離為2～8 mm，因此，此法特別適合于表面治療，且不易粘連并防止分離粘連導(dǎo)致的出血[23]。但據(jù)報(bào)道，穿孔率為1%。治療后再出血率高達(dá)34%，許多患者需要持續(xù)補(bǔ)充鐵質(zhì)以進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。大多數(shù)患者需要不止一個(gè)療程的內(nèi)鏡治療[31]。并且使用時(shí)需要注意將氣體流量設(shè)置為盡可能低的速率，以減少氣體栓塞和氬相關(guān)性氣腹的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.4.3 內(nèi)鏡下激光止血法 內(nèi)鏡下激光止血法屬于非接觸性熱凝治療，多采用鈥-釹二合一激光治療，利用激光吸收入組織后轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，引起組織蛋白變性、水分氣化的原理，并選擇鈥激光安全方便和釹激光有止血作用，從而達(dá)到止血目的。并且激光止血法一般無(wú)副作用，若功率過(guò)大，可能導(dǎo)致全肌層損傷，甚至穿孔，但治療時(shí)注入二氧化碳可減少并發(fā)癥，因此臨床未全面推廣應(yīng)用[32]。

3.5 內(nèi)鏡下聯(lián)合止血

內(nèi)鏡下聯(lián)合止血常應(yīng)用于出血量較大的患者，常選擇先用止血夾止血，再聯(lián)合注射法注射腎上腺素生理鹽水等，也可以應(yīng)用熱凝、注射、止血夾止血聯(lián)合治療，還可以鈦夾聯(lián)合APC、注射藥物聯(lián)合APC等。聯(lián)合止血的方案有很多，最主要是要根據(jù)不同患者的具體情況選擇最適宜的止血方法，若一種止血方法便可達(dá)到止血目的，便不必強(qiáng)求聯(lián)合止血治療[15]。

Sriram等[31]人發(fā)明一項(xiàng)針對(duì)黏膜下的結(jié)腸血管瘤的治療技術(shù)：Elevation, hot snare resection and coagulation,即在靶病灶下方進(jìn)行黏膜下注射后，通過(guò)電灼切除黏膜病灶，再應(yīng)用凝固電流破壞暴露的血管，最后切除的缺損處用夾子封閉。但該技術(shù)需要更大規(guī)模的前瞻性比較研究來(lái)評(píng)估其具體作用。

綜上所述，導(dǎo)致下消化道出血的病因很多，不同的患者臨床表現(xiàn)不同，鏡下表現(xiàn)也不同，對(duì)于下消化道出血的內(nèi)鏡下治療應(yīng)當(dāng)按照患者的不同表現(xiàn)、不同需求來(lái)選擇相應(yīng)最適合的治療方法，不拘泥于一種治療手段，多種手段相互配合可能會(huì)有更好的療效。并且，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療擁有傳統(tǒng)手術(shù)難以企及的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡下治療診斷操作診斷率高、再出血率和病死率較低，大大降低了對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)的需求，并且內(nèi)鏡下治療技術(shù)的提高和新型材料的出現(xiàn)，不斷彌補(bǔ)了內(nèi)鏡技術(shù)的缺陷，給予患者更好的治療效果。一名優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)師要有能力根據(jù)出血病灶的類型和位置、設(shè)備的可用性以及裝置的成本來(lái)為患者合理選擇止血方式。