朱莊臣，蔣 海，于興明，周 磊，王俊勤，張喜善，焦 偉*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安271000；2.臨沂市中心醫(yī)院，山東臨沂276400）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）最常用的方法。該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，療效顯著，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。骨水泥的分散性是影響PKP療效的重要因素。研究顯示，椎體硬度的恢復(fù)與骨水泥在椎體內(nèi)的分布呈正相關(guān)，骨水泥分布越廣泛，其硬度及強度恢復(fù)越好［1］。如何使骨水泥在椎體內(nèi)更好的分布，形成良好的彌散度是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。本研究收集PKP患者的臨床資料，探討骨水泥注射量、手術(shù)時機、椎體壓縮程度和骨水泥粘度等因素對骨水泥分散性的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年3月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院因OVCF行PKP手術(shù)的103例患者，共112例椎體。其中，男48例，女55例。年齡65～90歲，平均（70.02±12.45）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C形臂定位責(zé)任椎體及穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后，透視下置入椎體成形器械，從椎體雙側(cè)椎弓根到達(dá)椎體，置入球囊撐開器，C形臂X線機透視下緩慢撐開壓縮椎體，恢復(fù)椎體高度，調(diào)配骨水泥至“牙膏期或拉絲期”時，在規(guī)定的壓力下緩慢注入骨水泥，注意觀察有無骨水泥滲漏。手術(shù)過程嚴(yán)格無菌操作。注意記錄骨水泥注入量。術(shù)后24 h復(fù)查CT，癥狀緩解無異常可帶支具適度下地活動。術(shù)后規(guī)范口服抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 評價指標(biāo)

按骨折至手術(shù)的時間，將患者分為新鮮組（≤3周）50例，亞急性組（3～6周）48例，陳舊組（>6周）5例。按骨水泥注入量，分為高劑量組（>3 ml）38例，低劑量組（<3 ml）65例。按椎體壓縮程度分為Ⅰ度（≤25%）45例，Ⅱ度（26%～40%）52例，Ⅲ度（>40%）6例。按骨水泥粘度分為高粘度骨水泥組53例，低粘度骨水泥組50例。

根據(jù)Genant半定量法的椎體骨變形分度方法對術(shù)前患者椎體壓縮程度進(jìn)行測量，術(shù)前椎體壓縮率=術(shù)前椎體高度/估算的原椎體高度［2］。計算每個椎體壓縮率時，取術(shù)前椎體的前緣和中部壓縮率的平均值。而術(shù)后椎體的最高度則作為估算原椎體的高度。

術(shù)后患者均復(fù)查CT，根據(jù)CT三維重建測量手術(shù)椎體中骨水泥彌散體積。根據(jù)術(shù)中記錄的骨水泥的注入量計算出骨水泥彌散系數(shù)，彌散系數(shù)=骨水泥的彌散體積/骨水泥注入量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例患者不同條件分類PKP骨水泥分布系數(shù)結(jié)果見表1。不同條件分組比較結(jié)果表明：

表1 103例患者不同條件分類PKP骨水泥分布系數(shù)（±s） 與比較

表1 103例患者不同條件分類PKP骨水泥分布系數(shù)（±s） 與比較

指標(biāo)分級分類（例數(shù)）骨水泥彌散系數(shù)（c m 3/m l）P值手術(shù)時機0.0 0 2新鮮期（n=5 0）亞急性期（n=4 8）陳舊期（n=5）2.5 5±0.2 4 2.3 5±0.1 7 2.0 9±0.1 3骨水泥注入量低劑量（n=6 5）高劑量（n=3 8）2.5 4±0.2 5 2.3 4±0.2 4 0.0 1 4骨折壓縮程度0.0 0 5 I度（n=4 5）I I度（n=5 2）I I I度（n=6）2.5 7±0.2 2 2.4 8±0.2 0 2.1 8±0.2 1骨水泥狀態(tài)0.8 9 2高粘（n=5 3）低粘（n=5 0）2.4 3±0.3 7 2.4 2±0.2 3

手術(shù)時機：骨水泥分布系數(shù)依次為，新鮮組>亞急性組>陳舊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

骨水泥注入量：骨水泥分布系數(shù)為，低注入量組>高注入量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

骨折程度：骨水泥分布系數(shù)為，I度組>II度組>III度組。其中，Ⅰ度與Ⅱ度組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），I度組和II度組與Ⅲ度組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

骨水泥狀態(tài)：高粘與低粘骨水泥間骨水泥分布系數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但高粘度組大部分呈實心團(tuán)塊狀彌散，而低粘度骨水泥多呈蜂窩狀。滲漏率：高粘度骨水泥為2/53（3.77%），而低粘度骨水泥為3/50（6.00%）。

3 討論

PKP骨水泥的分散是多種因素共同作用的結(jié)果。首先，選擇最佳手術(shù)時機已成為眾多醫(yī)生關(guān)注的焦點。本研究通過比較PKP患者不同時間段骨水泥擴散系數(shù)，發(fā)現(xiàn)新鮮組>亞急性組>陳舊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示手術(shù)至骨折時間越短，骨水泥的分散性和分布性越好。主要原因是骨折新鮮期，椎體骨折端周圍有散在的血液，無實質(zhì)組織，骨水泥注射后骨折端血液的流動性使骨水泥的分散阻力減小，骨水泥更容易擴散。骨折進(jìn)入亞急性期后，骨折斷端開始修復(fù)，骨折斷端周圍充滿的積血逐漸被吸收，纖維組織逐漸增生，肉芽組織逐漸形成。這些組織對骨水泥的分散產(chǎn)生較大阻力，限制了骨水泥的分散范圍。當(dāng)骨折進(jìn)入陳舊期時，鈣鹽沉積進(jìn)一步增加，此時期骨水泥擴散阻力遠(yuǎn)大于新鮮期和亞急性期，擴散能力受到很大限制，骨水泥的擴散范圍也變?。?，5］。因此，胸腰椎壓縮性骨折患者應(yīng)盡早手術(shù)，提高骨水泥的擴散系數(shù)，取得更好的療效。

本研究根據(jù)Genant半定量法將椎體骨變形指數(shù)分為三組進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)骨折壓縮越嚴(yán)重，骨水泥的彌散系數(shù)越小。因此，椎體壓縮程度對骨水泥的分散和分布有一定的影響。與嚴(yán)重椎體壓縮性骨折相比，輕度壓縮椎體內(nèi)骨水泥能更好地分散，椎體高度和剛度能更好地恢復(fù)。這將指導(dǎo)方大臨床醫(yī)師在今后的診療工作中，根據(jù)椎體壓縮程度制定相應(yīng)的手術(shù)方案，術(shù)中選擇合適的針角和注射壓力，并力爭使嚴(yán)重的壓縮性骨折也能通過操作者的操作技巧使骨水泥更好的分散分布，提高治療效果。

在PKP技術(shù)的早期應(yīng)用中，許多外科醫(yī)生認(rèn)為只要能保證手術(shù)的效果，骨水泥的注入量越多越好。相關(guān)研究證實［6，7］，少量骨水泥注射也能達(dá)到恢復(fù)椎體強度和剛度的目的，而骨水泥注射超過一定量更容易導(dǎo)致骨水泥滲漏；此外，椎體內(nèi)積聚的骨水泥過多，會導(dǎo)致椎體鋼度過強，與自身椎體不相容，更容易導(dǎo)致相鄰椎體骨折。為了達(dá)到更好的彌散分布，控制骨水泥注射量成為手術(shù)的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨水泥注射量的增加，骨水泥的分散系數(shù)逐漸降低，與低劑量組相比，高劑量組骨水泥的分散系數(shù)降低。因此，過多的骨水泥注射可能無法達(dá)到更好的彌散分布，應(yīng)根據(jù)椎體自身情況和患者癥狀的緩解情況，充分評價和計算骨水泥注射的適宜量。

低粘度骨水泥能明顯減輕OVCF患者的疼痛，但骨水泥滲漏的概率提高，手術(shù)風(fēng)險升高。與低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥的粘度明顯增加，分散能力降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，與低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥的骨水泥滲漏率相對較低。同時還發(fā)現(xiàn)高粘度骨水泥的分散體是固體，而不是蜂窩狀的低粘度骨水泥，這可能是其滲漏率低的主要原因。另外，研究還發(fā)現(xiàn)高粘度骨水泥與低粘度骨水泥的分散系數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明二者臨床療效相近。

總之，經(jīng)PKP骨水泥擴散系數(shù)受多種因素影響。隨著骨水泥注射量、骨折時間和椎體壓縮程度的增加，骨水泥的擴散系數(shù)逐漸減小。高粘度骨水泥與低粘度骨水泥具有相似的分散系數(shù)，但高粘度骨水泥滲透率較低，具有較好的安全性。