周倩，王黎紅

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 血液內科，陜西 西安 710038)

急性白血病是一種常見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，是國內十大高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。目前，化療是控制白血病病程的重要方法，但化療在治療白血病的同時，也會對患者造成骨髓抑制，降低其機體免疫力，易發(fā)生院內感染[2]。文獻報道國內急性白血病患者的院內感染率可達47.41%～94.30%[3-4]，其中皮膚是感染的高發(fā)部位，急性白血病患者化療期間，皮膚感染的發(fā)生率可高達10%，僅次于呼吸道感染和口腔感染，位居第三[5]。皮膚感染常常發(fā)展為深部感染引發(fā)傷口，不僅會增加患者痛苦，影響其生活質量，也會對白血病的治療和預后造成嚴重影響。然而此類患者因化療胃腸道反應導致營養(yǎng)缺乏、皮膚感染、原發(fā)疾病免疫功能的缺陷，加上糖皮質激素的大量使用等因素易導致傷口愈合受阻[6]，但目前臨床缺乏系統(tǒng)的血液?？苹颊邆谔幚碇敢?，文獻報道多為零星分享的個案資料。因此，如何有效地干預急性白血病患者皮膚感染傷口，促進早愈合是臨床工作中的難點。2015年8月至2019年11月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院收治了三例急性淋巴細胞白血病患者，入院后給予了相同的風險評估預防措施，但均因化療后出現(xiàn)粒細胞缺乏，導致皮膚感染傷口，經(jīng)及時地干預治療，一例效果良好，傷口愈合，兩例效果不佳傷口惡化，現(xiàn)對三例傷口經(jīng)驗與教訓總結如下。

1 病例介紹

病例1：患者男，46 歲，急性白血病，膽囊切除術后10年余，第四次化療后第10 d 出現(xiàn)粒缺導致肺部感染。第14 d 發(fā)現(xiàn)雙側陰囊重度水腫，大小約12.5 cm×13 cm，觸之無波動感，顏色為暗紅色，疼痛數(shù)字評分為4 分。傷口小組評估后給予生理鹽水沖洗，碘伏消毒待干，蒙脫石散粉末涂抹紗布覆蓋，2 次/d。醫(yī)囑給予敏感抗生素和對癥支持治療，留置尿管。第18 d 陰囊疼痛評分為6 分，大小較前稍收斂，顏色為暗褐色，左側陰囊皮膚有一約7 cm×1 cm 裂口。傷口小組與醫(yī)生協(xié)商，給予雙氧水沖洗徹底清創(chuàng)、碘伏消毒、百多邦涂抹后泡沫敷料覆蓋保持創(chuàng)面濕潤。清創(chuàng)后創(chuàng)面擴大至8 cm×2.5 cm，基底50% 黃色腐肉，50% 紅色肉芽組織。第22 d 陰囊2/3 黑色焦痂壞死，傷口未愈合，在燒傷科行會陰部清創(chuàng)術+ 左側股前外側皮瓣轉移術，由專人負責術后護理。術后兩周復查骨髓病情復發(fā)再次給予VDP 方案化療，化療后5 d 患者左側股前外側傷口裂開約6 cm×3 cm，內側上方周圍傷口裂開約5 cm×4 cm，有黃色膿性分泌物，培養(yǎng)結果為銅綠假單胞菌感染。給予雙氧水沖洗機械清創(chuàng)及負壓引流，嚴格執(zhí)行床旁隔離?；熀?3 d 患者骨髓抑制嚴重，粒細胞缺乏持續(xù)高熱，抗感染治療效果不佳，傷口惡化，基底部紅白相間(25% 紅，75% 黃)，因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

病例2：患者男，55 歲，急性白血病化療6 次，無其他基礎疾病史。出院一周因感染性休克入院，給予抗休克搶救治療。當日下午患者情況好轉，翻動檢查皮膚發(fā)現(xiàn)骶尾部有一一期壓瘡，約3 cm×4 cm，傷口小組給予美皮康敷料貼敷，局部減壓，減小摩擦。第2 d 患者嗜睡、間斷高熱、全身重度水腫，24 h 入量5 200 mL，出量600 mL，行床旁血液透析脫水治療?；颊喵疚膊糠罅厦撀洌嬖谝? cm×3 cm 二期壓瘡，為粉紅色淺表皮膚潰瘍。給予碘伏消毒，重組人牛堿成纖維細胞生長因子涂抹待干美皮康敷料貼敷，氣墊床使用。第7 d 停止透析，患者雙下肢無力，骶尾部壓瘡加重，為4 cm×6 cm 三期壓瘡，3/4 黑色焦痂，觸之有波動感，有膿液滲出，培養(yǎng)結果為銅綠假單胞菌。傷口小組建議清創(chuàng)，因迅速潰爛的傷口，產(chǎn)生大量毒素危及患者生命；與護士長協(xié)商考慮患者三系低，一般情況及食欲差影響愈合能力，清創(chuàng)風險大。綜合評估后采用自溶性分階段清創(chuàng)與生理鹽水棉簽擦洗清創(chuàng)相結合的溫和性清創(chuàng)方法，無菌剪刀在無黑痂處開口1 cm，擠出膿液后，無菌生理鹽水棉簽輕柔擦洗創(chuàng)面內，慶大霉素原液涂抹干燥后，藻酸鹽紗布填塞吸收滲液；給予清創(chuàng)膠涂抹黑痂邊緣，外層覆蓋泡沫敷料，隔日換藥1 次，保持創(chuàng)面完整和干燥，同時給予敏感抗生素及營養(yǎng)對癥治療。第16 d 患者體溫較前下降，三系細胞較前上升，患者骶尾部三期壓瘡未擴大，黑色醮痂軟化自行脫落1/3，傷口內無膿液，有新鮮肉芽長出。繼續(xù)上述清創(chuàng)方法分次清除剩余黑痂，歷時36 d 患者骶尾部傷口愈合，血常規(guī)正常，好轉出院。

病例3：患者男，50 歲，急性白血病化療5 次，既往有心臟病史5年余。因化療后粒缺伴肺部感染入院，雙側臀部有約5 cm×6 cm 壓之不退色的局部紅斑，局部有硬結，右側臀部有1 cm×1 cm 白色水皰表皮完整，自述燒灼感。傷口小組給予安爾碘消毒，水膠體敷料貼敷于皮膚受壓處，減小摩擦。第4 d 敷料滲液40%，更換敷料，臀部水皰破裂為淺表皮膚潰瘍，2 cm×3 cm，滲液為黃色膿液，有腥臭味。培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌感染。傷口小組給予雙氧水沖洗徹底清創(chuàng)待干，美皮康泡沫敷料覆蓋。第9 d，打開敷料右側臀部壓瘡擴大至4 cm×3 cm，外表為1/2 黑色焦痂和壞死組織，周邊發(fā)紅，有浮動，雙氧水完全清除焦痂，創(chuàng)面3 點鐘方向有深為3 cm 的竇道，無潛行。給予重組人牛堿成纖維細胞生長因子涂抹待干，慶大霉素紗布填塞保持濕潤，無菌紗布覆蓋，換藥頻率為隔日一次。第16 d，患者一般狀態(tài)差，間斷高熱，三系持續(xù)低下，粒細胞：0.12×109/L，臀部三期壓瘡，面積擴大至6 cm×5 cm，有大量惡臭味黃褐色滲出液，繼續(xù)雙氧水清創(chuàng)，基底部紅白相間(25%紅，75%黃)，竇道深至5 cm。給予藻酸鹽陰離子敷料填塞，外層覆蓋無邊泡沫敷料，隔日更換一次。第24 d，患者感染未控制，傷口未好轉，病情加重，因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

2 病例比較

2.1 相同點比較

對上述病例進行比較，發(fā)現(xiàn)以下相同點：(1)均為男性，年齡在50 歲左右；(2)疾病診斷相同，均為急性白血病；(3)影像結果提示均發(fā)生肺部感染；(4)患者入院后風險評估等預防措施相同；(5)均為化療后骨髓抑制粒細胞缺乏出現(xiàn)皮膚感染，進而發(fā)展為傷口感染；(6)傷口分泌物培養(yǎng)細菌相同。

2.2 不同點比較

比較三者病例，發(fā)現(xiàn)有以下不同點：(1)傷口部位不同：病例1 為陰囊感染傷口，陰囊解剖位置決定陰囊部位易藏污納垢、潮濕，容易受到尿液浸漬，但治療中給予留置尿管；病例2 為骶尾部三期壓瘡傷口感染，骶尾部距離肛周近，易受到糞便污染，因病情導致平臥位時間長，持續(xù)受壓；病例3 為右側臀部三期壓瘡，距離肛周近，易受到糞便污染，患者高熱，皮膚潮濕，比較三者傷口，雖位置不同，但都不利于愈合，護理難度相當。(2)傷口處理措施不同：病例1 出現(xiàn)傷口時先后采用了機械清創(chuàng)+外科手術，保持創(chuàng)面濕潤和管理滲液等。病例2 采用自溶性分階段清創(chuàng)與棉簽擦洗清創(chuàng)相結合的溫和性清創(chuàng)方法、保持創(chuàng)面完整干燥，保守性換藥填塞及促進皮膚生長的藥物噴涂。病例3 出現(xiàn)傷口時，早期就采用了雙氧水沖洗的機械清創(chuàng)，敷料填塞保持創(chuàng)面濕潤及促進生長藥物涂抹的措施。(3)傷口恢復期間使用化療情況：病例1 傷口未完全愈合，因病情復發(fā)使用化療藥物，再次造成免疫功能低下，三系細胞降低，創(chuàng)面增大，導致感染無法控制，傷口愈合差；病例2 與病例3 傷口愈合期間未使用化療，病例2 采用溫和性分階段清創(chuàng)原則及恰當?shù)那鍎?chuàng)時機，隨著醫(yī)療護理干預與患者自身免疫力和血象恢復，感染得到控制，傷口愈合良好。(4)傷口愈合理念不同：病例1 和3 采用一次性徹底機械清創(chuàng)、濕性愈合理念；病例2 采取溫和性分階段清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)相結合、保持創(chuàng)面完整和干燥的理念。

3 分析討論

3.1 化療對白血病患者傷口愈合的影響

分析三者之間的異同點，可以看出三個病例傷口預后不同與處理措施和傷口愈合期間使用化療有很大關系。化療藥影響傷口愈合的原因為：化療方案中激素的應用可能會使感染擴散導致敗血癥，甚至造成死亡[7]；化療藥對患者胃腸道造成刺激，易產(chǎn)生惡心嘔吐影響進食，進而營養(yǎng)狀態(tài)差影響傷口愈合[8]；化療藥對人體內正常細胞有強大的抑制作用，白細胞計數(shù)減少最為明顯[9]，易導致感染加重影響傷口愈合。因此白血病患者在傷口愈合期間使用化療藥物應慎重，充分評估風險，權衡利弊。

3.2 處理措施對白血病患者傷口愈合的影響

比較三例患者，可以看出處理措施的不同對傷口愈合起著至關重要的作用。病例1 采用盡早徹底機械清創(chuàng)，并遵照濕性愈合理論，使用泡沫敷料覆保持傷口濕潤[10]；出現(xiàn)陰囊壞死后按照外科處理方法給予清創(chuàng)植皮手術；傷口未完全愈合時因疾病復發(fā)使用化療藥，致使化療與感染傷口雙重交錯，極大地增加了愈合難度，傷口預后差。病例2 考慮到患者基礎免疫力差，粒細胞低，一般情況不好，評估風險后未采納早期徹底清創(chuàng)建議，而是保持創(chuàng)面完整、采用了自溶性分階段清創(chuàng)與棉簽擦洗清創(chuàng)相結合的溫和性清創(chuàng)方法；有滲液后，先消毒，再使用藻酸鹽吸收滲液，做好滲液管理[11]，保持創(chuàng)面干燥；并使用重組人牛堿成纖維細胞生長因子涂抹促進生長，此藥物能有效地刺激局部肉芽組織生長，改善創(chuàng)面微循環(huán)[12]，傷口預后好。病例3 黑色焦痂傷口，早期采用雙氧水機械沖洗清創(chuàng)完全清除焦痂，敷料填塞保持創(chuàng)面濕潤，導致創(chuàng)面擴大，感染未控制，預后差。病例1、3 與病例2 觀點不同，引發(fā)深思，血液腫瘤疾病患者由于化療引起骨髓抑制，易發(fā)生粒細胞缺乏，遇到大面積的創(chuàng)面會增加感染的風險甚至敗血癥死亡[13]。對于此類患者，要充分評估血細胞和傷口情況，選擇恰當?shù)那鍎?chuàng)時機，采取分階段溫和性清創(chuàng)或不清創(chuàng)、保持創(chuàng)面的清潔、干燥，隨著自身免疫力與營養(yǎng)狀態(tài)的改善而逐漸愈合，看似被動，實則主動，對保證患者的安全更有利。

3.3 白血病患者傷口的清創(chuàng)時機和措施

白血病患者的傷口處理，有其獨特的清創(chuàng)時機和措施。此類患者由于疾病特點，化療后初期，中性粒細胞的質量差，數(shù)量持續(xù)減少，不宜清創(chuàng)擴大創(chuàng)面；骨髓抑制期，患者免疫力極為低下，如果積極清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面，意味著創(chuàng)面更加難以愈合，一旦并發(fā)感染可能是致命性的。蔣琪霞[14]等對132 例手術切口感染患者的臨床特征及干預效果進行分析，發(fā)現(xiàn)當細菌培養(yǎng)陽性時，傷口愈合概率降低，反之，細菌培養(yǎng)陰性時，傷口愈合概率增高。說明細菌感染程度越嚴重，傷口愈合速度越慢，傷口感染的因素與細菌數(shù)量、毒力、宿主的抵抗力相關。因此在化療早期和骨髓抑制期不宜清創(chuàng)，應保持傷口創(chuàng)面的完整和密閉，避免交叉感染。恢復期患者免疫系統(tǒng)重建，抵抗力增強，是清創(chuàng)的最佳時機，清創(chuàng)的同時要盡可能確保創(chuàng)面最小，要采取逐步溫和清創(chuàng)法[15]。

小結：白血病患者因其原發(fā)疾病的特殊性，發(fā)生傷口時愈合難度增大，不宜按照普通外科患者的處理方法干預，在傷口處理時要結合患者自身特點。傷口處理時在充分評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、進食情況、血常規(guī)指標的基礎上，選擇恰當?shù)那鍎?chuàng)時機，不能盲目清創(chuàng)。清創(chuàng)方法推薦分階段自溶性溫和清創(chuàng)法，同時注意保持傷口創(chuàng)面完整與干燥，為白血病患者傷口護理治療探索提供了新的思路和建議。