宋 鑫，張 鋒，韓 帥，任東林，王 健

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海201299）

胸腰段脊柱骨折（thoracolumbar fracture,TLF）主要是由于高能量損傷所致，約25%～32%的TLF合并完全性或不完全性神經(jīng)損傷［1，2］。根據(jù)AO分型TLF分為壓縮型（A型）、分離型（B型）和旋轉(zhuǎn)型（C型）。每型根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)一步分為3個(gè)亞型。臨床上A1（壓縮性骨折）和A3（爆裂性骨折）亞型比較常見，累及脊柱中柱的A3型往往需要手術(shù)治療［3］。

傳統(tǒng)的治療合并神經(jīng)損傷的AO分型-A3亞型TLF患者手術(shù)方法是通過后正中入路進(jìn)行開放手術(shù)，沿棘突向兩側(cè)廣泛剝離椎旁肌群，置入內(nèi)固定，切除椎板進(jìn)行椎管減壓，手術(shù)療效滿意；但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、椎旁肌群失神經(jīng)支配等弊端與目前提倡的微創(chuàng)手術(shù)理念相悖［4～6］。隨著經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定（percutaneous pedicle screw fixation,PPSF）在 TLF患者中應(yīng)用愈來愈廣，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)了PPSF與傳統(tǒng)開放手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（open pedicle screw fixation,OPSF） 療效相當(dāng)［7］。

本研究采用PPSF聯(lián)合后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復(fù)位（PPSF組）治療合并神經(jīng)損傷的AO分型-A3亞型TLF患者，并與傳統(tǒng)OPSF聯(lián)合椎板切除減壓術(shù)（OPSF組）在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)及臨床療效方面進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段AO分型-A3亞型胸腰段脊柱骨折（T10～L2）（圖 1a,1b,圖 2a,2b）；（2）ASIA脊髓損傷分級(jí)C-D級(jí)，癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符；（3）影像學(xué)檢查提示椎管內(nèi)壓迫＞20%；（4）影像學(xué)資料及功能評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)完整；（5）手術(shù)方法采用PPSF聯(lián)合后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復(fù)位術(shù)或者傳統(tǒng)OPSF聯(lián)合椎板切除減壓術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折伴椎體畸形；（2）既往存在神經(jīng)損傷病史或精神病史；（3）合并血液系統(tǒng)疾病；（4）合并脊柱腫瘤、感染性疾?。唬?）合并骨質(zhì)疏松癥。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2018年1月—2020年1月手術(shù)治療的胸腰段脊柱骨折患者的臨床資料，共63例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，其中男42例，女21例，年齡21～55歲，平均（38.78±8.81）歲；根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，PPSF組26例，OPSF組37例；兩組患者年齡、性別、BMI、損傷至手術(shù)時(shí)間、損傷節(jié)段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均充分溝通手術(shù)方案并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均選擇全身麻醉治療，俯臥于腰橋上，腹部懸空，利用過伸法進(jìn)行體位復(fù)位，手術(shù)操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

PPSF組：透視或?qū)Ш揭龑?dǎo)下，于骨折椎及鄰近上、下椎體置入6枚經(jīng)皮椎弓根釘導(dǎo)絲。根據(jù)術(shù)前CT檢查確定椎管內(nèi)占位骨折塊部位，后正中入路小切口進(jìn)入，切除棘突，逐級(jí)擴(kuò)張、放置Quadrant通道、根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料精準(zhǔn)開槽，切除骨折對(duì)應(yīng)椎板（圖1c）。分別經(jīng)皮置入6枚椎弓根釘，放置雙側(cè)棒。撐開雙側(cè)釘-棒系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位的同時(shí)，經(jīng)通道內(nèi)放置“腳踏板”樣復(fù)位器至硬膜囊前側(cè)，向前推壓，復(fù)位侵占椎管的骨折塊，恢復(fù)椎體后壁的連續(xù)性（圖1d），然后鎖緊釘-棒系統(tǒng)。椎管減壓區(qū)域放置負(fù)壓引流等，閉合切口。

OPSF組：常規(guī)后正中入路，剝離兩側(cè)椎旁肌暴露椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，采用“人字嵴”法定位并根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整進(jìn)針角度及方向，分加置入6枚椎弓釘。常規(guī)技術(shù)骨折椎后方結(jié)構(gòu)切除減壓，安放雙側(cè)棒，撐開復(fù)位，緊固釘-棒系統(tǒng)。放置負(fù)壓引流管，閉合切口。

所有患者術(shù)后24 h內(nèi)均給予一代頭孢類抗生素預(yù)防性抗感染，24 h內(nèi)引流量<30 ml時(shí)拔出負(fù)壓引流管，術(shù)后1周可在腰圍保護(hù)下站立、行走。同時(shí)接受口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療3個(gè)月：甲鈷胺片0.5 mg口服，3次/d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等。檢測(cè)血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）。采用美國(guó)脊椎損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量椎體前或后緣高度比（anterior vertebral height ratio,AVHR;posterior vertebral height ratio,PVHR），此值=傷椎椎體前緣高度或后緣高度（cm）/［（傷椎上位椎體前緣高度或后緣高度+傷椎下位椎體前緣高度或后緣高度）/2］；測(cè)量骨折椎局部后凸Cobb角，即側(cè)位X線片傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長(zhǎng)線垂線夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，PPSF組術(shù)中硬膜囊損傷1例，硬膜囊裂口較小，術(shù)中未修復(fù)，僅小塊膠原蛋白覆蓋，術(shù)后切口一期愈合。OPSF組患者術(shù)中硬膜囊損傷2例，1例由于椎體后緣骨折端刺破，術(shù)中予以5-0無損傷縫線修復(fù)，1例椎板咬骨鉗進(jìn)行椎板減壓時(shí)損傷，未修復(fù)，術(shù)后切口一期愈合。OPSF組術(shù)后切口淺表感染2例，經(jīng)積極換藥、升級(jí)抗生素抗感染治療后治愈。

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。PPSF組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)顯著大于OPSF組（P<0.05），但是，PPSF組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著小于OPSF組（P<0.05），兩組切口愈合等級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d兩組的CK均達(dá)峰值，不同時(shí)間點(diǎn)CK的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組CK的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 d和7 d，PPSF組的血液CK水平均顯著低于OPSF組（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～18個(gè)月，平均（15.63±2.29）個(gè)月。隨訪過程中，兩組患者均無疼痛或神經(jīng)損害癥狀加劇，無翻修手術(shù)。兩組患者隨訪資料見表3。隨時(shí)間推移，兩組患者ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著改善（P<0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS、ODI評(píng)分均逐漸顯著下降（P<0.05）；術(shù)前兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，PPSF組的VAS和ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于OPSF組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)A S I A評(píng)級(jí)（例，C/D/E）P值0.4 6 9 0.2 0 2 0.2 1 5 V A S評(píng)分（分）0.1 3 2<0.0 0 1<0.0 0 1 O D I評(píng)分（%）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值P P S F組（n=2 6）1 0/1 6/0 1/8/1 7 0/6/2 0<0.0 0 1 8.0 4±0.6 6 2.1 2±0.5 2 1.5 0±0.5 1<0.0 0 1 6 6.8 5±2.3 4 1 8.5 0±2.1 8 1 4.3 1±2.3 1<0.0 0 1 O P S F組（n=3 7）1 1/2 6/0 2/1 7/1 8 0/1 4/2 3<0.0 0 1 7.7 6±0.7 6 2.9 5±0.7 4 2.3 0±0.5 7<0.0 0 1 6 8.0 8±3.0 2 2 2.9 7±2.5 1 1 7.3 2±2.1 7<0.0 0 1 0.0 8 6<0.0 0 1<0.0 0 1

末次隨訪時(shí)，PPSF組26例患者中，22例重返工作崗位，4例可從事輕體力活動(dòng)。OPSF組37例中，30例重返工作崗位，7例可從事輕體力活動(dòng)。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者AVHR和PVHR均顯著增加（P<0.05），而后凸Cobb角顯著減?。≒<0.05）。與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)，兩組的AVHR、PVHR和后凸Cobb角的矯正均有所丟失，但是，兩時(shí)間點(diǎn)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前兩組間AVHR、PVHR和后凸Cobb角的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3月和末次隨訪時(shí)，兩組間AVHR的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PPSF組的PVHR和后凸Cobb角均顯著優(yōu)于OPSF組（P<0.05）。末次隨訪時(shí)所有患者骨折均達(dá)到臨床愈合，內(nèi)置物位置滿意，無內(nèi)置物移位、松動(dòng)和斷裂病例。兩組典型病例影像見圖1、圖2。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)A V H R（%）P值0.9 4 7 0.2 2 2 0.0 8 4 P V H R（%）0.6 2 9 0.0 0 3 0.0 0 8后凸C o b b角（°）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值P P S F組（n=2 6）5 5.0 9±8.2 1 8 9.1 4±6.8 6 8 7.4 4±6.9 3<0.0 0 1 7 3.7 4±6.4 5 9 3.4 3±4.4 4 9 1.8 7±4.3 7<0.0 0 1 1 9.3 6±5.2 0 4.8 3±1.6 4 5.2 5±1.6 0<0.0 0 1 O P S F組（n=3 7）5 4.9 5±8.3 5 8 7.3 5±3.1 6 8 4.7 6±4.0 3<0.0 0 1 7 4.6 2±7.4 0 9 0.2 6±3.6 9 8 4.4 9±1 3.1 7<0.0 0 1 1 9.7 5±5.4 1 7.1 5±0.9 2 8.8 4±1.5 7<0.0 0 1 0.7 7 5<0.0 0 1<0.0 0 1

圖1 患者，男，36歲，L1椎體骨折，行PPSF聯(lián)合通道下椎管減壓、復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1a,1b:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L1椎體骨折 1c:術(shù)中后正中入路Quadrant通道下椎管減壓 1d:通道下復(fù)位椎體后壁骨折端術(shù)中透視所見 1e,1f:術(shù)后12個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片示骨折椎體前緣、后緣高度恢復(fù)滿意，局部后凸Cobb角明顯減小

圖2 患者，男，39歲，L1椎體骨折，行OPSF聯(lián)合椎板切除減壓術(shù) 2a,2b:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L1椎體骨折 2c,2d:術(shù)后12個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片示骨折椎體前緣、后緣高度恢復(fù)好，局部后凸Cobb角減小

3 討論

早在1984年由Magerl等［8］將PPSF技術(shù)于腰椎手術(shù)中，隨后 Mathews［9］和 Foley［10］相繼進(jìn)行改進(jìn)。該技術(shù)術(shù)中失血少、住院時(shí)間短、椎旁肌群損傷?。?1～14］。Wang［15］對(duì)比分析了 PPSF 和 OPSF 治療合并神經(jīng)損傷的TLF患者，PPSF組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血更少、術(shù)后引流量更少、住院時(shí)間更短并可以獲得相似的術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)，且VAS和ODI評(píng)分顯著優(yōu)于OPSF組。Yang等［16］得出了與Wang相似的結(jié)果。本研究結(jié)果與上述報(bào)道略有不同之處，PPSF組患者手術(shù)時(shí)間顯著多于OPSF組，主要是因?yàn)镻PSF組中采用了通道下椎管減壓操作，器械放置過程會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。而PPSF組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS及ODI評(píng)分相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于OPSF組。此外，CK指標(biāo)是反應(yīng)肌肉損傷的重要指標(biāo)之一，本研究PPSF組患者術(shù)后CK指標(biāo)顯著低于OPSF組，進(jìn)一步佐證了PPSF技術(shù)肌肉損傷較小。

目前通道下椎管減壓的安全性、有效性已不亞于開放手術(shù)［17，18］。兩組患者術(shù)中各有1例患者出現(xiàn)醫(yī)源性硬膜囊損傷，PPSF組患者是在磨鉆切除椎板過程中損傷，可能與磨鉆高速運(yùn)轉(zhuǎn)下的熱損傷有關(guān)，且硬膜囊裂口小，未影響患者術(shù)后恢復(fù)。OPSF組患者是在椎板減壓時(shí)損傷，考慮可能與骨折塊擠壓硬膜囊導(dǎo)致椎管嚴(yán)重狹窄所致，在之后的手術(shù)中作者采用先從壓迫較輕部位減壓，釋放硬膜囊部分壓力后再向壓迫嚴(yán)重處減壓。OPSF組患者出現(xiàn)了2例切口感染，這與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，經(jīng)保守?fù)Q藥治療后治愈。

目前雖有少數(shù)利用Quadrant通道技術(shù)進(jìn)行胸腰段脊柱骨折患者椎管減壓的報(bào)道，但都是通過椎旁肌間隙入路進(jìn)行椎管減壓，術(shù)中需要犧牲部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，破壞了脊柱穩(wěn)定性，且該入路下Quadrant通道的操作區(qū)域偏外，無法做到椎管內(nèi)充分減壓，勢(shì)必會(huì)影響減壓效果［19，20］。因此作者采取后正中入路放置Quadrant通道，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）更符合脊柱骨折的傳統(tǒng)椎管減壓方法；（2）不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不影響脊柱穩(wěn)定性；（3）利用磨鉆進(jìn)行椎板開窗減壓，可以獲得良好的操作視野；（4）利用器械直視下復(fù)位椎體后壁骨折端。

本研究采用的減壓、復(fù)位方法，可以有效恢復(fù)椎體后緣高度，對(duì)于恢復(fù)患者局部生理曲度及生物力學(xué)特性具有積極作用，本研究發(fā)現(xiàn)椎體前緣高度的恢復(fù)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PPSF組較OPSF組具有更優(yōu)的趨勢(shì)。PPSF組患者術(shù)后椎體后緣高度的恢復(fù)顯著優(yōu)于OPSF組，這受益于PPSF組術(shù)中在椎管減壓基礎(chǔ)上輔以器械復(fù)位椎體后壁骨折端的操作，在目前隨訪過程中，PPSF組患者在椎體高度保持、局部后凸Cobb角度維持上顯著優(yōu)于OPSF組，從長(zhǎng)遠(yuǎn)療效來看，可減少因局部生物力學(xué)改變所致的術(shù)后慢性腰痛發(fā)生。

作者秉承脊柱微創(chuàng)手術(shù)的治療理念，將Quadrant通道下椎管減壓、復(fù)位椎體后壁骨折端的方法應(yīng)用于合并神經(jīng)損傷的AO分型-A3亞型TLF患者，患者術(shù)后神經(jīng)功能獲得了滿意的恢復(fù)。但本研究也存在一定的局限性，需要前瞻性大樣本的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果才能進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的先進(jìn)性，尤其是長(zhǎng)期維持椎體高度及局部后凸Cobb角的情況下，患者術(shù)后慢性腰背痛、鄰近節(jié)段骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率是否更低。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)OPSF聯(lián)合椎板切除減壓術(shù)，PPSF聯(lián)合后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復(fù)位治療合并神經(jīng)損傷的AO分型-A3亞型TLF患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)更優(yōu)，且術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)療效相當(dāng)，具有微創(chuàng)性、安全性和有效性。