馬寧 ，曾怡瑄 ，閆文宏 ，張晶晶 ，李冠霆 ，白雪 ，崔霞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科，北京 100029）

情志病是指精神和情志方面異常的病癥，包括精神疾病、心身疾病和心理疾病[1]。中醫(yī)神志病從臨床癥狀上基本涵蓋了西醫(yī)范圍的精神疾病及心理疾病，也包括了內(nèi)科疾病病變所致的精神異常癥狀[2]。根據(jù)這一定義，西醫(yī)中的兒童抽動癥、抑郁癥、多動癥、睡眠障礙以及伴情志異常的軀體疾病等均可歸屬于中醫(yī)情志病的范疇。隨著社會的發(fā)展，兒童所處的社會環(huán)境和家庭環(huán)境都有較大變化，近年來兒童情志病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。此類病癥不僅影響兒童生長發(fā)育，亦危害其身心健康，甚者易發(fā)展為行為問題，影響兒童的全生命周期，應(yīng)當(dāng)引起重視。

《傷寒論》中雖未有專篇對情志病進(jìn)行探討，但其各篇均記載了大量外感及內(nèi)傷病過程中的情志變化，包括心煩、懊憹、煩躁、不得眠、默默不欲飲食等，為后世情志病癥的治療奠定了基礎(chǔ)，在臨床應(yīng)用中具有重要指導(dǎo)作用。崔霞教授為博士研究生導(dǎo)師，全國第四批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，師從國家名老中醫(yī)王素梅教授，從事兒科臨床科研工作近30年，學(xué)驗俱豐，尤善經(jīng)方時方相合，在臨床治療中結(jié)合小兒生理、病理特點，援引經(jīng)方辨治兒童情志病取得較好效果?，F(xiàn)結(jié)合崔霞教授臨床驗案3則，淺述《傷寒論》經(jīng)方在兒童情志病癥中的應(yīng)用體會。

1 典型病案

1.1 病案1——小柴胡湯治療兒童厭食 患兒女性，7歲，2019年3月4日初診。主訴：食欲不振2年。曾于外院診斷為厭食病，予口服維生素B12溶液（具體用法用量不詳）未見緩解，今為求進(jìn)一步治療就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科?？滔掳Y見：食欲不振，見食不貪，食量減少，時有腹痛，易煩躁，無惡心嘔吐，寐欠安，不易入睡，大便可，每日1次，舌淡紅苔薄白，脈弦。查體：面色少華，形體偏瘦，口唇干，體質(zhì)量：21 kg，身高：120 cm。既往腹部超聲、幽門螺桿菌等結(jié)果均未見明顯異常。診斷為：厭食病，辨為肝脾不和證，治以和解少陽、疏肝健脾助運，予小柴胡湯加減，具體方藥如下：柴胡8 g，姜半夏 5 g，太子參 8 g，黃芩 8 g，炙甘草 5 g，生姜 3 g，大棗 6 g，遠(yuǎn)志 6 g，醋龜甲 10 g，炒谷芽 10 g，桂枝5 g，黃精8 g。7劑，顆粒劑沖服，每日1劑，分兩次服。服上藥后，食欲好轉(zhuǎn)，腹痛未作，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍有煩躁，繼以上方去醋龜甲加白芍10 g調(diào)理半個月，復(fù)診見上癥好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量：22.1 kg，身高：121 cm。

按語：厭食是兒科常見疾病之一，本病雖為脾系疾病，但臨床上多可伴見情志類癥狀，以長期食欲不振、食量減少為主要特征[3]。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，運化之力尚不足，或先天稟賦不足，或后天調(diào)護(hù)不慎，致清陽不升、濁陰不降而中焦失和、氣機(jī)不利，可見厭食；情志不遂，五志過極，五臟之神失常[4]，亦可致厭食、焦慮、強(qiáng)迫、腹痛、孤獨憂郁等病證。因本例患兒長期進(jìn)食不佳，家長時有過度干預(yù)進(jìn)食，甚至責(zé)罵的現(xiàn)象。考慮該患兒氣機(jī)升降開闔失調(diào)，脾土不堅，又加之所欲不遂，情志不暢，致肝木乘脾，胃失和降，發(fā)為食欲不振，煩躁易怒等癥。診斷為厭食病，治療上以和為主，治以和解少陽、疏肝健脾助運，予小柴胡湯加減?！秱摗返?6條記載：“胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，……小柴胡湯主之。”雖以外感立論，但其記載了大量外邪侵襲人體致病伴隨的情志改變，如苦、煩、喜等主觀情志變化，蓋因少陽主肝膽而調(diào)暢情志。方中以柴胡疏肝醒脾，黃芩清泄膽腑之郁熱，兩藥相配，宣暢氣機(jī)，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)；用太子參代原方之黨參，兩者同具益氣健脾、生津潤肺之功效，太子參又名孩兒參，味甘、微苦，性平，崔霞教授認(rèn)為對于孩童之輩，參類多用太子參為宜，因其無促性早熟之弊；生姜、姜半夏、炒谷芽行氣和胃消導(dǎo)，桂枝辛溫通陽助運，炙甘草、大棗健脾益氣兼以扶正，加以遠(yuǎn)志行氣解郁，黃精補氣生津，醋龜甲系血肉有情之品可填精滋陰強(qiáng)骨，補形體瘦之偏頗。雖然兒科病因中以六淫與飲食不當(dāng)者多，而情志內(nèi)傷者少，但在厭食及疳證等病癥中卻不容忽視，尤其當(dāng)下家庭生活條件較好且多為獨生子女，臨證采用疏肝健脾之小柴胡湯，往往收效顯著。

1.2 病案2———烏梅丸治療兒童抽動障礙患兒男性，8歲，2019年3月24日初診。主訴：間斷清嗓伴眨眼1年，加重2個月?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼、聳鼻，曾就診于外院診斷為結(jié)膜炎，予外用滴眼液（具體用法用量不詳），癥狀緩解不明顯，家長未予重視，后癥狀時輕時重。2個月前患兒受涼后感冒，自行予小兒氨酚黃那敏顆粒治療，感冒好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)眨眼、聳鼻等癥狀加重情況。今為求中醫(yī)治療前來就診，刻下癥見：頻繁眨眼，清嗓較前加重，聲音高亢，聳鼻并有全身不適感，間有鼻塞，無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，納眠可，小便可，大便偏干，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦?；純浩剿匦郧榧痹暌着?，學(xué)習(xí)注意力不集中。查體：面色不華，咽稍紅，雙扁桃體無腫大，耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評分：36分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、血清學(xué)檢查未見異常。診斷：抽動障礙，辨為伏風(fēng)內(nèi)動證，治以平調(diào)寒熱、疏肝息風(fēng)，予烏梅丸加減治療，具體方藥如下：烏梅10 g，細(xì)辛 2 g，桂枝 5 g，黃連 3 g，黃芩 8 g，當(dāng)歸 6 g，干姜5 g，花椒 3 g，羌活 6 g，白芷 6 g，鉤藤 8 g，蟬蛻6 g，生地 6 g，柴胡 8 g，白芍 6 g，防風(fēng) 5 g。10 劑，每日1劑，水煎早晚分兩次服。2診：服上藥后患兒仍清嗓，聲音強(qiáng)度較前稍減，頻次稍減，眨眼較前明顯減輕，仍有軀體不適感，鼻塞已無。上方去羌活、白芷、生地，加青果10 g，醋龜甲10 g，制遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲8 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服。3診：患兒基本已無清嗓動作，偶有眨眼，無全身不適感，夜寐欠安，偶有汗出，納可，二便調(diào)，調(diào)整方劑為：烏梅 15 g，川椒 3 g，黃連 3 g，黃柏 5 g，太子參10 g，當(dāng)歸 8 g，桂枝 6 g，干姜 3 g，醋龜甲 10 g，石菖蒲 10 g，制遠(yuǎn)志 10 g，煅龍骨 15 g，白芍 10 g，柴胡10 g，鉤藤8 g。14劑，改為每劑服用2 d，水煎服，繼服1個月。此后根據(jù)癥狀變化以烏梅丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，每劑服用3 d，服藥2個月，隨訪3個月癥狀無反復(fù)。

按語：抽動障礙是一種起病于兒童時期的精神神經(jīng)障礙性疾病[5]，臨床以運動性和發(fā)聲性抽動癥狀為主，中醫(yī)認(rèn)為本病病因多屬肝風(fēng)范疇。小兒生理上陽常有余，肝常有余，在情志、環(huán)境等因素影響下，或?qū)W業(yè)壓力大，如家長過分溺愛，或所愿不遂，易導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)不暢，郁而化火，肝亢而生風(fēng)，甚則發(fā)為抽動癥狀。考慮本例患兒因外感所致肺氣膹郁，厥陰風(fēng)木升發(fā)受遏，引動伏風(fēng)，內(nèi)外相合，發(fā)為眨眼、聳鼻等抽動癥狀，同時伴煩躁易怒等癥。診斷為抽動障礙，辨為伏風(fēng)內(nèi)動證，治以平調(diào)寒熱、疏肝息風(fēng)，予烏梅丸加減，《傷寒論》第338條記載：“蛔厥者，烏梅丸主之?！贝藯l雖以其治蛔厥，但在厥陰病提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”原文中指出厥陰肝木郁而不發(fā)，風(fēng)木一動戕伐脾胃的寒熱錯雜之象。本例以味酸之烏梅斂厥陰風(fēng)木逆亂之氣，“積陰之下，必有伏陽”，合黃芩、黃連瀉其伏火，細(xì)辛、桂枝、花椒、干姜均為辛溫之品助陽化氣，辛開苦降，收散并用；當(dāng)歸補血活血益肝體之用，兼以柴胡、白芍、生地以滋陰疏肝理氣。同時崔霞教授注重風(fēng)藥在本病的應(yīng)用，如鉤藤、蟬蛻均為手、足厥陰之藥，開氣閉，同時祛內(nèi)外之風(fēng)邪而不燥；加羌活、白芷、防風(fēng)等理散游風(fēng)，透利關(guān)節(jié)以緩抽動之癥。在臨床辨治兒童情志類病癥時不僅需看其心煩、易怒、不得眠等情志癥狀表象，亦需重視此類癥狀之根本，所謂“見病知源”。抽動障礙因其癥狀波動多變、反復(fù)發(fā)作的特點，臨床治療較為棘手，抓住本病“風(fēng)”的特性，以平調(diào)寒熱疏肝通達(dá)氣機(jī)之烏梅丸治療此病而收效。

1.3 病案3——桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療兒童睡眠障礙 患兒男性，6歲，2019年10月18日初診。主訴：睡眠欠安1個月。患兒1個月前因受驚嚇后出現(xiàn)入睡困難，家人未予重視，此后逐漸加重，患兒上課精神不振，納食欠佳。今為求中醫(yī)治療前來就診。刻下癥見：不易入睡，夜寐夢多，間有磨牙，時有夢靨，伴啼哭，睡后易驚醒，平素觸事易驚，脾氣急躁，喜哭鬧，納食不馨，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦滑。診斷為：睡眠障礙，辨為心虛肝旺，心神不寧證，治以疏肝理氣、養(yǎng)心安神，予桂枝甘草龍骨牡蠣湯合四逆散加減，具體方藥如下：桂枝6 g，炙甘草6 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g，干姜 3 g，當(dāng)歸 6 g，柴胡 8 g，白芍 6 g，枳殼 6 g，法半夏 6 g，茯苓 10 g，鉤藤 10 g，蟬蛻6 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服。服上藥后，夜寐夢多明顯好轉(zhuǎn)，睡中驚醒未復(fù)見，磨牙仍有，納食不馨，減龍骨、牡蠣繼服5劑諸癥平。

按語：睡眠障礙包括中醫(yī)的不寐、夜驚等，屬于神志疾病的范圍。兒童情志因素既可作為致病因素，又可作為疾病的主癥或伴隨癥狀影響人體。小兒心常有余而又神氣怯弱，觸事易驚，乍見異物或驟聞聲響，可致驚恐而傷神志，出現(xiàn)夜啼、驚惕等病癥。家庭不良環(huán)境，如對兒童管教過于嚴(yán)厲、親密度低、少情感交流，學(xué)校不良環(huán)境如學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、教師要求過高、同學(xué)之間爭執(zhí)等，都易造成兒童心理承受能力差，容易誘發(fā)精神行為障礙類疾病?！稖夭l辨·解兒難》中認(rèn)為：“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐較之成人更專且篤，不可不察?！眱和橹敬碳ひ字虏?，而不同性質(zhì)的情志過極可影響機(jī)體的不同方面，以致形神俱病，故在臨證中尤要注意兒童的情志癥狀及變化?？紤]本例患兒平素心氣膽怯，肝氣亢旺，因情志因素致心神被擾，神不守舍，表現(xiàn)為肝氣郁滯，木郁土壅，陰陽失和所致夜寐不安、觸事易驚、納食不馨等癥。本病診斷為睡眠障礙，辨為心虛肝旺，心神不寧，治以疏肝理氣、養(yǎng)心安神，予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療，《傷寒論》第118條記載：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！庇糜谔柌≌`治后心陽虛損所致的煩躁。崔霞教授治療兒童情志類病癥時，將全身整體情況與精神情志癥狀結(jié)合，本例中用龍骨、牡蠣純陰重鎮(zhèn)固澀之品以安神亂，佐以桂枝、炙甘草、干姜辛甘溫陽之品以復(fù)心陽，再以鉤藤、蟬蛻收斂浮越之火，以四逆散之柴胡、白芍、枳殼疏肝理氣，當(dāng)歸補血養(yǎng)肝柔肝，茯苓健脾養(yǎng)心安神。因小兒神氣未充，神志較成人怯弱，智慧未充，五志未定，易致驚恐，診治時應(yīng)詳盡其因，同時應(yīng)囑家長注意患兒入睡環(huán)境的舒適程度，給予精神安慰，令其情志舒暢。

2 結(jié)語

《傷寒論》雖未專篇討論情志類病癥，但在論述中形成了情志類病癥辨證和治療之法，且在臨床有著重要指導(dǎo)意義?！皞彴俨　?，柯琴認(rèn)為其“非為傷寒一病而設(shè)”，兒童由于其臟腑稚嫩、形神未充，易受到多種因素致臟腑失和而發(fā)為情志類病癥。崔霞教授診治兒童情志疾病時，除發(fā)揮經(jīng)方之長，尤為強(qiáng)調(diào)對患兒的情緒、精神狀態(tài)的關(guān)注，要注意情志護(hù)理，即言語上予以肯定、鼓勵，并應(yīng)給予相應(yīng)疏導(dǎo)，同時亦要了解家長的情志狀態(tài)，正如《靈樞·師傳》所言“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，以期從患兒的身心兩方面治療此類病癥。