韋容清，嚴(yán) 冬，梁 明，周傳堅(jiān)

（桂平市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 桂平 537200）

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科的常見病。從結(jié)腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變在未確定病理性質(zhì)前均被稱為結(jié)腸息肉。近年來，隨著我國居民健康意識的增強(qiáng)，定期進(jìn)行體檢的人數(shù)逐年增多，從而使得結(jié)腸息肉的檢出率逐年升高。目前，臨床上尚未徹底闡明結(jié)腸息肉的病因。有研究指出，結(jié)腸息肉的發(fā)生可能與患者存在腸道病毒感染、年齡增長、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣不良及遺傳因素等有關(guān)。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是間歇性便血、便秘、腹瀉、腹痛等[1]。根據(jù)結(jié)腸息肉的形態(tài)，可將其分為有（無）蒂息肉、廣基息肉、扁平狀息肉等[2]。有蒂且直徑較大息肉的癌變率較高[3]。根據(jù)山田分型法可將結(jié)腸息肉分為四型（山田Ⅰ型息肉、山田Ⅱ型息肉、山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉），這對指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義[4]。近年來，臨床上采用內(nèi)鏡下切除術(shù)治療結(jié)腸息肉，取得了顯著成效[5]。臨床上治療結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下切除術(shù)主要有內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（Argon plasma coagulation，APC）、內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）等。在對此病患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)其結(jié)腸息肉的直徑、分型及病變特點(diǎn)等選擇最佳的手術(shù)方式，以減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，改善其預(yù)后[6]。在本文中，筆者主要就用內(nèi)鏡下切除術(shù)治療結(jié)腸息肉的研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 結(jié)腸息肉的山田分型法

山田分型法是由日本山田醫(yī)生提出的一種結(jié)腸息肉分型方法。該分型方法將結(jié)腸息肉分為山田Ⅰ型息肉、山田Ⅱ型息肉、山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉。山田Ⅰ型息肉：息肉呈無蒂半球形，色澤與周圍的腸黏膜相似或稍紅，息肉與黏膜間角大于90°。山田Ⅱ型息肉：息肉呈亞蒂半球形，表面較紅，中央處可見凹陷，息肉與黏膜間角小于90°。山田Ⅲ型息肉：息肉有亞蒂且表面不光整，可呈菜花樣或山脈狀，息肉與黏膜間角小于90°。山田Ⅳ型息肉：息肉有蒂且蒂的長短不一，其表面光整且呈顆粒狀，可伴有或不伴有糜爛[7]。

2 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

2.1 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療直徑＜5mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

直徑＜5 mm 的結(jié)腸息肉被稱為微小息肉。以往，臨床上常采用冷套圈切除術(shù)（Cold snare polypectomy，CSP）或熱套圈切除術(shù)（Heat snare polypectomy，HSP）治療直徑＜5 mm的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉。王妍等[8]研究指出，與用HSP 治療結(jié)直腸小息肉（直徑＜5 mm 的息肉）相比，用CSP 治療此病的時(shí)間更短，費(fèi)用更低，且不需要提前在息肉周圍注射生理鹽水，患者術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率較低。也有研究指出，用活檢鉗鉗除術(shù)治療結(jié)腸小息肉的效果較好，操作較為簡便，治療的時(shí)間較短，標(biāo)本的回收率和息肉的鉗除率較高，且術(shù)后患者腸穿孔和腸黏膜出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[9]。陳翀等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與采用CSP、HSP 或活檢鉗鉗除術(shù)治療直徑＜5 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉相比，用內(nèi)鏡下APC 治療此類結(jié)腸息肉的效果更好，不僅能提高患者的療效，還能降低其術(shù)后腸穿孔和腸黏膜出血的發(fā)生率。但對此類患者進(jìn)行內(nèi)鏡下APC 易破壞息肉組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，無法取息肉組織進(jìn)行病理檢查，術(shù)后需對患者進(jìn)行腸鏡復(fù)檢。

2.2 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療直徑為5 ～20mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

以往，臨床上主要是采用熱活鉗鉗取術(shù)、HSP 或CSP治療直徑為5 ～20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉。吳麗娟等[11]認(rèn)為，與采用HSP 治療直徑為4 ～9 mm 的結(jié)直腸息肉相比，采用CSP 治療此類結(jié)直腸息肉在切除單個(gè)息肉的用時(shí)、術(shù)中鈦夾的使用率、術(shù)后患者腹部不適的發(fā)生率、術(shù)中的出血率及遲發(fā)性出血率等方面的指標(biāo)均更佳。近年來，臨床上采用內(nèi)鏡下APC、內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療直徑為5 ～20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉，取得了良好的效果。謝莉[12]研究指出，與單用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療直徑中等的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉相比，用內(nèi)鏡下APC 聯(lián)合高頻電切術(shù)治療此類結(jié)腸息肉的效果更好，患者病情的治愈率更高，術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率更低。

2.3 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療直徑＞20mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

有報(bào)道稱，盡管采用內(nèi)鏡下APC 治療淺表隆起的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉可取得良好的效果，但用該術(shù)式治療直徑較大的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉無法將其一次性全部切除[13]。也有研究指出，用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療直徑較小的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉可取得較好的效果，但用該術(shù)式治療直徑＞20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉易引起腸穿孔、腸黏膜出血等并發(fā)癥。現(xiàn)階段，臨床上常采用ESD 或EMR 治療直徑＞20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉。黃長玉等[14]將息肉直徑＞20 mm 的52 例山田Ⅰ型息肉患者和山田Ⅱ型息肉患者隨機(jī)分為EMR組與電切組，分別采用EMR 與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)對EMR組患者與電切組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，EMR 組患者的一次手術(shù)成功率和手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于電切組患者。在采用EMR 治療結(jié)腸息肉時(shí)，應(yīng)先向息肉組織周圍的腸黏膜內(nèi)注入生理鹽水，將息肉組織抬高，再用圈套將息肉組織整體切除，在此過程中需將息肉邊緣的正常組織少量切除，以降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[15]。EMR 與ESD 是臨床上治療直徑＞20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉的重要術(shù)式。但這兩種術(shù)式的操作過程較為復(fù)雜，對臨床醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高。王菲等[16]研究指出，與用ESD 治療直徑＞20 mm的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉相比，用EMR 治療此類結(jié)腸息肉的操作難度更小、手術(shù)的時(shí)間更短且術(shù)后的并發(fā)癥更少，但患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較高，因此術(shù)后需定期對其進(jìn)行復(fù)查。

3 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉

山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉的直徑多超過5 cm，故本研究中不對直徑＜5 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉進(jìn)行研究。

3.1 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療直徑為5 ～20mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉

近年來，臨床上主要是采用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療直徑為5 ～20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉。臨床實(shí)踐證實(shí)，用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療此類結(jié)腸息肉具有操作簡便、安全性高且患者疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。采用EMR 治療此類結(jié)腸息肉雖然也是可行的，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)的難度較大，且患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，臨床上采用水下內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Underwater endoscopic mucosal resection，UEMR）治療直徑為5 ～20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉，取得了較好的效果。用UEMR 治療此類結(jié)腸息肉的特點(diǎn)是不需要在患者病灶周圍的腸黏膜內(nèi)注入生理鹽水，而是在其腸腔內(nèi)充水，該術(shù)式具有簡單有效、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[17]。李彤等[18]將200 例大腸息肉患者（其中部分患者的息肉類型為直徑為5 ～20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉）隨機(jī)分為A 組與B 組，分別采用UEMR 與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)對A 組患者與B 組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩組患者在息肉一次性切除率、術(shù)中及術(shù)后腸穿孔的發(fā)生率、遲發(fā)性出血的發(fā)生率等方面相比差異不明顯，而A 組患者的腹痛評分和術(shù)中出血率均低于B 組患者。

3.2 內(nèi)鏡下切除術(shù)治療直徑＞20mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉

目前，臨床上常采用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)治療直徑＞20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉[19]。對此類結(jié)腸息肉患者進(jìn)行內(nèi)鏡下切除術(shù)時(shí)其出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，為了降低患者術(shù)中出血的發(fā)生率，可為其應(yīng)用可拆卸尼龍環(huán)、鈦夾或腎上腺素等進(jìn)行止血處理。蔡曉兵等[20]研究指出，采用黏膜下注射腎上腺素法+ 高頻電刀息肉切除術(shù)+ 息肉殘端鈦夾夾閉法治療直徑＞20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉可取得良好的效果，能減少患者術(shù)中的出血量及術(shù)后的并發(fā)癥。有報(bào)道稱，進(jìn)行內(nèi)鏡下APC 無法將直徑＞20 mm 的山田Ⅲ型息肉或山田Ⅳ型息肉一次性切除，但該術(shù)式可作為進(jìn)行高頻電切術(shù)后的補(bǔ)充治療手段。

4 小結(jié)

結(jié)腸息肉具有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，故此病患者的病情在得到確診后需及早接受治療，將息肉切除。目前，臨床上治療結(jié)腸息肉的手術(shù)方式較多，但針對不同類型的結(jié)腸息肉選擇合適的手術(shù)方式仍是治療難點(diǎn)之一。由以上論述可知，臨床上可根據(jù)結(jié)腸息肉的直徑及山田分型選擇合適的內(nèi)鏡下切除術(shù)進(jìn)行治療，以最大限度地提高患者的療效，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率。