馮建宏 周 權(quán) 湯清平

湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

周圍性面癱中醫(yī)稱“口僻”，西醫(yī)稱“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”，其表現(xiàn)為患側(cè)口角下垂、鼻唇溝變淺、額紋消失、鼓腮漏氣，部分患者可有患側(cè)乳突疼痛及聽覺過(guò)敏癥狀［1］。長(zhǎng)時(shí)間閉目不能導(dǎo)致患側(cè)淚腺分泌減少，瞬目次數(shù)減少，使得周圍性面癱患者常合并干眼。周圍性面癱可導(dǎo)致眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、角膜瘢痕產(chǎn)生及視力下降。鏡像視覺反饋（mirror visual feedback，MVF）最早是20 世紀(jì)90 年代由外國(guó)學(xué)者提出，其融合了視覺、想象、模仿和動(dòng)作等元素，利用視覺中的肢體鏡像反饋激活人腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，重建患肢的運(yùn)動(dòng)功能。它基于視覺記憶功能，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［2］。這種療法可以激活受影響區(qū)域的神經(jīng)元，緩解間歇層抑制，從而促進(jìn)受影響側(cè)的運(yùn)動(dòng)通路。研究表明，MVF 誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能改善可能歸因于主運(yùn)動(dòng)皮層的重塑，這增加了皮層的興奮度和整體電力活動(dòng)，已用于不同形式的神經(jīng)病變疼痛的康復(fù)以及缺血性腦卒中肢體康復(fù)治療［3］。

干眼癥是由淚液分泌不足或淚液蒸發(fā)過(guò)度引起的，與眼表干燥、不適、視力受損和疼痛等癥狀有關(guān)，還可導(dǎo)致淚膜滲透壓增加和眼表炎癥。目前常用的評(píng)估方法有自我報(bào)告問(wèn)卷，眼表疾病指數(shù)，還有臨床試驗(yàn)，包括淚液基礎(chǔ)分泌試紙?jiān)囼?yàn)（Schirmer-1 test，SIt）、淚液破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）、角膜和結(jié)膜染色等。治療干眼癥時(shí)，可使用淚液替代產(chǎn)品或淚點(diǎn)恢復(fù)眼表和淚膜的原有穩(wěn)態(tài)，也有一些藥物被用來(lái)刺激淚液的產(chǎn)生，或使用多種潤(rùn)滑劑替換淚液可改善眼表不適。由于這些產(chǎn)品缺乏天然淚液中的生物活性成分，并不能很好維持治療作用，也不能從根本上改變淚液的分泌不足或改變淚液的動(dòng)力學(xué)異常。

鏡像視覺反饋主要用于肢體康復(fù)及缺血性腦卒中的治療，且已具有明顯的療效。目前很少有報(bào)道關(guān)于鏡像視覺反饋訓(xùn)練用于周圍性面癱的恢復(fù)情況，以及對(duì)干眼癥的改善作用。因此，本次研究通過(guò)對(duì)干眼癥狀、面神經(jīng)功能恢復(fù)情況的觀察，了解鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)周圍性面癱合并干眼癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，回顧性分析湖南省腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的50 例周圍性面癱合并干眼癥患者的臨床資料，觀察組25例，對(duì)照組25例。觀察組男13例，女12 例；年齡18～58（33.19±3.03）歲；病程1～7（4.13±0.14）a。對(duì)照組男15 例，女10 例；年齡18～57（34.01±3.17）歲；病程1～7（4.32±0.16）a。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《神經(jīng)病學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以面部表情肌無(wú)力，病側(cè)額紋消失，眼輪匝肌麻痹，眼裂閉合不完全，口角下垂，示齒時(shí)口角歪向健側(cè)，咀嚼時(shí)食物常滯于齒頰之間。（2）符合《國(guó)際淚膜與眼表協(xié)會(huì)干眼專家共識(shí)2017 版》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部癥狀：干燥、疲勞、異物感，視力下降。②視覺模擬量表（VAS）評(píng)分≥40，淚膜破裂時(shí)間（BUT）≤10 s 和Schirmer-1 試驗(yàn)≤10 mm/5 min；（3）急性發(fā)作期，病程＜14 d；（4）告知所有受試者本研究?jī)?nèi)容，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中樞性面癱；（2）腦卒中患者及腦卒中后遺癥期患者；（3）外傷所致的面部損傷；（4）顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的面神經(jīng)受累；（5）6個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史，維生素A 缺乏及眼部感染；（6）無(wú)法堅(jiān)持配合治療者。

1.2 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，藥物醋酸潑尼松片（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020675），5 mg/d，1 次/d，療程5 d 后停用；甲鈷胺片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143013），0.5 mg/d，3 次/d，連續(xù)治療14 d。維生素B1（惠式制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44040630），10 mg/d，3 次/d，連續(xù)治療14 d。常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練給予鼓腮、抬眉、上推雙側(cè)臉頰、閉眼訓(xùn)練等，動(dòng)作重復(fù)15次，每次總康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)約20 min，3次/d，連續(xù)訓(xùn)練2周。

觀察組在對(duì)照組相同治療方法上加以鏡像視覺反饋訓(xùn)練。安排獨(dú)立空間，放置50 cm×50 cm鏡子，與患者及家屬充分溝通后，協(xié)助患者完成相關(guān)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者完成兩側(cè)面部提升、揉搓、閉眼、瞬目等訓(xùn)練，患者通過(guò)鏡子集中觀察自身運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)，將所見的健側(cè)所呈現(xiàn)的動(dòng)作提供視覺反饋，讓患者認(rèn)為自己患側(cè)也在控制面部運(yùn)動(dòng)，2次/d，20 min/次，共2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眼表疾病指數(shù)：眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）［5］，一份經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷，用于評(píng)估干眼癥的特征和嚴(yán)重程度。

使用OSDI 問(wèn)卷調(diào)查，共12 道題目，總分=總分×25/回答題目數(shù)目。在治療前及3 d、7 d、14 d 對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 淚膜破裂時(shí)間：BUT測(cè)試通過(guò)測(cè)量眨眼和在下穹窿注入熒光素鈉后第1 次出現(xiàn)干斑之間的時(shí)間間隔來(lái)評(píng)估淚膜的穩(wěn)定性。BUT低于10 s 表明眼睛干澀，至少有中度嚴(yán)重程度。BUT 評(píng)分［6］：檢查3 次取平均值。0～2 s計(jì)4 分，3～5 s 計(jì)3 分，6～8 s 計(jì)2 分，9～10 s計(jì)1分，＞10 s計(jì)0分。

1.3.3 淚液基礎(chǔ)分泌試紙?jiān)囼?yàn)［7］：淚液基礎(chǔ)分泌試紙?jiān)囼?yàn)將Schirmer試紙條（重慶龐通醫(yī)療器械有限公司）置于下眼瞼外側(cè)1/3 處5 min，然后測(cè)量濕部的長(zhǎng)度。低于10 mm/5 min 的分?jǐn)?shù)表明眼睛干澀至少中度。SIt 評(píng)分［6］：0～2 mm 計(jì)4 分，3～5 mm 計(jì)3 分，6～8 mm 計(jì)2分，9～11 mm計(jì)1分，≥12 mm計(jì)0分。

1.3.4 House-Brackmann（H-B）面神經(jīng)功能分級(jí)［8］：①痊愈：Ⅰ級(jí)為正常功能，②顯效：Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙，可見面部輕度不對(duì)稱；③有效：Ⅲ級(jí)中度功能障礙，可有面積攣縮；④無(wú)效：Ⅳ級(jí)可有明顯面肌癱瘓，Ⅴ級(jí)僅有少量面部運(yùn)動(dòng)，Ⅵ級(jí)無(wú)面肌支配運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者OSDI評(píng)分比較治療前、治療第3天時(shí)對(duì)照組與觀察組OSDI評(píng)分未見明顯差異（P＞0.05）；治療第7天，與對(duì)照組相比，觀察組OSDI評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第14天，2組OSDI評(píng)下降，且觀察組較對(duì)照組下降更顯著（P＜0.05）。見表1、圖1。

圖1 2組OSDI評(píng)分比較Figure 1 Comparison of OSDI scores in the two groups

表1 2組患者OSDI評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 1 Comparison of OSDI scores between two groups （scores，±s）

表1 2組患者OSDI評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 1 Comparison of OSDI scores between two groups （scores，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 25 25治療前39.25±5.22 40.35±3.93 0.29 0.77治療后3 d 35.33±6.24 37.21±5.77 1.76 0.12治療后7 d 31.35±3.44 28.97±4.13 2.12 0.04治療后14 d 29.47±5.06 25.83±4.93 3.76 0.02

2.2 2 組患者BUT 評(píng)分比較治療前、治療第3 天時(shí)對(duì)照組與觀察組BUT 評(píng)分未見明顯差異（P＞0.05）；治療第7 天，2 組BUT 評(píng)分均增加，與對(duì)照組相比，觀察組BUT評(píng)分均增加更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第14天，2組BUT評(píng)分均增加，且觀察組較對(duì)照組增加更明顯（P＜0.05）。見表2、圖2。

圖2 2組患者BUT評(píng)分比較Figure 2 Comparison of BUT scores between the two groups

表2 2組患者BUT評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 2 Comparison of BUT scores between two groups （scores，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 25 25治療前4.67±1.02 4.64±1.31 1.01 0.51治療后3 d 5.03±0.79 6.21±0.92 1.33 0.37治療后7 d 10.22±1.24 13.10±1.13 4.77 0.04治療后14 d 13.47±2.36 16.83±1.77 7.11 0.01

2.3 2 組患者SIt 比較治療前、治療第3 天時(shí)對(duì)照組與觀察組SIt 測(cè)定未見明顯差異（P＞0.05）；治療第7天，2組SIt較治療前、治療后3 d增加，且觀察組SIt與治療后3 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組SIt 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第14 天2 組SIt 均增加，且觀察組較對(duì)照組增加更明顯（P＜0.05）。見表3、圖3。

圖3 2組患者SIt對(duì)比Figure 3 Comparison of SIt between two groups

表3 2組患者SIt對(duì)比 （mm/5 min，±s）Table 3 Comparison of SIt between two groups （mm/5 min，±s）

表3 2組患者SIt對(duì)比 （mm/5 min，±s）Table 3 Comparison of SIt between two groups （mm/5 min，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 25 25治療前4.54±1.34 4.72±1.29 0.484 0.630治療后3 d 7.12±1.04 7.56±1.33 1.303 0.199治療后7 d 7.34±1.26 8.34±1.58 2.474 0.016治療后14 d 8.64±1.52 10.46±1.29 4.565＜0.001

2.4 H-B面神經(jīng)功能治療前2組患者H-B神經(jīng)功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組H-B面神經(jīng)功能分級(jí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總有效96%，對(duì)照組為92%，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者H-B面神經(jīng)功能分級(jí)對(duì)比 ［n（%）］Table 4 Comparison of H-B nerve function between two groups ［n（%）］

3 討論

周圍性面癱是臨床常見疾病，因面神經(jīng)的非特異性炎癥導(dǎo)致的周圍性面肌癱瘓［9］。面神經(jīng)炎的治療常采用激素療法、理療、針灸等治療［10］。傳統(tǒng)的綜合康復(fù)治療對(duì)面癱是有一定療效，其主要通過(guò)對(duì)面肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，加強(qiáng)神經(jīng)電生理途徑的反饋，促進(jìn)點(diǎn)-化學(xué)傳導(dǎo)，激活損傷的運(yùn)動(dòng)及感覺通路，有效緩解患側(cè)口角下垂、鼻唇溝變淺、額紋消失、鼓腮漏氣等癥狀。周圍性面癱導(dǎo)致閉目不能，患側(cè)淚腺分泌減少，瞬目次數(shù)減少，目前治療效果欠佳。鏡像視覺反饋療法由RAMACHAN-DRAN等［11-13］于1995 年提出，可用于治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，該療法通過(guò)視覺刺激患者的大腦想象功能，促進(jìn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，具有較好的療效。

目前未見鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)合并周圍性面癱干眼綜合征患者影響的相關(guān)研究，對(duì)鏡像視覺反饋訓(xùn)練的研究主要集中在腦卒中肢體功能康復(fù)、神經(jīng)功能的恢復(fù)［14-21］。周圍性面癱由于面神經(jīng)受損，貝爾麻痹常導(dǎo)致眼球暴露于空氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致眼瞼閉合不全，角膜潰瘍，角膜瘢痕產(chǎn)生及視力下降。鏡像視覺反饋訓(xùn)練融合了視覺、想象、模仿和動(dòng)作等元素，利用視覺中的肢體鏡像反饋激活人腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，可加快受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，有效的感官刺激可以激活鏡像神經(jīng)元，這也可能觸發(fā)皮質(zhì)改造，從而恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

本研究中2 組患者H-B 面神經(jīng)功能比較未見明顯差異，表明鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)面神經(jīng)功能的改善不明顯。治療前、治療第3天時(shí)對(duì)照組與觀察組OSDI、BUT、SIt測(cè)定未見明顯差異；治療第7天，觀察組OSDI評(píng)分下降，BUT評(píng)分、SIt提高；治療第14天，2組OSDI評(píng)下降，觀察組BUT評(píng)分、SIt較對(duì)照組提高，表明眼表疾病指數(shù)、淚膜破裂時(shí)間、淚液基礎(chǔ)分泌試紙?jiān)囼?yàn)在2 組患者治療第7 天開始具有顯著差異，將3 種不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，結(jié)局指標(biāo)能夠客觀、充分地反映了鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)干眼癥狀的改善。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，眼表疾病指數(shù)、淚膜破裂時(shí)間、淚液基礎(chǔ)分泌試紙?jiān)囼?yàn)對(duì)干眼癥狀的改善也在提升，表明輔以鏡像視覺反饋訓(xùn)練可能激活三叉神經(jīng)眼支神經(jīng)，進(jìn)一步緩解間歇層抑制，從而促進(jìn)受影響的淚腺分泌改善，促進(jìn)眼淚分泌增多，興奮度和整體電力活動(dòng)增加。但2 組面神經(jīng)功能改善并不明顯，可能與誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能改善不明顯相關(guān)，歸因于主運(yùn)動(dòng)皮層的重塑刺激不足，或與其治療時(shí)程不足相關(guān)。

鏡像視覺反饋訓(xùn)練治療干眼癥的機(jī)制尚未完全闡明。HUNTER 等［22］認(rèn)為其基礎(chǔ)機(jī)制與視覺、觸覺和自感知之間的不匹配整合有關(guān)。JONES等［23］認(rèn)為，鏡面神經(jīng)元系統(tǒng)可能在鏡像治療機(jī)制中發(fā)揮作用，鏡像療法是一種運(yùn)動(dòng)圖像，創(chuàng)造了想象肢體運(yùn)動(dòng)的視覺反饋。以上均與卒中后肢體治療相關(guān)，與干眼癥相關(guān)的研究認(rèn)為針刺對(duì)干眼癥有療效，可能是通過(guò)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)活動(dòng)來(lái)減輕炎癥，導(dǎo)致淚腺免疫蛋白合成和分泌增加。因此，與自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的炎癥標(biāo)志物或臨床參數(shù)應(yīng)在進(jìn)一步的研究中進(jìn)行評(píng)估［24-25］。DALLA等［26］的研究表明，周圍性面癱患者在接受電刺激與鏡像療法的治療相同，并未見患側(cè)面癱明顯改善。這與我們本次研究結(jié)果一致，鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)損傷的面神經(jīng)功能改善不明顯，可能與誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能改善不明顯相關(guān)，可能歸因于主運(yùn)動(dòng)皮層的重塑刺激不足，或與其治療時(shí)程不足相關(guān)［27-35］。

常規(guī)治療結(jié)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)周圍性面癱合并干眼癥患者是有效的，干眼癥狀明顯改善，且優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)治療并藥物治療，值得進(jìn)一步探究其具體機(jī)制。