范貴娜 萬東升 孫麗萍

平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

急性腦梗死是臨床常見缺血性腦血管疾病，患者常伴動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等，以頭痛頭昏、惡心嘔吐、昏迷、吞咽困難、肢體偏癱、肢體無力、大小便失禁等為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于50～60歲以上的人群，且具有較高發(fā)病率和致死率［1-2］。急性腦梗死是由于大腦供血突然中斷而引發(fā)腦組織缺血、缺氧直至壞死，可能還會出現(xiàn)意識下降、呼吸循環(huán)障礙等癥狀，造成完全性癱瘓，嚴(yán)重危害人類的健康［3］。目前臨床可根據(jù)腦梗死病灶區(qū)域大致分為中央壞死區(qū)域和周邊其區(qū)域，只要及時恢復(fù)“缺血半暗帶”區(qū)域腦血流灌注，其區(qū)域組織就可轉(zhuǎn)歸于正常腦組織，從而減輕神經(jīng)受損程度［4］。缺血半暗帶是急性缺血性卒中的救治關(guān)鍵，盡可能爭取在發(fā)病時間窗內(nèi)給予溶栓、抗血小板聚集、降脂、改善循環(huán)等急救治療，目前臨床常采取靜脈溶栓、動脈溶栓、支架置入等方法恢復(fù)患者缺血腦組織的血流灌注，若梗死面積小且搶救及時，大多數(shù)患者均可治愈，且不留有后遺癥［5］。靜脈溶栓主要有重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA）、替奈普酶等，上述藥物均可達(dá)到恢復(fù)血流的目的［6］，但與其相比動脈溶栓、支架置入等方法血管再通率較高，溶栓效果顯著，但其操作復(fù)雜，治療費(fèi)用較高，且基礎(chǔ)設(shè)備要求較高，實(shí)用性受到限制，因此臨床常選取靜脈溶栓幫助患者恢復(fù)腦血流灌注，而對于不能進(jìn)行溶栓的患者，還應(yīng)采用丁苯酞、人尿激肽原酶、擴(kuò)容等方法改善腦循環(huán)，促進(jìn)病情恢復(fù)［7-8］。靜脈溶栓通過靜脈輸液將溶栓藥物送入體內(nèi)，藥物可作用于血栓上，溶解血栓，從而達(dá)到治療目的，對于醫(yī)師來說，是一種簡單易行、快速安全的方法，但治療后也會導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，其中以腦出血轉(zhuǎn)化（hemorrhage transformation，HT）最為嚴(yán)重，會加重患者腦組織損傷，不利于預(yù)后［9］。目前臨床針對靜脈溶栓治療腦出血的研究較多，但對于大面積腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況及危險因素分析的文獻(xiàn)甚少。因此，本研究對靜脈溶栓后發(fā)生HT 的可能相關(guān)因素進(jìn)行初步分析，以期為HT 的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-06—2021-06于平頂山市第二人民醫(yī)院進(jìn)行靜脈溶栓治療的大面積腦梗死患者158例，所有患者接受重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療，發(fā)生HT的患者設(shè)為HT組，剩余患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，且經(jīng)CT顯示梗死面積超過大腦中動脈供血區(qū)的1/3；（2）發(fā)病時間至溶栓時間＜6 h；（3）無顱內(nèi)出血；（4）均接受rt-PA溶栓治療；（5）患者或其家屬知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期存在腦外傷；（2）近期存在腦梗死史；（3）合并顱內(nèi)腫瘤；（4）接受抗凝、抗血小板等治療。

1.2 方法（1）rt-PA 治療：所有患者采取rt-PA靜脈溶栓，劑量0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，前10%劑量采用靜脈推注，剩余劑量在60 min內(nèi)靜滴完成。溶栓期間若出現(xiàn)異常情況，立刻停止用藥。溶栓24 h后檢查患者是否發(fā)生HT，并進(jìn)行后續(xù)對癥治療。（2）資料收集：在治療前后對所有患者進(jìn)行性別、年齡、發(fā)病至溶栓時間、慢性病史、溶栓前血糖水平、溶栓前和溶栓后1 h血壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表［11］（NIHSS）評分及是否溶栓1 h后存在房顫等情況進(jìn)行收集，NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)：包含15條項(xiàng)目，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3 HT 標(biāo)準(zhǔn)所有患者在溶栓24 h 后進(jìn)行CT 復(fù)查，檢查患者是否發(fā)生HT，HT 分為出血梗死（HI）、腦實(shí)質(zhì)血腫（PH）兩類4 型，分別為HI-1、HI-2、PH-1、PH-2［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用兩個獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；影響大面積腦梗死患者溶栓后HT的危險因素采取Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓24 h后HT發(fā)生情況溶栓24 h后，158 例患者中43 例（27.22%）發(fā)生HT，其中HI-1 患者13 例，HI-2 患者18 例，PH-1 患者3例，PH-2患者9例。

2.2 2組患者臨床資料比較2組發(fā)病至溶栓時間、是否合并糖尿病、溶栓前血糖水平、溶栓前NIHSS評分、是否存在房顫、溶栓后1 h收縮壓等情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 影響溶栓后HT發(fā)生的多因素分析經(jīng)多因素Logistic回歸分析，發(fā)病至溶栓時間＞3 h、溶栓前NIHSS評分＞15分、溶栓后1 h收縮壓＞90 mmHg是導(dǎo)致大面積腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響溶栓后HT發(fā)生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of HT after thrombolysis

3 討論

大面積腦梗死是大腦中動脈供血區(qū)域大于2/3 及早期占位效應(yīng)的梗死，伴或不伴大腦前/后動脈供血區(qū)域梗死，患者常伴凝視障礙、視野缺損、完全性或表達(dá)性失語、神經(jīng)功能缺失等癥狀，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明大腦中動脈梗死患病率占缺血性腦卒中的2%～8%，且發(fā)生神經(jīng)功能惡化和死亡的風(fēng)險也很高，由于其具有較高的致殘率及病死率，目前已成為世界范圍內(nèi)較為關(guān)注的疾病之一［13-14］。大面積腦梗死與一般急性腦梗死相比，其超早期腦梗死CT征象可見動脈高密度征及腦島帶征，且皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清，而且其對腦組織的損傷更嚴(yán)重，患者預(yù)后較差［15］，因此，臨床對于大面積腦梗死患者的診療及預(yù)后評估更加重視。據(jù)以往研究表明大面積腦梗死的患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險遠(yuǎn)高于一般患者［16］。靜脈溶栓治療作為急性缺血性腦卒中最有效的治療手段之一，能通過重組組織型纖榕酶原激活劑、替奈普酶等藥物改善其癥狀，溶解血栓，能為患者爭取更多的治療機(jī)會［17］，因此，積極地開展靜脈溶栓治療對于大面積腦梗死患者而言是十分重要且必要的，而且靜脈溶栓在改善患者預(yù)后方面也起到重要作用［18］。但靜脈溶栓治療難免會有一定的并發(fā)癥發(fā)生，其中HT作為患者靜脈溶栓后最嚴(yán)重且難以預(yù)測的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者病情加重，增加醫(yī)患糾紛的風(fēng)險，也是一直以來是困擾臨床醫(yī)生的主要問題［19-20］。因此，找出引發(fā)腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)危險因素，并采取相應(yīng)的處理措施，不僅能有效避免患者出現(xiàn)HT 的風(fēng)險，改善患者預(yù)后，還可減少醫(yī)護(hù)糾紛［21］。溶栓后發(fā)生HT 的具體病理機(jī)制可歸為以下幾點(diǎn)：（1）大面積腦梗死患者本身就存在腦實(shí)質(zhì)區(qū)域供血中斷的現(xiàn)象，其神經(jīng)組織高度缺氧，易導(dǎo)致代謝產(chǎn)物聚集，在進(jìn)行靜脈溶栓治療后極易加重血管壁損傷，引起側(cè)支循環(huán)血液反流滲透到梗死區(qū)，造成HT；（2）大面積腦梗死患者心源性栓結(jié)構(gòu)與正常人相比較疏松，易脫落破碎，尤其是在進(jìn)行靜脈溶栓期間，易導(dǎo)致血管再通再灌注，而本身已經(jīng)受損傷的血管會因?yàn)槎问艿窖鳑_擊，導(dǎo)致破裂出血，引起HT［22-24］。此外，根據(jù)有無HT發(fā)生進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，溶栓前NIHSS評分、溶栓24 h后收縮壓及病人發(fā)病至溶栓治療時間是導(dǎo)致急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素［25］。

本研究將158例大面積腦梗死患者作為觀察對象，進(jìn)一步分析靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況及導(dǎo)致其發(fā)生的危險因素，結(jié)果顯示，158例大面積腦梗死患者溶栓后43例發(fā)生HT，發(fā)生率為27.22%，收集并對比2組患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病至溶栓時間、是否合并糖尿病、溶栓前血糖水平、溶栓前NIHSS評分、是否存在房顫、溶栓后1 h收縮壓等比較均存在顯著差異，后將上述因素經(jīng)Logistic 回歸分析得出，發(fā)病至溶栓時間＞3 h、溶栓前NIHSS評分＞15 分、溶栓后1 h收縮壓＞90 mmHg是導(dǎo)致大面積腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素。既往急性腦梗死治療指南指出，年齡＞80歲的急性腦梗死患者禁止使用，但近年來也有研究表明靜脈溶栓不會影響高齡急性腦梗死患者預(yù)后結(jié)局［26-27］。本研究顯示，年齡并不是導(dǎo)致大面積腦梗死患者靜脈溶栓后出現(xiàn)HT的危險因素，因此臨床在面對符合靜脈溶栓適應(yīng)證的高齡急性腦梗死患者時，應(yīng)及早進(jìn)行溶栓處理，以減輕患者腦組織損傷?；颊叱霈F(xiàn)急性腦梗死時間越長，腦部中央壞死區(qū)域會逐漸向周邊“缺血半暗帶”擴(kuò)大，造成不可逆損傷，血腦屏障破壞程度更嚴(yán)重，當(dāng)溶栓血液灌注后，血液透過血腦屏障的可能性增加，更容易引起HT［28-29］。研究證實(shí)3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的急性腦梗死患者發(fā)生HT的風(fēng)險要遠(yuǎn)低于3 h后進(jìn)行溶栓的患者。因此，盡可能縮短患者發(fā)病至溶栓時間，對于患者擁有一個良好的預(yù)后結(jié)局至關(guān)重要［30-31］。也有研究表明，急性腦梗死患者溶栓后HT風(fēng)險與溶栓前NIHSS評分密切相關(guān)，本研究也顯示大面積腦梗死患者溶栓前NIHSS 評分較高是導(dǎo)致患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素［32］。這主要是由于患者溶栓前NIHSS評分反映的是患者溶栓前神功功能受損情況，NIHSS分?jǐn)?shù)越高，說明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，間接提示患者腦梗死面積越大，病情更嚴(yán)重，患者血腦屏障功能受損，出現(xiàn)HT的風(fēng)險增加［33］。血壓異常升高是導(dǎo)致患者急性腦梗死的重要原因，大多數(shù)急性腦梗死患者年齡較大，可能出現(xiàn)腦動脈粥樣硬化、腦血管堵塞風(fēng)險較高。靜脈溶栓后血壓較高可能會導(dǎo)致患者腦水腫程度加劇，影響預(yù)后，且血壓高會導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損加重，使受損腦血管通透性增加，再次灌注后，血液會從受損血管內(nèi)皮中滲出，導(dǎo)致HT發(fā)生［34-35］。因此，對急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療時，常會應(yīng)用舒筋活血藥物，以此擴(kuò)張血管，降低患者血壓，這對預(yù)防靜脈溶栓后HT具有重要作用［36-37］。

發(fā)病至溶栓時間、溶栓前NIHSS評分、溶栓后1 h收縮是導(dǎo)致大面積腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素，臨床可根據(jù)上述相關(guān)因素在靜脈溶栓治療時進(jìn)行有效預(yù)測及預(yù)防，爭取減少或抑制HT的發(fā)生，為患者預(yù)后康復(fù)提供有利條件。本研究由于樣本量有限，對影響大面積腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的影響因素歸納總結(jié)不夠全面，還有待日后深入研究。