汪佳， 凌曉輝， 梁晴晴

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特征[1]。腦卒中患者可遺留各種肢體功能障礙癥狀[2]，其中患者疼痛表現(xiàn)有卒中后中樞性疼痛、肩手綜合征、痙攣痛及緊張性疼痛等，且出血性腦卒中患者最常見的及首發(fā)癥狀是頭痛[3]，疼痛多為劇烈痛。自疼痛被美國疼痛學(xué)會主席James Campbell列為第五生命體征[4]以來，就倍受國際關(guān)注，而在國內(nèi)醫(yī)院疼痛并未如同其他四大生命體征一樣被嚴(yán)密監(jiān)測。由于疼痛程度無法被客觀呈現(xiàn)，因此給醫(yī)護(hù)患之間工作帶來了難度。而在臨床醫(yī)學(xué)中，對于腦卒中患者更關(guān)注的是治療的及時性和效果評價，易忽視其疼痛問題。本文對腦卒中患者疼痛相關(guān)研究進(jìn)行綜合分析，對其護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，并提出腦卒中疼痛護(hù)理管理方向。

1 疼痛定義的發(fā)展

17世紀(jì)，人們就已將疼痛視為機(jī)體受到傷害刺激的一種信號，提出疼痛是一種復(fù)雜的生理心理感受，傳統(tǒng)定義側(cè)重疼痛是人的主觀感覺。2016年國際疼痛研究協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)對疼痛定義更新，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛產(chǎn)生機(jī)制中的核心作用是感覺神經(jīng)系統(tǒng)[5]，突出了疼痛受多個維度的影響，2020年IASP在線首次發(fā)布了對“疼痛”定義的修改[6]，將疼痛定義修訂為:“疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷”，這是疼痛醫(yī)學(xué)在醫(yī)療領(lǐng)域的一次里程碑式的發(fā)布。

2 腦卒中疼痛的相關(guān)因素

2.1 實(shí)際或潛在的組織損傷 對疼痛定義中的“實(shí)際或潛在的組織損傷”的形式和結(jié)果進(jìn)行分析討論，提出疼痛的原因包含可見的損傷和不可見的或無形的、但是可感受到的因素。

腦卒中后中樞性疼痛(CPSP)是卒中發(fā)生后的一種慢性中樞性神經(jīng)病理性疼痛綜合征，多在3～6個月內(nèi)發(fā)生，病程持續(xù)3個月以上[7]。腦卒中后肩手綜合征(SHS)是人體上肢由于多種原因引起神經(jīng)功能異常，伴隨肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、感覺障礙、關(guān)節(jié)屈曲受限等多種癥狀的疼痛綜合征[8]。出血性腦卒中包括腦出血(HS)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。HS是指由高血壓、動脈硬化等原因引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。SAH是由動脈瘤、動靜脈畸形等原因?qū)е履X底部或腦表面血管破裂，血流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。出血引起的卒中頭痛表現(xiàn)最為突出，發(fā)生率極高。神經(jīng)損傷、神經(jīng)功能異常及肢體功能異常給患者軀體帶來疼痛；組織損傷造成的出血壓迫或刺激可直接導(dǎo)致患者頭痛。

腦卒中患者多需要采取留置鼻胃管、鼻腸管、導(dǎo)尿管、引流管等治療護(hù)理。根據(jù)病情，患者多需要使用心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開通兩個或兩個以上留置針靜脈通道。而電極片的長期粘貼、各儀器報警聲音、各種導(dǎo)管的使用、被迫體位的擺放及手術(shù)等各種治療護(hù)理措施均給患者帶來一定程度的傷害及刺激，造成了實(shí)際的或潛在的組織損傷。

2.2 不愉快的感覺和情緒情感體驗 疼痛不僅是損傷所致的結(jié)果，還包括精神和社會生活帶來的損害。腦卒中疾病多為突然發(fā)生事件，患者不能迅速由社會角色轉(zhuǎn)入患者角色，疾病讓個體本身限于多個角色邊緣，精神上承受著角色轉(zhuǎn)變的壓力。腦卒中患者多有肢體及語言功能障礙，生活自理能力下降，需要他人協(xié)助，患者心理上不能接受自己缺陷且羞愧于得到他人的生活幫助，這給患者造成了無形的心理傷害。部分腦卒中患者遺留后遺癥或后期需長期服藥治療，不能完全回歸于患病前的社會生活，這些精神或心理上的疼痛是看不見的、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)檢測不到的，但潛移默化地影響著患者?；颊弑旧硎翘弁吹闹黧w，當(dāng)其不能及時準(zhǔn)確地定位自己的親身感受時，預(yù)示無法客觀準(zhǔn)確地評估疼痛，這就對醫(yī)生、護(hù)士、家屬有了更高的要求，通過共情，盡可能全面地對患者疼痛進(jìn)行“客觀”判斷并減輕患者不愉快的感覺和情緒情感體驗。

2.3 影響腦卒中疼痛認(rèn)知的因素 現(xiàn)病房多為三人間或兩人間，病情嚴(yán)重程度不同，患者長時間與病重或疼痛明顯的患者共處，使同病室其他患者有著潛在的類似的不愉快的情感和情緒。腦卒中復(fù)發(fā)患者再次出現(xiàn)癥狀時，會不自覺回憶起以前承受過的疼痛體驗，導(dǎo)致疼痛重現(xiàn)疊加。

機(jī)體在對疼痛做出適應(yīng)性和保護(hù)性感受應(yīng)答時，也可能在身體機(jī)能、心理方面發(fā)生變化。社會環(huán)境、宗教信仰、人文交流等因素也可影響患者對受到實(shí)際的或潛在的損傷時的感受和情緒情感體驗的認(rèn)知，導(dǎo)致患者疼痛意識模糊。

3 疼痛評價工具

目前臨床上暫無一個疼痛評估工具可以適用于所有患者疼痛的評估，研究者相繼針對不同疾病和患者設(shè)計了相應(yīng)的評估工具。在臨床工作中個性化選擇合適的評估工具對采取合適的護(hù)理措施及疼痛管理評價有著重要的意義。

3.1 多維疼痛評估工具 ①簡稱McGill疼痛問卷2(Short-Form of McGill Pain Questionnaire-2，SF-MPQ-2)[9],包含持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛及疼痛對情緒的影響等4個維度，共22個條目[10]。SF-MPQ-2對腦卒中后中樞性疼痛和肩手綜合征有較好的應(yīng)用效果。②整體疼痛評估量表(Global Pain Scale，GPS)包含疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為等4個維度，共20個條目。目前僅被應(yīng)用于慢性疼痛，陶劍芳等[11]對疼痛科住院的60例老年慢性疼痛患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明采用整體疼痛評估量表護(hù)理模式的患者住院總天數(shù)、止痛藥使用率均小于采用修訂版面部表情疼痛量表護(hù)理模式的患者。③危重癥病人疼痛觀察工具(CPOT)[12]是適用于意識模糊或正在使用鎮(zhèn)靜劑、呼吸機(jī)而無法正常表達(dá)的成年患者，此工具是對面部表情、肢體運(yùn)動、肌肉緊張度、機(jī)械通氣耐受性/拔管后患者的語言發(fā)生情況等4個項目進(jìn)行評價。

3.2 單維疼痛評估工具 單維疼痛評估工具[13-14]有視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)、數(shù)字評分量表(Numeric Rating Scale，NRS)、詞語分級量表(Verbal Rating Scale，VRS)和修改版面部表情疼痛量表(R-FPS)等，僅被用來測量疼痛強(qiáng)度。

3.3 疼痛范圍評估工具 疼痛定量分析的最重要內(nèi)容為疼痛范圍及其變化。45區(qū)體表面積評分法(the 45 Body Area Rating Score，BARS 45)[15]是將人體表面分為45個區(qū)，并標(biāo)記號碼以明確疼痛位置，利用不同符號來表示不同性質(zhì)的疼痛。此方法既能表示疼痛的范圍，又能表示疼痛的程度，適用于除頭痛外的其他各類疼痛患者。

不同疼痛評估工具在評估對象和評估內(nèi)容上存在差異，各有優(yōu)勢。多維疼痛評估工具從多個維度全方位評價疼痛，但耗時長、程序復(fù)雜，對患者知識水平及理解能力有一定的要求；疼痛范圍評估工具對患者自我疼痛定位能力有一定的要求；單維疼痛工具簡單易行，耗時短，但對于患者的視覺、表達(dá)、理解、配合等要求較高。臨床上通常需多次反復(fù)評估患者疼痛情況，尤其是對于腦卒中患者，由于疾病因素導(dǎo)致其記憶力、理解力及表達(dá)能力減退，所以單維評估工具的使用更為廣泛，但其結(jié)果不夠精確且未能適用于每一例腦卒中患者。

4 腦卒中疼痛管理

對疼痛進(jìn)行規(guī)范化治療與護(hù)理是醫(yī)院質(zhì)量管理評價的一項基本內(nèi)容，有效的疼痛管理是患者享有基本生存質(zhì)量的保障[16]。

4.1 國外疼痛管理模式 國外疼痛管理模式的研究起步較早。格林模式是由美國流行病學(xué)家Green于19世紀(jì)提出的一種關(guān)于知識補(bǔ)充、行為變化發(fā)展的健康教育管理模式，它從多學(xué)科視角系統(tǒng)、全面、有針對性地評估影響因素并制定行為干預(yù)策略[17]。其中PRECEDE階段包括社會學(xué)及流行病學(xué)評估、行為環(huán)境評估、教育生態(tài)評估和管理政策評估；PROCEED階段包括針對性干預(yù)方案的實(shí)施、過程評價、影響評價和結(jié)果評價。格林模式全程管理、評價疼痛，是一種系統(tǒng)干預(yù)模式，在健康教育方面效果顯著，但對研究者有較高的要求。

急性疼痛服務(wù)(Acute Pain Service,APS)是國際上近年來開設(shè)的一種急性疼痛治療的新型管理模式，已趨于成熟，在國外臨床應(yīng)用較廣泛，其3種模式分別為：以麻醉師為主體的模式、以疼痛?？谱o(hù)士為主體的模式及以麻醉師督導(dǎo)護(hù)士為主體的模式。2001年美國醫(yī)療開始執(zhí)行《疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)》[18]，盡量確?；颊吡闾弁?，患者有自我處理疼痛的權(quán)利，此外同時要求對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)和考核。早在19世紀(jì)，就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)最佳的術(shù)后疼痛管理模式是由護(hù)士為主導(dǎo)的，因為與麻醉醫(yī)師相比，護(hù)理人員更為充足，而以護(hù)士為主導(dǎo)、麻醉師為督導(dǎo)的模式不僅能降低成本，還能充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的積極性，所以疼痛管理模式向以護(hù)士為主導(dǎo)的方向轉(zhuǎn)變，護(hù)士承擔(dān)了主要責(zé)任[19]。

曼徹斯特疼痛管理模式是2011年英國曼徹斯特大學(xué)Keyte等[20]提出的，主要包括準(zhǔn)備階段、評估階段、干預(yù)階段和疼痛管理4個階段，用于急性疼痛、慢性良性疼痛及癌癥疼痛的學(xué)習(xí)與管理，但對于疼痛管理結(jié)果無評價，不能客觀反應(yīng)管理效果。

4.2 國內(nèi)疼痛管理模式 國內(nèi)疼痛管理模式的研究起步較晚，處于上升階段。2009年童鶯歌等[21]首次將格林模式引入國內(nèi)，促進(jìn)了國內(nèi)疼痛專科護(hù)士職業(yè)的發(fā)展。2014年余婕等[22]將格林模式作為框架建立疼痛管理系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在疼痛管理中的作用。格林模式也逐漸應(yīng)用于心血管疾病的健康教育中。國內(nèi)研究者顏超[23]利用曼徹斯特疼痛管理模式構(gòu)建了燒傷患者住院期間的疼痛全程管理。

4.3 疼痛管理指標(biāo) APS是國際上較早關(guān)注疼痛的學(xué)術(shù)組織，早在1995年就推薦使用患者結(jié)局調(diào)查問卷(Patient Outcome Questionnaire，APS-POQ)來評價醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的急性疼痛管理質(zhì)量，問卷項目包括疼痛對患者的影響、患者滿意度、鎮(zhèn)痛治療及時性、鎮(zhèn)痛觀念、疼痛宣教、出院指導(dǎo)或門診隨訪等指標(biāo)內(nèi)容[24]。2003年美國學(xué)者Dahl等[25]開展了術(shù)后疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)項目，基于美國衛(wèi)生保健政策、研究署、APS疼痛管理指南首次建立了16項指標(biāo)以評價項目開展的效果，其中包括8項結(jié)構(gòu)指標(biāo)、5項過程指標(biāo)及3項結(jié)果指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛管理的結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)均有了改善，而結(jié)果指標(biāo)沒有改善。Dahl等認(rèn)為缺乏敏感、易測量、可靠的結(jié)果指標(biāo)是原因之一。

我國衛(wèi)生行政部門頒布了關(guān)于疼痛管理方面的政策，2011年因“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動而出臺了癌性疼痛管理評審標(biāo)準(zhǔn)，但由于腦卒中疼痛的病理生理機(jī)制、疾病轉(zhuǎn)歸以及治療護(hù)理實(shí)踐與癌癥疼痛不盡相同，因而該評審標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于腦卒中疼痛管理。2011年還出臺了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，將疼痛管理納入了綜合評審標(biāo)準(zhǔn)，但這項評審標(biāo)準(zhǔn)也僅是對醫(yī)院疼痛管理提供方向。我國陳佳佳等[26]以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論為指導(dǎo)，通過小組討論法、德爾菲法、層次分析法及實(shí)證研究，構(gòu)建了具備術(shù)后疼痛管理多環(huán)節(jié)及多學(xué)科合作特點(diǎn)的指標(biāo)體系。綜合應(yīng)用疼痛管理體系，構(gòu)建試用于腦卒中患者疼痛的管理體系，使腦卒中疼痛管理形成系統(tǒng)、科學(xué)的評價指標(biāo)體系。

4.4 護(hù)士關(guān)于疼痛管理的知識及態(tài)度 疼痛管理是醫(yī)療保健服務(wù)極其重要的組成部分，護(hù)士關(guān)于疼痛管理的知識與態(tài)度直接影響著醫(yī)院疼痛管理的質(zhì)量。而國內(nèi)護(hù)理界尚未有明確規(guī)定涉及疼痛護(hù)理質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)及疼痛管理中護(hù)士的知識與態(tài)度，我國也未有標(biāo)準(zhǔn)測量護(hù)士疼痛管理知識和態(tài)度的工具。KASRP問卷是國際機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛知識及態(tài)度的漢化測量工具[27]，具有良好的信效度和應(yīng)用價值。該問卷也不斷被完善及修訂，其結(jié)構(gòu)效度通過比較不同類別(如學(xué)歷、工作年限、科室等)的護(hù)理人員的得分而建立。陳易等[28]分析大量文獻(xiàn)顯示，護(hù)士的基礎(chǔ)知識、藥物相關(guān)知識不足會導(dǎo)致對鎮(zhèn)痛措施掌握不夠全面，分析其主要原因跟護(hù)士年齡、工作年限、工作科室、是否接受疼痛知識相關(guān)培訓(xùn)等有關(guān)，這表明醫(yī)院加強(qiáng)疼痛管理知識培訓(xùn)、端正不同層次護(hù)士疼痛管理態(tài)度十分重要。因此，疼痛規(guī)范化管理培訓(xùn)應(yīng)納為護(hù)士必備培訓(xùn)項目之一。只有開展規(guī)范化疼痛管理，最大可能地解決患者疼痛需求，提高患者舒適度與滿意度，才能真正地提高醫(yī)療疼痛管理水平。

綜上所述，腦卒中患者存在著實(shí)際的、潛在的、有形或無形的疼痛，建立完善的疼痛管理體系、構(gòu)建系統(tǒng)的腦卒中疼痛管理模式是我們每一位腦卒中臨床工作者不斷努力的方向。