劉澤靜，王晞星

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

漿細胞骨髓瘤又叫多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），是一種以克隆性漿細胞異常增殖為主要臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤。此病?？蓪е露喟l(fā)性骨破壞、骨髓造血功能損傷、單克隆免疫球蛋白異常增多等并發(fā)癥。在很多國家，漿細胞骨髓瘤均是發(fā)病率居第二位的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。此病多發(fā)生于老年人群中，目前臨床上仍無法治愈此病[1]。臨床上將漿細胞骨髓瘤分為無癥狀性漿細胞骨髓瘤和活動性漿細胞骨髓瘤兩種類型。對于無癥狀性漿細胞骨髓瘤患者，西醫(yī)采取不治療、定期隨訪、定期復查的方式進行干預?；顒有詽{細胞骨髓瘤患者體內的腫瘤細胞對多種細胞毒性藥物都較敏感，但用藥后其病情緩解的時間較短，其病情易反復發(fā)作，其體內腫瘤細胞的耐藥性可不斷增強。臨床上對漿細胞骨髓瘤患者主要是進行化療、放療及干細胞移植術[2]。研究發(fā)現(xiàn)，即使采用含有新藥的化療方案對漿細胞骨髓瘤患者進行治療，仍然不能將其治愈，治療后患者的中位生存時間為2 ～3 年。西醫(yī)治療漿細胞骨髓瘤存在方式單一、療效短暫、難以維持療效等弊端。近年來，中藥療法被廣泛地應用于對漿細胞骨髓瘤患者進行治療中。使用中藥進行抗腫瘤治療的整體原則是一人一癥、一人一證、一人一方，也就是“個體化治療”。王晞星教授是全國首批名中醫(yī)，博士研究生導師，享受國務院的特殊津貼，是第四、第五、第六批的全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗傳承工作指導老師，從醫(yī)近40 載。在惡性腫瘤的臨床治療中，王晞星教授以“和法”作為指導思想，立足于脾胃學說，形成了獨特的辨證用藥方法。本文總結了王晞星教授治療漿細胞骨髓瘤的臨證經驗及用藥技巧，列述如下。

1 漿細胞骨髓瘤的病因病機

西醫(yī)對多數(shù)漿細胞骨髓瘤患者的發(fā)病原因仍不明確。目前所知，由感染所致的慢性抗原刺激、患有其他慢性疾病、受到某些毒性物質和放射線的照射與漿細胞骨髓瘤的發(fā)病有關。根據漿細胞骨髓瘤患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將此病歸為骨痹、腎痹、血證的范疇[3]。王晞星教授認為，漿細胞骨髓瘤的病機以脾虛血弱、腎虛肝郁為本。對患者進行化療可取得較好的抗腫瘤作用，但易損傷正氣，加重其脾胃功能受損的程度。對于有發(fā)生病理性骨折或脊髓壓迫風險的漿細胞骨髓瘤患者，可以考慮對其進行低劑量放療。進行放療雖然是抗癌毒的有效手段，但會使患者的正氣發(fā)生巨大損耗，進一步傷陰耗血，使其肝腎失于濡養(yǎng)。漿細胞骨髓瘤患者的正氣虧虛，抗邪無力，故其病情易反復發(fā)作。

2 漿細胞骨髓瘤的辨證論治

在治療漿細胞骨髓瘤時，王晞星教授注重調補脾胃、肝腎，主張對此病患者進行兩個階段的治療。針對不同階段漿細胞骨髓瘤的病機，王晞星教授采用辨病與辨證相結合的方式，總結了兩種行之有效的治療方法。

2.1 用滋水調肝法治療漿細胞骨髓瘤

滋水調肝法主要用于治療肝腎兩虛型漿細胞骨髓瘤。此類型的漿細胞骨髓瘤患者可出現(xiàn)腰部疼痛（久坐、久臥后此癥狀加重）、雙膝關節(jié)不利、手腳麻木等癥狀。漿細胞骨髓瘤患者的腎陰虛，腰失所養(yǎng)，從而可引發(fā)腰部疼痛的癥狀。久坐、久臥可傷陰耗氣，故久坐、久臥后此病患者腰部疼痛的癥狀可明顯加重。又因肝氣郁滯，肝血不能濡養(yǎng)筋脈、經絡，可引發(fā)雙膝關節(jié)不利、手腳麻木的癥狀?！澳I藏精，精血同源”，腎虛使造血之源枯竭，可使精血虧虛，氣血不足，進而可引發(fā)虛勞血虛之貧血象。在治療上，一方面需要補腎滋水，另一方面需要補肝調氣。王晞星教授以自擬的滋水調肝湯作為基礎方隨證加減。此方的藥物組成是：熟地黃、山茱萸、當歸、柴胡、白芍。熟地黃可補腎填精、補血滋陰，山茱萸可補益肝腎。聯(lián)用這兩種藥物可加強山茱萸補益肝腎的功效。柴胡可疏肝解郁、升舉陽氣，白芍可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。聯(lián)用這兩種藥物可加強柴胡補肝調氣的功效。

2.2 用健脾補血法治療漿細胞骨髓瘤

健脾補血法適用于病情相對穩(wěn)定、臨床癥狀不明顯的漿細胞骨髓瘤患者。此類患者沒有明顯腰部疼痛、膝關節(jié)不利的癥狀，但偶爾會出現(xiàn)乏力、食欲不振、脘腹脹滿的癥狀。脾主四肢肌肉。脾氣虛弱，肢體失養(yǎng)，則易引發(fā)乏力的癥狀。脾亦主運化。脾氣虛弱，運化功能減弱，則易引發(fā)食欲不振的癥狀。進食后不能及時運化，可阻礙氣機運行，則易引發(fā)腹脹的癥狀。當骨髓中有大量的異常漿細胞增殖時，會影響骨髓正常的造血功能，進而可引發(fā)貧血。漿細胞骨髓瘤患者正常的免疫功能受損，極易發(fā)生感染。故王晞星教授認為，當漿細胞骨髓瘤患者無明顯的臨床癥狀時，可采用健脾補血法防治其病情急性發(fā)作。在治療上，王晞星教授以補中益氣湯合二至丸作為主方。此方中的黃芪可補中益氣；人參、白術可健脾益氣，并可增強黃芪補中益氣的功效；當歸可養(yǎng)血和營，與女貞子、旱蓮草同用可共奏滋陰補血的功效；柴胡可理氣行滯，兼以補氣防壅滯。

3 病案舉隅

病案一

患者楊某，男，61 歲，于2018 年2 月8 日初診?；颊叽_診患有漿細胞骨髓瘤近1 年。2018 年2 月，患者因“排泡沫尿，消瘦”就診于山西省中醫(yī)院，對其進行血常規(guī)檢查的結果為：血紅蛋白水平為109 g/L，白細胞、血小板計數(shù)均正常，血肌酐水平為197 μmol/L，骨髓中的漿細胞占50.5%，進行免疫固定電泳檢查的結果顯示患者患有LAM 型M 蛋白血癥?；颊咚炀驮\于山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院。對其進行骨髓瘤六項檢查的結果為：血輕鏈LAM 的水平為4.87 g/L，尿輕鏈LAM的水平為1.03 g/L，免疫分型38.3%的有核細胞為CD38（＋）、CD138（＋）、CD19（-）、CD56（-）、CD117（-）、clambda（+）、ckppa（-）、CD45（-），呈異常漿細胞表型特點。對患者進行FISH 檢查的結果為：1q21、IGH 呈異常表達。診斷患者患有多發(fā)性骨髓瘤II 期A（DS 分期）/Ⅲ期（ISS 分期）。診時癥見：腰背、雙膝關節(jié)疼痛，難以下蹲，體溫稍高（最高體溫為38.1℃），大便干，近十余日未行，納一般，眠可，小便調，舌紅，苔薄白，脈沉弦。王晞星教授遵循“腰背、雙膝關節(jié)疼痛，難以下蹲”的診治要點，以肝腎兩虛論治，采用滋水調肝法對患者進行治療，所用方藥是：冬凌草60 g，生地黃、山茱萸、白芍、青蒿、秦艽、半枝蓮、白花蛇舌草、木瓜、延胡索、炒萊菔子、炒枳實各30 g，三葉青15 g，柴胡、當歸、黃芩、清半夏、豆蔻各10 g，甘草6 g?；颊叻?0 劑后前來復診，其腰背、雙膝關節(jié)疼痛有明顯緩解，體溫恢復正常，排便次數(shù)明顯增多，便質軟。后二診、三診等繼續(xù)立足于調補肝腎，靈活加減原方中的藥物，患者的精神狀況佳，臨床癥狀逐一緩解，定期復查的結果顯示其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，患者無明顯的臨床癥狀，納、眠可，二便調。王晞星教授非常注重提高患者對治療的依從性，囑其繼續(xù)堅持服藥，以鞏固療效。2018 年11 月20 日，患者復診時自述納、眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白。王晞星教授以健脾補血法論治，所用方藥是：冬凌草60 g，黃芪、生白術、白花蛇舌草各30 g，麥冬、熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草、桑葚各15 g，黨參、柴胡、當歸、陳皮、制五味子各10 g，升麻、炙甘草各6 g。后繼續(xù)采用健脾補血法，靈活加減方中的藥物對患者進行治療，其臨床癥狀未復發(fā)，經定期復查其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，囑患者可間斷服藥，定期復查。

病案二

患者吳某，女，57 歲，于2019 年1 月5 日初診。患者確診患有多發(fā)性骨髓瘤1 年余。2016 年6 月底，患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左側肋部壓痛的癥狀，未予特殊診治。此后其疼痛逐漸加重，無法左側臥，睡眠受到影響，吸氣時偶有疼痛。2016 年7 月15 日，患者就診于太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院，入院后進行X 線檢查，考慮其發(fā)生了左第七肋骨骨折。進行CT 檢查的結果顯示，患者患有多發(fā)溶骨性破壞伴左側第七肋骨病理性骨折，考慮其存在發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤的可能。2017 年7 月24 日，在山西省腫瘤醫(yī)院進行左肋骨病灶活檢術。手術后進行組織病理學檢查的結果顯示患者患有漿細胞骨髓瘤，給予其M2化療8 次（具體用藥不詳）。2017 年5 月9 日，末次化療結束。化療后，患者出現(xiàn)骨髓Ⅲ度抑制，為其使用重組人粒細胞刺激因子進行治療，以增加其血液中白細胞的數(shù)量，為其使用白介素Ⅱ進行升血小板治療。診時癥見：乏力，自汗出，夜間自覺骨痛（腰及腹股溝處明顯），晨起時手指僵硬，活動后有所緩解，肩頸部僵硬，頭暈時作，時有煩躁，納尚可，二便調，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。王晞星教授緊抓“夜間骨痛，腰及腹股溝處明顯，晨起時手指僵硬”的診治要點，以肝腎兩虛論治，采用滋水調肝法對患者進行治療，所用方藥是：浮小麥60 g，黃芪、生牡蠣、牡丹皮、冬凌草、白花蛇舌草各30 g，山茱萸20 g，熟地黃、女貞子、墨早蓮各15 g，當歸、柴胡、生白芍、生地黃、黃連、黃芩、黃柏、制五味子各10 g，梔子、甘草各6 g?；颊叻?0 劑后前來復診，主訴夜間骨痛，腰及腹股溝處明顯，晨起時手指僵硬均有明顯緩解，出汗量減少，心情、精神均明顯好轉。后二診、三診等繼續(xù)立足于調補肝腎，靈活加減，患者的精神狀況佳，各項臨床癥狀逐一緩解，其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，患者無明顯的臨床癥狀，納、眠可，二便調。王晞星教授注重提高患者對治療的依從性，囑其繼續(xù)堅持服藥，以鞏固療效。

2020 年1 月20 日，患者偶見雙下肢乏力，易感冒，納尚可，眠淺易醒，大便每日2 次，質稀，小便調，舌淡紅，苔薄白。王晞星教授以健脾補血法論治，所用方藥是：黃芪50 g，雞血藤、浙貝母、山慈菇、冬凌草各30 g，太子參20 g，炒白術、白芍、女貞子、旱蓮草各15 g，柴胡、當歸、陳皮、清半夏、桂枝、炒僵蠶各10 g，升麻、炙甘草各6 g，蜈蚣2 條。后繼續(xù)立足于健脾補血，靈活加減用藥對患者進行治療，患者的各項臨床癥狀未復發(fā)，其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，囑患者可間斷服藥，定期復查。

4 小結

漿細胞骨髓瘤是一種較為罕見的漿細胞腫瘤，多數(shù)患者的病因不明[4]。西醫(yī)對此病患者主要是使用細胞毒性藥物進行治療，但用藥后其臨床癥狀緩解的時間較短，腫瘤細胞易出現(xiàn)耐藥性。中醫(yī)藥療法在治療漿細胞骨髓瘤方面有著獨特的優(yōu)勢。王晞星教授在進行大量臨床實踐的基礎上，總結出針對不同階段漿細胞骨髓瘤的治療方法，顯效案例不計其數(shù)。采用健脾補血、滋水調肝法治療漿細胞骨髓瘤，可顯著改善患者的生活質量，延長其生存期，此法值得在臨床上推廣應用。