胡駿，談鈺濛，王階

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053）

慢性非傳染性疾?。∟CD）簡(jiǎn)稱“慢性病”或“慢病”，主要以心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤和慢性阻塞性肺疾病為主，已成為威脅全人類健康的主要疾病[1]。2012年全球總死亡人數(shù)5 600萬(wàn)，其中有3 800萬(wàn)人死于慢性疾病，占到了總死亡人數(shù)的68%[2]，而2008年這一占比為63%，上述4大類慢性病占慢病總死亡人數(shù)的82%[3]?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)慢性病病死率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的86.6%，遠(yuǎn)高于全球水平，防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻[4]。

“未病先防”是中醫(yī)“治未病”思想的重要組成部分之一，概念最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中說(shuō)：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！敝嗅t(yī)“治未病”思想，涵蓋了“未病先防”和“既病防變”兩大方面?！拔床∠确馈备鼜?qiáng)調(diào)的是疾病未發(fā)，或疾病處于臨界狀態(tài)之時(shí)，采取各種措施進(jìn)行干預(yù)，防止疾病發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到養(yǎng)生延年的目的。由于慢病具有不能自愈、難以被治愈、治療成本高的特點(diǎn)，所以對(duì)慢病進(jìn)行預(yù)防，使人不得病、不發(fā)病就更為重要。在疾病的預(yù)防領(lǐng)域，中醫(yī)藥有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)與西醫(yī)互為補(bǔ)充，取長(zhǎng)補(bǔ)短，完成維護(hù)人民健康的重任。本文整理了目前中醫(yī)藥預(yù)防慢病的方法，歸納為3個(gè)層次，簡(jiǎn)述如下。

1 慢病臨界——綜合干預(yù)，早期逆轉(zhuǎn)

慢病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程往往是急劇變化并且毫無(wú)征兆的，這樣的現(xiàn)象可以歸結(jié)為復(fù)雜系統(tǒng)在某個(gè)閾值點(diǎn)從一個(gè)穩(wěn)定平衡態(tài)切換到另一個(gè)穩(wěn)定平衡態(tài)的分岔或臨界突變。通常會(huì)有系統(tǒng)狀態(tài)發(fā)生顯著差異性變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[5]，即“疾病臨界點(diǎn)”，其生物過(guò)程是非線性和動(dòng)態(tài)的，見(jiàn)圖1。而中醫(yī)藥干預(yù)慢病處于疾病臨界狀態(tài)時(shí)，可以起到延緩疾病發(fā)展，甚至轉(zhuǎn)逆疾病的作用。

癌前病變可認(rèn)為是癌癥的臨界狀態(tài)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸足三里對(duì)胃癌癌前病變的發(fā)展具有一定抑制作用，機(jī)制可能與促進(jìn)胃黏膜修復(fù)、提高患者免疫功能、調(diào)控相關(guān)基因分子表達(dá)有關(guān)[6]；嚴(yán)小軍等[7]認(rèn)為脾胃虛弱為結(jié)直腸癌前病變的發(fā)病之本，根本表現(xiàn)是免疫功能低下，故中醫(yī)治療則以益氣健脾扶正為要、解毒化濕祛瘀并舉，故益氣健脾扶正需貫穿于治療始終。白海燕等[8]研究180例慢性萎縮性胃炎伴癌前病變患者，實(shí)驗(yàn)組使用歸連胃康方治療，對(duì)照組為胃復(fù)春，發(fā)現(xiàn)歸連胃康方在緩解癥狀，改善胃粘膜組織病理形態(tài)、逆轉(zhuǎn)癌前病變方面優(yōu)于對(duì)照組。

空腹血糖受損和葡萄糖耐量減低可以認(rèn)為是糖尿病的臨界狀態(tài)。王桂娟等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)，初診2型糖尿病早期患者，用益氣養(yǎng)陰中藥聯(lián)合二甲雙胍治療6個(gè)月，可以逆轉(zhuǎn)正常。鄺開安[10]自擬烏梅芍藥湯治療葡萄糖耐量減低20例，總有效率達(dá)90%。黃淑玲等[11]以消癉湯治療糖耐量減低患者，能明顯增加胰島素敏感性，逆轉(zhuǎn)糖耐量減低，對(duì)機(jī)體進(jìn)行多方面綜合調(diào)節(jié)，且無(wú)明顯毒副作用。Gao等[12]進(jìn)行的糖脂平干預(yù)糖耐量減低的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入510例患者，發(fā)現(xiàn)糖脂平可降低糖耐量減低人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)度達(dá)49.45%。

心腦血管病方面，孫立剛[13]臨床研究證實(shí)，常規(guī)劑量阿托伐他汀加中藥組，在降低冠狀動(dòng)脈臨界病變患者典型心絞痛方面優(yōu)于單純常規(guī)劑量組。任麗等[14]發(fā)現(xiàn)速效救心丸可改善冠脈臨界患者斑塊成分、減輕冠狀動(dòng)脈重構(gòu)、降低冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率，進(jìn)而穩(wěn)定易損斑塊，改善患者靜息狀態(tài)下心肌供血。李遜等[15]將146例高血壓癥前期和原發(fā)性1級(jí)高血壓癥患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用非藥物干預(yù)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肝降壓飲，結(jié)果治療后治療組血壓總有效率為95.89%。中風(fēng)先兆被認(rèn)為是腦卒中的臨界狀態(tài)，常見(jiàn)有中藥治療、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)、針灸治療[16]等，均取得了一定的進(jìn)展。

2 慢病傾向——調(diào)理體質(zhì)，防止發(fā)生

現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，慢病往往有多個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。如吸煙、高脂血癥、老齡化、血尿酸水平升高等是冠心病的危險(xiǎn)因素[17-18]。糖尿病的危險(xiǎn)因素包括了老齡化、遺傳傾向、肥胖等。而此階段的患者不能達(dá)到健康的標(biāo)準(zhǔn)，也不能達(dá)到西醫(yī)對(duì)相關(guān)疾病臨床或亞臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中疾病三級(jí)預(yù)防中“病因預(yù)防”的范疇。其局限性在于病因預(yù)防往往是“被動(dòng)防守”式的，強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)因素的規(guī)避，干預(yù)措施較為單一，而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)等相關(guān)理論恰好彌補(bǔ)了這一階段的空白。第一，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的關(guān)注點(diǎn)不在“病因”而在于“人”，認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”，可以用扶正祛邪，平衡陰陽(yáng)的方法，使之不發(fā)病或促進(jìn)人體健康，是“主動(dòng)健康”式的。第二，不同的慢病傾向可表現(xiàn)出相似的一類癥狀、體征，可以用中醫(yī)體質(zhì)概念進(jìn)行歸納，簡(jiǎn)化診斷，更加符合臨床需求。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》明確了一種正常體質(zhì)與八種偏頗體質(zhì)[19]，偏頗體質(zhì)與疾病的發(fā)生則密切相關(guān)，研究顯示，痰濕體質(zhì)之人易患冠心病、高血壓、中風(fēng)等以痰濕證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)的疾病[20-22]，且痰濕體質(zhì)的程度與冠心病患病率之間呈直線正相關(guān)[23]；腫瘤的發(fā)生可能與氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)有關(guān)[24]；因此，可通過(guò)調(diào)理體質(zhì)的方法，預(yù)防多種慢病的發(fā)生。

目前，運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)防治慢病成為“治未病”一大熱點(diǎn)，如王琦研究結(jié)果顯示，“痰濕體質(zhì)”是多種代謝系統(tǒng)慢病如高血壓癥、糖尿病、血脂異常等疾病的共同土壤[25]，使用祛濕化痰類方藥進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)，能夠?qū)崿F(xiàn)從“一個(gè)病的預(yù)防”到“一類病的預(yù)防”[26]。孫文靜[27]研究發(fā)現(xiàn)，益元丸可以明顯改善氣虛體質(zhì)者的體質(zhì)轉(zhuǎn)化分和疲勞狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，其機(jī)制與通過(guò)提高氣虛體質(zhì)者外周血自然殺傷細(xì)胞（NK）表面活化性受體NKG2D的表達(dá)水平有關(guān)。楊曉玲[28]發(fā)現(xiàn)無(wú)癌變的EB病毒（EBV）陽(yáng)性人群的中醫(yī)體質(zhì)主要為氣虛質(zhì)，使用益氣固表膏聯(lián)合中醫(yī)慢病管理方案進(jìn)行干預(yù)，能有效降低EBV抗體水平，提高抗體轉(zhuǎn)陰療效。

3 慢病遺傳——親代預(yù)防，根本消除

現(xiàn)代研究證實(shí)多種慢病的發(fā)生，與遺傳因素相關(guān)，可以用體質(zhì)及表觀遺傳學(xué)的觀點(diǎn)解釋。表觀遺傳學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為不同環(huán)境下的同一基因可編碼不同的蛋白質(zhì)，與中醫(yī)體質(zhì)可調(diào)論能互相發(fā)明。研究發(fā)現(xiàn)，母親的生活習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)水平可以通過(guò)表觀遺傳的相關(guān)機(jī)制影響胎兒的健康[29]。因此，可以通過(guò)對(duì)親代體質(zhì)的調(diào)節(jié)來(lái)增強(qiáng)子代先天稟賦，間接實(shí)現(xiàn)對(duì)胎兒的表觀遺傳的干預(yù)，從而使新生兒在出生時(shí)達(dá)到最佳體質(zhì)狀態(tài)。先天稟賦，即是父母精血，源于“腎精”，有學(xué)者認(rèn)為“腎精”與人身特定狀態(tài)的遺傳物質(zhì)相關(guān)[30]，為中醫(yī)“以精為貴”提供了理論依據(jù)。

中醫(yī)古籍中的醫(yī)案對(duì)此記載十分豐富，如《古今醫(yī)案按》引東垣云：“李和叔中年得一子，至一歲，身生紅絲瘤，不救。后四子至三歲，皆病瘤而死……汝乃腎中伏火，精中多有紅絲，以氣相傳，故生子有此疾，俗名胎瘤是也……遂以滋腎丸數(shù)服，以瀉腎中火邪，補(bǔ)真陰不足……其妻以六味地黃丸養(yǎng)其陰血。受胎五月之后，以黃芩白術(shù)作散服。后生子，前證不作。”記述了通過(guò)對(duì)父母的調(diào)理，可以使新生兒達(dá)到最佳健康狀況的案例。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究則成果豐碩，如許凱霞等[31]研究發(fā)現(xiàn)在大鼠胚胎期予補(bǔ)腎陰方左歸丸干預(yù)有預(yù)防高脂飲食引發(fā)子代成年大鼠糖耐量異常（IGT）的作用，可能與其對(duì)抗脂聯(lián)素降低的作用有關(guān)。蔣萍萍[32]研究結(jié)果顯示幼年期SD雄鼠高果糖飲食影響生殖及子代體質(zhì)量，可能是果糖喂養(yǎng)擾亂了脂質(zhì)代謝、三羧酸循環(huán)、雄激素和雌激素代謝、精胺和亞精胺的合成，導(dǎo)致了精子質(zhì)量的下降，從而遺傳給子代。淫羊藿苷可通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、三羧酸循環(huán)，降低雌二醇、精胺和亞精胺的濃度，改善高果糖飲食對(duì)SD雄鼠及子代的不良影響，顯示了補(bǔ)腎方藥在防止慢病遺傳中的作用，也豐富了中醫(yī)“腎精”的理論內(nèi)涵。

4 問(wèn)題與展望

目前中國(guó)在慢病防控中依然存在諸多問(wèn)題。從臨床角度出發(fā)，“治未病”作為一門學(xué)科，其體系也需要完善。如：1）慢病臨界層次方面，公認(rèn)的臨界病變的模型較少，主要集中在糖耐量減低、癌前病變、高血壓病前期、冠狀動(dòng)脈臨界病變上，開展的臨床研究多為小樣本、單中心，難以為循證醫(yī)學(xué)提供確實(shí)可靠的證據(jù)。2）慢病傾向?qū)哟蔚幕颊卟⒎莻鹘y(tǒng)意義上的“患者”，其癥狀、體征、理化指標(biāo)往往不明顯，對(duì)其預(yù)后的判斷也多依靠量表，缺乏具有特征性的客觀指標(biāo)。3）親代預(yù)防層次的理論目前僅有實(shí)驗(yàn)研究及古代醫(yī)案作為支撐，如何科學(xué)合理地開展臨床研究仍需探討。

“治未病”作為極具中醫(yī)特色的理論，與現(xiàn)代分子生物學(xué)的觀念十分契合。如表觀遺傳學(xué)的某些特性與中醫(yī)體質(zhì)的一些特點(diǎn)比較吻合，一是環(huán)境與自身的相互作用而導(dǎo)致基因表型的變化，這與中醫(yī)“先天”“后天”的觀點(diǎn)相通；二是表觀遺傳學(xué)的調(diào)控相對(duì)間接，是可逆轉(zhuǎn)的，而中醫(yī)調(diào)理體質(zhì)防治慢病，即是改變?nèi)说幕虮硇停够蛟诰幋a的過(guò)程中朝著有利于人體健康的方向發(fā)展，如溫膽湯可以降低肥胖痰濕證大鼠脂肪總DNA甲基化和脂聯(lián)素基因啟動(dòng)子甲基化水平，達(dá)到減輕肥胖的效果[33]。再如生物芯片技術(shù)，可以通過(guò)基因檢測(cè)，分析健康人的慢病易感性，進(jìn)一步進(jìn)行體質(zhì)分類及干預(yù)，制定個(gè)體化的健康管理方案，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”。

5 總結(jié)

綜上所述，中國(guó)慢性疾病形勢(shì)日益嚴(yán)峻，其防治工作已經(jīng)成為國(guó)家和人民的重要任務(wù)，所以“未病先防”已經(jīng)勢(shì)在必行、刻不容緩，要做到防高于治，防大于治，防重于治，提高中醫(yī)藥在慢病預(yù)防中的地位。