彭 青，谷 宇，薛嘉宇，黃秀玲，王桂玲

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

最新數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸癌是世界上僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見腫瘤[1]，我國結(jié)直腸癌患者新增37.63 萬，死亡人數(shù)高達19.1 萬[2]，危害居民健康且加重社會經(jīng)濟負擔。腸造口術(shù)作為治療的主要手段，雖然能挽救、延續(xù)患者的生命，但80%的患者術(shù)后需長期面對造口帶來的各種生理、心理及社會問題[3]，如何幫助患者適應(yīng)并正確應(yīng)對造口是醫(yī)務(wù)人員面臨的一大挑戰(zhàn)。院內(nèi)教育結(jié)合定期隨訪是常用的干預(yù)方式，但住院時間縮短、專業(yè)造口師人員有限、出院后依從性差等因素使造口患者需求無法得到滿足。近年來，手機、網(wǎng)絡(luò)平臺等移動無線設(shè)備在糖尿病、高血壓等慢病管理中發(fā)揮獨特的優(yōu)勢[5]，移動醫(yī)療的飛速發(fā)展同時給腸造口患者的護理提供了多種途徑。研究[6]表明，經(jīng)濟便捷的信息化手可改變患者被動接受健康教育的現(xiàn)狀，提高其自我護理能力和效能，解決患者就醫(yī)難的同時提高護理服務(wù)質(zhì)量。但這些研究的質(zhì)量和療效尚未得到證實，因此，本研究通過Meta 分析評價移動醫(yī)療對腸造口患者自護能力及生活質(zhì)量的影響，旨在為腸造口患者的有效干預(yù)和管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索流程

采用主題詞+自由詞（關(guān)鍵詞）的方式，計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫中采用移動醫(yī)療干預(yù)腸造口患者的研究。檢索時限為建庫至2019年12月，語種限中、英文。英文檢索詞: ("We Chat" or "Mobile phone" or "APP" or "web" or "network platform" or "mobile technology") AND ("colostomy" or"stoma" or "enterostomy" or "ostomy")。中文檢索詞："微信"或"手機"或"APP" 或"信息化"或"網(wǎng)絡(luò)平臺"或"移動技術(shù)"，"腸造口"或"腸造瘺"。同時采用"滾雪球"方式追查已納文獻的參考文獻及相關(guān)系統(tǒng)評價的納入文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：公開發(fā)表的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT) 或半隨機對照試驗（quasi-Randomized Controlled Trial，quasi-RCT）；②研究對象：年齡≥18 歲的臨時性或永久性腸造口患者；具有使用移動設(shè)備進行網(wǎng)絡(luò)信息交流的能力；出院時無腸造口并發(fā)癥；精神及心理狀態(tài)正常；③干預(yù)措施：兩組出院前均接受常規(guī)健康教育。對照組僅接受常規(guī)護理或門診定期隨訪；干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施包括微信、手機APP 或網(wǎng)絡(luò)平臺等在內(nèi)的移動醫(yī)療進行干預(yù)；④結(jié)局指標：造口患者自我護理能力，采用自我護理能力實施量表（Exercise of Self-care Agency scale, ESCA）等評估工具；造口患者生活質(zhì)量，采用造口患者生命質(zhì)量量表（Stoma Quality of Life，Stoma-QoL）等評估工具；腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況，如造口旁疝、造口皮膚黏膜分離等。

1.2.2 排除標準

為明確移動醫(yī)療的干預(yù)效果，排除將移動醫(yī)療與其他措施綜合干預(yù)的研究；排除未對自我護理能力量化評價或數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化的文獻；排除重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻，通過去除重復(fù)文獻、閱讀題目與摘要、閱讀全文后逐步篩選文獻，進而提取資料和相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對。若有爭議，2 名研究者可進一步協(xié)商討論，必要時由第3 位研究人員介入直至達成共識。納入文獻提取以下信息：研究作者和年份、研究類型、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標等。若文獻數(shù)據(jù)不全或有疑問，盡量與原作者聯(lián)系以獲得準確資料。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane 手冊-5.1.0 版中的偏倚風險評估標準[7]，其內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生；對隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法；對結(jié)果測評者采取盲法；結(jié)果指標數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果的可能性；其他方面的偏倚來源。對每個項目做出"偏倚風險低"、"偏倚風險高"、"不清楚"的判斷。如果完全滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。為保證納入研究的質(zhì)量及結(jié)果的可靠性，若有質(zhì)量等級為C 的文獻，則予以排除。由2 名研究者獨立對所納文獻進行質(zhì)量評價，若產(chǎn)生分歧則通過討論解決或由第3 位研究者判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。首先對研究資料進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1，I2≤50，各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，各研究間存在異質(zhì)性，若無臨床異質(zhì)性則選擇隨機效應(yīng)模型，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行敏感性分析，若無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。二分類資料采用相對危險度（RR)分析；連續(xù)性資料若使用不同評估工具，則采用標準化均數(shù)差(Standard Mean Difference, SMD)進行分析；若使用相同評估工具，則采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference,WMD)分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間(95%CI)。

2.2 納入研究的基本資料及質(zhì)量評價

本研究最終納入13 篇文獻，12 篇中文，1 篇英文，9 篇RCT，4 篇quasi-RCT。樣本量共計1433 例，研究對象均為臨時性或永久性腸造口患者。10 篇文獻采用微信群或公眾平臺作為干預(yù)方式，1 篇文獻使用包括智能手機、平板電腦、微信公眾平臺、QQ 群等在內(nèi)的移動化教育方式，1 篇文獻構(gòu)建系統(tǒng)化造口教育網(wǎng)絡(luò)平臺進行干預(yù)，1 篇文獻通過手機APP 實施家庭護理。研究多為短期干預(yù)，僅4 篇文獻干預(yù)時間>3 個月。9 篇文獻結(jié)局指標涉及造口患者自我護理能力，其中8 篇采用ESCA 作為測評工具，該量表包括自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平四個維度，得分越高，表示自我護理能力越強。2 篇文獻將造口患者生活質(zhì)量作為結(jié)局指標，分別采用造口患者生命質(zhì)量量表（Stoma Quality of Life，Stoma-QoL）、歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment quality of life questionaire-C30，EORTCQLQ-C30）。

3 討論

3.1 移動醫(yī)療干預(yù)對腸造口患者自護能力的影響

本研究結(jié)果表明，基于移動醫(yī)療的信息化干預(yù)方式可顯著提高患者的自護能力，其短期、中期、長期干預(yù)效果均優(yōu)于常規(guī)院內(nèi)教育和定期隨訪。不同于常規(guī)院內(nèi)教育，以微信、手機APP 或網(wǎng)絡(luò)平臺等為主體的移動醫(yī)療干預(yù)方式具有四大特征。

3.2 移動醫(yī)療干預(yù)對腸造口患者生活質(zhì)量的影響

腸造口術(shù)后患者因身體功能和自我形象的改變易產(chǎn)生自尊下降、悲觀等心理問題，患者自我護理能力下降，容易引發(fā)皮膚破潰、造口旁疝等并發(fā)癥，進而加重負性情緒，導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴重影響生活質(zhì)量，因此及時有效的護理干預(yù)對維護腸造口患者的身心健康至關(guān)重要。

3.3 研究的局限性

本研究的局限性：①僅檢索公開發(fā)表的文獻，未補充檢索灰色文獻，納入研究數(shù)量有限。且所納文獻均為中文，缺乏國外研究支持，其中有4 篇quasi-RCT，一定程度上影響研究結(jié)果的可靠性；②移動醫(yī)療干預(yù)在每項研究中的干預(yù)形式、干預(yù)頻率和時間有所差異，本次Meta 分析雖然將不同時間節(jié)點分別納入分析，但干預(yù)形式的差異性，可能會對干預(yù)效果產(chǎn)生一定的影響；③僅縱向分析不同干預(yù)時間對自護能力總分的影響，未來可從自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平四個維度分別探討，以期獲得最佳循證依據(jù)；④結(jié)局指標僅2 篇文獻提及生活質(zhì)量，干預(yù)時間及評價工具的差異使得異質(zhì)性較高，因此該結(jié)論應(yīng)謹慎對待。

4 小結(jié)

當前證據(jù)顯示，將移動信息技術(shù)應(yīng)用于腸造口患者的健康教育和隨訪中可顯著提高其自我護理能力，改善生活質(zhì)量并降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率。但以上結(jié)論還需進一步開展大樣本、高質(zhì)量的研究予以驗證，為臨床護理人員開展有效干預(yù)和管理提供科學(xué)可靠的循證依據(jù)。