權(quán)學(xué)民，張 強(qiáng)*，張 耀，劉 琨，趙昌松，高崢嶸

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京100015；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京101300）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，占 髖部骨折的33%～50%，與老年人骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。股骨粗隆間骨折可導(dǎo)致功能障礙甚至致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。早期手術(shù)干預(yù)是目前最有效的治療方法，可以早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)、避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生［1，2］。大部分患者通過手術(shù)治療可以得到良好的功能恢復(fù)，但老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致手術(shù)延遲或喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。肝功能不全患者常伴有凝血功能異常、低白蛋白血癥、免疫力低下及腹水等多種因素影響麻醉和手術(shù)，因此合并肝功能不全的老年股骨粗隆間骨折患者的治療一直是骨科難題。本研究通過手術(shù)治療合并肝功能不全的老年股骨粗隆間骨折患者，探討其手術(shù)安全性、適應(yīng)證、手術(shù)療效、圍手術(shù)期治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床與影像確診為單側(cè)股骨粗隆間骨折者；（2）采用閉合復(fù)位Inter Tan髓內(nèi)固定治療；（3）肝功正常，或慢性肝功能障礙，肝功能Child-Turcotte分級(jí)為A或B級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他傳染性疾病者；（2）重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；（3）伴有嚴(yán)重精神障礙不配合治療者；（4）肝功能Child-Turcotte分級(jí)C級(jí)。

1.2 一般資料

2015年1月—2019年1月，因股骨粗隆間骨折在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科行閉合復(fù)位Inter Tan髓內(nèi)固定治療的52例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前肝功能Child-Turcotte分級(jí)［3］，包括肝性腦病、血清膽紅素、腹水、血清白蛋白濃度、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原比率等6個(gè)指標(biāo)的不同程度進(jìn)行計(jì)分的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將患者分為三組，其中肝功正常22例，輕度肝損害（Child-Turcotte分級(jí)A級(jí)）19例，中度肝損害（Child-Turcotte分級(jí)B級(jí)）11例。三組患者術(shù)前一般資料見表1，三組間年齡、性別、骨折AO分型、骨折至手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

椎管內(nèi)或全身麻醉，患者仰臥位于牽引床上?；贾珒?nèi)收伸直位內(nèi)10°～15°，透視下牽引閉合復(fù)位，恢復(fù)患肢頸干角、前傾角及長度。以股骨大粗隆頂點(diǎn)為中心，取近段切開5～6 cm縱行切口，逐層切開分離外展肌群和梨狀窩顯露股骨大粗隆，大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)置入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置滿意后開口，順導(dǎo)針擴(kuò)大股骨近端，并逐漸擴(kuò)髓，擴(kuò)至比要置入的髓內(nèi)主釘直徑寬1.5 mm。透視下置入長度合適的Inter Tan髓內(nèi)釘主釘，至合適深度并調(diào)整前傾角。順導(dǎo)向器向股骨頸方向置入位于股骨頸中央在股骨頭下5mm的定位導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，依次置入1枚頭頸拉力鎖定螺釘，再由頭頸釘下方置人1枚加壓鎖定螺釘，深度達(dá)股骨頭下方1cm，再次透視螺釘位置良好，旋入合適長度遠(yuǎn)端橫鎖定螺釘。透視確認(rèn)組合釘位置及加壓效果滿意后使用遠(yuǎn)端靜力鎖定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。采用患者下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。影像學(xué)檢查，測量股骨頸干角（femoral neck-shaft an?gle,FNSA），定期影像復(fù)查，評(píng)估骨折愈合，和內(nèi)固定物變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

三組患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中或圍手術(shù)期死亡、肝功急劇惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組患者圍手術(shù)期資料見表2，手術(shù)時(shí)間三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中出血量依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；切口愈合優(yōu)劣依次為肝功正常組>輕度損害組>中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；住院時(shí)間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院費(fèi)用依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較表明，術(shù)中失血量、切口愈合、住院時(shí)間和住院費(fèi)用輕度損害組與肝功正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中度損害組與肝功正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 三組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者隨訪12～18個(gè)月，平均（13.96±1.69）個(gè)月。隨訪過程中，中度損害組有2例患者肝病惡化，未能完成末次隨訪。

三組患者隨訪資料見表3，下地行走時(shí)間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪Harris評(píng)分依次為肝功正常組>輕度損害組>中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪髖伸屈ROM依次為肝功正常組>輕度損害組>中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較表明，下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、末次隨訪Harris評(píng)分和末次隨訪ROM輕度損害組與肝功正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中度損害組與肝功正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)下地行走時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（d）末次隨訪H a r r i s評(píng)分（分）末次隨訪時(shí)R O M（°）肝功正常組（n=2 2）5 0.9 1.±7.0 9 5.4 5±9.6 3 8 6.2 3±4.8 9 1 2 4.3 2±1 2.1 8輕度損害組（n=1 9）5 4.7 4±6.3 4 9 6.8 4±1 1.0 8 8 2.4 2±3.6 7 1 1 9.2 1±1 3.5 7中度損害組（n=9）6 1.6 7±5.5 9 1 1 8.8 9±1 2.6 9 7 3.2 2±5.4 7 9 2.7 8±1 5.4 3 P值0.0 2 2 0.0 1 3 0.0 3 1 0.0 3 0

2.3 影像評(píng)估

三組患者影像資料見表4，與術(shù)后3 d相比，末次隨訪時(shí)三組患者的FNSA均有丟失，以中度損害組FNSA丟失最明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，三組間FNSA的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。影像骨折愈合時(shí)間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，內(nèi)固定物不良影像改變依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型影像見圖1。

圖1 患者，男，73歲，輕度肝損害，左股骨粗隆間骨折，行閉合復(fù)位Inter Tan髓內(nèi)固定術(shù) 1a:入院X線片檢查示左股骨粗隆間骨折 1b:CT檢查示骨折分型為OA/OTA A1型 1c:術(shù)后X線片示骨折對(duì)位良好 1d:末次隨訪時(shí)X線片示骨折愈合，內(nèi)固定物穩(wěn)定

表4 三組患者影像測量結(jié)果與比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年髖部骨折患者的致殘率及死亡率高，只有50%可以恢復(fù)骨折前的功能水平［4］。雖然老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)干預(yù)仍是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減少臥床并發(fā)癥的最佳方案。而內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展為合并各種內(nèi)科疾病的老年患者提供了更多手術(shù)機(jī)會(huì)。目前老年股骨粗隆間骨折患者的內(nèi)固定更傾向于髓內(nèi)固定的方法，因?yàn)樗鑳?nèi)釘技術(shù)具有減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，縮短骨折愈合和恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)［5，6］。

合并肝功能不全的老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)難點(diǎn)在于，長期肝病引起的復(fù)雜代謝改變是外科醫(yī)生很難控制的問題。特別是凝血功能障礙，低白蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，免疫力低下，重度骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重腹水等均是影響手術(shù)效果的不利因素，因此需要更加嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)肝功能貯備能力和代償能力來判斷，但實(shí)際上臨床界定肝功能代償期和失代償期比較困難。因此可以通過肝功能、凝血和營養(yǎng)參數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)定肝功能貯備能力，間接的判斷所能耐受的手術(shù)應(yīng)激［7］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及以往經(jīng)驗(yàn)，肝功能分級(jí)中度肝損害患者可耐受創(chuàng)傷較小的手術(shù)或操作，輕度肝損害患者可耐受一般手術(shù)。本研究對(duì)合并輕、中度肝損害的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位Inter Tan髓內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)肝功能不全對(duì)圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)仍有不小影響。

肝功能不全對(duì)圍手術(shù)期影響主要體現(xiàn)在術(shù)中出血量、切口愈合、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。肝功能不全對(duì)術(shù)中出血量的影響較顯著，這與血小板計(jì)數(shù)低、功能受損、凝血因子水平降低、纖維蛋白原定量和定性異常等因素有關(guān)［8］。難點(diǎn)是慢性肝病患者的高凝狀態(tài)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，無法過多的應(yīng)用抗凝藥物，因此需要術(shù)中更有效的止血?？捎眉t細(xì)胞濃縮物、血漿、血小板濃縮物等替代過多的抗凝藥物的使用。營養(yǎng)和預(yù)防感染是肝功能不全患者圍手術(shù)期另一重要課題［9］。肝功能不全常伴有白蛋白減少，電解質(zhì)紊亂，免疫功能低下，可導(dǎo)致切口愈合不良，感染等并發(fā)癥發(fā)生，又間接導(dǎo)致患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用增加。改善的方法是給予足夠的飲食攝入，并給予保肝、利尿，補(bǔ)膠體等治療避免腹水增加?？咕幬锏膽?yīng)用也要適當(dāng)延長。

肝功能不全對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)也有較大影響。因?yàn)楦喂δ懿蝗橛懈顾⒓∪饬α繙p弱、重度骨質(zhì)疏松等不利因素，術(shù)后功能恢復(fù)不如肝功能正常患者。在術(shù)后影像學(xué)檢查的比較中也有體現(xiàn)，如骨折愈合時(shí)間延長，內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥發(fā)生率增加?？祻?fù)鍛煉是手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的重要組成部分，但也是最難控制和較為薄弱的環(huán)節(jié)，特別是合并肝功能不全的患者。這也是最終導(dǎo)致手術(shù)滿意率下降的重要原因。

綜上所述，只要術(shù)前根據(jù)肝功能貯備能力的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，輕度和中度肝損害的老年股骨粗隆間骨折患者可行閉合復(fù)位Inter Tan髓內(nèi)固定手術(shù)治療。需要注意的是中度肝損害對(duì)圍手術(shù)期、術(shù)后愈合及功能恢復(fù)有較大影響，也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，需要與患者及家屬充分溝通，讓其了解病情的特殊性，積極配合治療，才能取得更好的效果。本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，可能具有一定的局限性。