顧敏琴，劉 凌，鄒 俊，楊惠林，蘇玉芳

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，215006）

Pilon骨折為累及脛距關(guān)節(jié)面的高能量性創(chuàng)傷，手術(shù)治療是其重要的治療方法［1］。但是術(shù)后患肢腫脹，以及腫脹引起的疼痛不適，嚴重影響患肢功能的恢復進程。因此采取有效措施減輕患肢腫脹對Pilon骨折尤為重要［2］。目前臨床上主要采用藥物、功能鍛煉、物理治療等傳統(tǒng)方法促進靜脈回流，以改善患肢腫脹，但效果仍不理想［3］。

淋巴回流技術(shù)通過對體表淋巴部位的按壓，加速患側(cè)淋巴回流速度，可以提高代謝率，加速微循環(huán)利于消腫［4］，國內(nèi)外相關(guān)研究已證實其療效確切，但在Pilon骨折術(shù)后的治療中鮮有報道［5］。作者選取2019年8月—2020年8月在本科行手術(shù)治療的56例Pi?lon骨折患者，術(shù)后分別行傳統(tǒng)消腫治療及淋巴回流技術(shù)治療，對比兩組患者患肢的腫脹度、疼痛程度、患者主觀舒適度，為淋巴回流技術(shù)治療Pilon骨折術(shù)后患肢腫脹提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月在本科行Pilon骨折手術(shù)的患者56例，其中男30例，女26例。年齡29～64歲，平均（48.23±7.65）歲。按照數(shù)字表法隨機將患者分為兩組，每組28例。其中常規(guī)組男16例，女12例，平均年齡（49.13±4.22）歲；淋巴回流組男14例，女14例，平均年齡（47.67±5.04）歲。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已通過蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［（2021）倫研批第189號］，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

由同一組醫(yī)生實施手術(shù)。

常規(guī)組：按骨科術(shù)后護理常規(guī)，消腫止痛方法，包括術(shù)后1～3 d冰敷，量化的功能鍛煉，給予患肢抬高30°，藥物消腫止痛等對癥處理。

回流組：在常規(guī)消腫止痛護理基礎(chǔ)上給予淋巴回流技術(shù)，2次/d，具體方法是：操作者用手掌的大魚際或者整個手掌貼附于患者腿部體表的治療部位，沿著淋巴回流的方向和途徑，以肩關(guān)節(jié)為支撐點，上臂用力帶動前臂和手掌，從小腿遠心端向近心端推動皮膚，促進淋巴組織的向心回流。在推動皮膚時，不要讓皮膚起皺褶，動作要均勻連續(xù)，要有節(jié)奏感，手法以壓送和鏟形為主，每天上午、下午各治療1次，每次30 min，小腿腫脹部位可以加強治療的時間。

1.3 評價指標

客觀指標包括對腫脹程度的評級和測量踝周徑。腫脹評定標準［6］：Ⅰ度，患肢皮膚較正常皮膚緊張且皮紋存在；Ⅱ度，患肢皮膚較正常皮膚緊張且皮紋消失，皮溫稍高，但無張力性水皰出現(xiàn)；Ⅲ度，患肢皮紋緊張發(fā)亮，皮紋消失，皮溫明顯增高，且出現(xiàn)張力性水皰。測量踝周徑用標準軟尺沿內(nèi)外踝測量周徑，用記號筆做好測量部位標記，同時在健肢同一位置測量小腿徑，并做好記錄，比較兩側(cè)踝周徑之差。

主觀指標包括疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale,VAS）和一般舒適量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）的測評。GCQ包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項。改量表采用1～4 Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意，分數(shù)越高說明越舒適。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。等級資料兩組間比較采用Mannwhitney U檢驗，時間點間比較采用Friedman檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀指標

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者客觀評價結(jié)果見表1。隨時間推移，兩組患者腫脹程度分級均顯著改善，不同時間點間總體差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組間腫脹程度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，回流組腫脹程度輕于常規(guī)組，但差異仍無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，回流組腫脹程度顯著輕于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者客觀評價指標結(jié)果與比較

隨時間推移，兩組患者雙側(cè)踝周徑差均顯著減少（P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組間雙側(cè)踝周徑差的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3 d和7 d，回流組雙側(cè)踝周徑差均顯著小于常規(guī)組（P<0.05）。

2.2 主觀指標

兩組患者主觀評價結(jié)果見表2。隨時間推移，兩組患者VAS評分均顯著減少（P<0.05），而GCQ評分顯著增加（P<0.05）。術(shù)后1～7 d，回流組VAS評分均低于常規(guī)組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后1 d兩組間GCQ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是術(shù)后3、7 d，回流組腫脹GCQ評分均顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表2 兩組患者主觀評價指標結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者主觀評價指標結(jié)果（±s）與比較

指標常規(guī)組（n=2 8）回流組（n=2 8）P值6.5 5±2.1 1 4.5 6±3.4 3 1.5 2±1.3 4<0.0 0 1 6.3 1±3.3 2 4.3 1±2.9 8 1.2 4±1.2 3<0.0 0 1 0.5 4 3 0.0 7 8 0.1 3 7 V A S評分（分）1 d 3 d 7 d P值G C Q評分（分）1 d 3 d 7 d P值4 0.5 2±1 0.8 9 6 2.7 4±1 5.7 8 9 3.6 8±1 0.3 3<0.0 0 1 4 2.3 1±1 0.7 8 7 5.9 7±1 2.3 4 1 1 3.8 3±2 3.7 7<0.0 0 1 0.7 6 8 0.0 4 3 0.0 3 8

3 討論

近年來隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，Pilon骨折發(fā)生率逐年增加，多為高能量損傷，常常累及關(guān)節(jié)面，保守治療效果不佳，手術(shù)治療成為其重要的治療方案，而手術(shù)后患肢極易發(fā)生腫脹，引起疼痛等不適。手術(shù)后肢體的腫脹、疼痛一直是臨床上的重要難題，處理不佳往往會加重患者的痛苦，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔。近年來，冰敷消腫在臨床上應(yīng)用較多，它主要可以改變血管的通透性，減慢血流速度，減少滲出，從而達到消腫的目的，而Pilon骨折術(shù)后單純使用冰敷，存在一定的風險性，可能容易導致血栓的形成［7～9］。傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿、中藥外敷也大量的用于臨床消腫，但所取得的效果不盡人意，起效速度慢，甚至常伴隨一些嚴重的并發(fā)癥。

基于上述傳統(tǒng)冰敷技術(shù)的缺點，作者提出了淋巴回流技術(shù)，它簡單易學、起效速度快、無需特殊裝備，通過對淋巴管周圍組織有效按壓，使滯留在細胞間的淋巴液加速流動，增加淋巴管和淋巴結(jié)的重吸收功能，達到促進循環(huán)，改善組織腫脹程度的作用［10，11］。本研究中，作者根據(jù)淋巴回流的特點及機制，采用物理手法按壓骨折術(shù)后患肢，促進淋巴回流，結(jié)果表明該技術(shù)治療Pilon骨折術(shù)后患肢腫脹，與常規(guī)組相比，患肢腫脹程度、術(shù)后疼痛程度及患者的主觀舒適度均有明顯改善。作者認為淋巴回流技術(shù)不僅能顯著增加淋巴管與淋巴結(jié)的重吸收，促使淋巴液回流，改善組織水腫，并且通過刺激淋巴系統(tǒng)活性，減輕炎癥反應(yīng)和患者疼痛，上述治療作用大大縮短了Pilon骨折治療周期，提高患者的舒適度，促進功能的恢復。

綜上所述，本研究認為采用淋巴回流技術(shù)治療Pilon骨折術(shù)后患者，能起到減輕患肢腫脹，緩解腫脹部位疼痛，加速患者康復的作用。