李亞會(huì) 黃從新，2

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430060； 2.武漢大學(xué)心血管病研究所 心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430060)

心房顫動(dòng)(房顫)是世界上最常見(jiàn)的心律失常。房顫對(duì)患者生活質(zhì)量、心力衰竭及血栓栓塞性卒中風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率有顯著影響。由房顫引起的腦卒中的比例從50～59歲的1.5%突然增加到80～89歲的23.5%。大量文獻(xiàn)表明，91%～100%的非瓣膜性房顫患者血栓形成于左心耳[1]。房顫的治療對(duì)心臟病學(xué)和電生理學(xué)專(zhuān)家已成為一個(gè)真正的挑戰(zhàn)。雖然口服抗凝血藥是目前房顫預(yù)防腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方案，但由于出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性和成本等各種原因，尤其是老年房顫患者服用抗凝血藥依從性較差[2]，仍有50%的患者被認(rèn)為不適合使用口服抗凝血藥[3]。對(duì)于有出血高風(fēng)險(xiǎn)或不能耐受口服抗凝血藥的房顫患者，左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure，LAAC)是降低血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的替代療法[4]。2019年AHA房顫患者管理指南[5]和2020年ESC房顫診斷和管理指南[6]明確指出，LAAC尤其適用于有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)且有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌證的非瓣膜性房顫患者(推薦等級(jí)Ⅱb)。歐洲一家大型注冊(cè)中心報(bào)道了封堵器高的植入成功率(98.5%)，30 d內(nèi)可接受的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4%[7]。然而，植入過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且器械相關(guān)血栓形成可能不是一個(gè)良性的發(fā)現(xiàn)[8]。

1 心包積液和心臟壓塞

心包積液是LAAC中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3，9-10]，積液量大時(shí)可致心臟壓塞，需緊急行心包穿刺引流，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)心包減壓或開(kāi)胸修補(bǔ)[11]。美國(guó)全國(guó)性回顧性隊(duì)列研究顯示，心包積液和心臟壓塞的概率分別為2.9%和0.5%左右[3]。

發(fā)生心包積液和心臟壓塞并發(fā)癥的原因與LAAC操作和封堵器有關(guān)，包括：(1)房間隔穿刺時(shí)刺破心房或主動(dòng)脈根部；(2)導(dǎo)絲或?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)刺破左心房或心耳；(3)封堵器放置過(guò)程中操作不當(dāng)導(dǎo)致前端刺破心耳；(4)封堵器牽拉或回收過(guò)程中用力過(guò)猛撕裂或劃破心耳[12]。在LAAC中，動(dòng)作要輕柔緩慢，過(guò)程要謹(jǐn)慎細(xì)心。

急性心臟壓塞病情兇險(xiǎn)，術(shù)者要能識(shí)別其最早和最微妙的跡象和癥狀。行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查明確診斷后，首先應(yīng)立即行心包穿刺引流；若出血量較大和較快時(shí)，需置入豬尾導(dǎo)管持續(xù)心包引流，同時(shí)作靜脈自體血回輸。以上措施仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)在保持引流的基礎(chǔ)上盡早行外科心包切開(kāi)引流術(shù)并修補(bǔ)破口。

2 封堵器脫落

封堵器脫落是LAAC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在圍手術(shù)期內(nèi)[12]。已有研究報(bào)道，器械脫落致栓塞的概率約0.24%[13]。封堵器釋放后可從左心耳封堵處移位至左心房、左心室和主動(dòng)脈，可能與封堵器選擇不當(dāng)、左心耳過(guò)大、封堵器放置太靠外和封堵器預(yù)裝不穩(wěn)固有關(guān)。封堵器脫落至胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)臨床上可無(wú)任何表現(xiàn)，但可在TTE檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。封堵器脫落至左心房或左心室內(nèi)可引起二尖瓣功能障礙或左心室流出道梗阻，癥狀表現(xiàn)為心悸和胸悶等，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心律失常，甚至危及生命。

詳細(xì)評(píng)估左心耳大小和軸向選擇合適封堵器，確保封堵器與推送桿鏈接牢靠，嚴(yán)格遵守封堵器的釋放原則，如PASS和COST原則等，可最大限度地降低封堵器移位的發(fā)生率。

封堵器移位后能否經(jīng)導(dǎo)管取出，取決于移位的位置及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。約2/3的栓塞裝置不能經(jīng)皮移除，需外科手術(shù)移除[14]。封堵器移位于左心室、主動(dòng)脈和左心房的概率分別為43%、43%和14%。移位至左心房和主動(dòng)脈內(nèi)的封堵器，大多可經(jīng)導(dǎo)管取出；移位至左心室并固定在左心室的封堵器，建議外科開(kāi)胸取出。

3 空氣栓塞

在LAAC中，空氣栓塞發(fā)生的概率為5%，但在臨床大多數(shù)情況下，它是一個(gè)隱秘的事件?？諝馑ㄈ赡軐?dǎo)致一些不嚴(yán)重和嚴(yán)重的事件，如短暫的冠狀動(dòng)脈缺血、低血壓、腦卒中甚至死亡[15-16]。三種重要的原因可導(dǎo)致左心房置管過(guò)程中的空氣栓塞：(1)無(wú)意的空氣注入；(2)盡管沖洗導(dǎo)管或打開(kāi)排氣口，但仍有空氣滯留；(3)由于大氣壓力和心臟內(nèi)部壓力之間的梯度差，導(dǎo)致空氣的侵入。前兩種原因在很大程度上都不可預(yù)測(cè)，因此很難避免。全麻期間的鎮(zhèn)靜可降低左心房壓力，從而增加空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。由于鎮(zhèn)靜引起的上呼吸道塌陷，胸內(nèi)壓進(jìn)一步降低，這一情況被放大。此外，建議使用呼氣末正壓進(jìn)行插管和通氣，以避免上氣道塌陷。一旦發(fā)生空氣栓塞，需患者保持仰臥，給予高壓氧治療。腦空氣栓塞多為短期性，在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中通常不會(huì)有后遺癥[16]。

4 血栓形成

術(shù)中在封堵器表面和左心房?jī)?nèi)出現(xiàn)血栓常見(jiàn)原因包括：(1)術(shù)前未抗凝或抗凝不充分；(2)術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲肝素化鹽水沖洗不夠；(2)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，疏于活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充肝素不及時(shí)；(3)患者高凝體質(zhì)或存在肝素抵抗；(4)術(shù)前或術(shù)中左心房/左心耳內(nèi)血栓未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在將封堵器送入左心房前，活化凝血時(shí)間必須達(dá)到250 s以上，且每20分鐘需監(jiān)測(cè)1次；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心耳或心腔內(nèi)血栓形成，立即停止手術(shù)，隨訪(fǎng)活化凝血時(shí)間，必要時(shí)增加肝素。

在左心耳關(guān)閉后的隨訪(fǎng)中可能發(fā)現(xiàn)封堵器上有血栓形成，既往研究中其發(fā)生率為2.0%～7.2%[8，17-18]。封堵器相關(guān)血栓(device related thrombus，DRT)是LAAC治療的致命弱點(diǎn)，此時(shí)卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[18]。Boersma等[19]的研究顯示，大部分(2.5%)DRT為非流動(dòng)的層狀血栓，部分(1.1%)為流動(dòng)的帶蒂血栓，少數(shù)(0.5%)無(wú)特殊形態(tài)。在目前的登記中，DRT發(fā)生率差異很大，這可能是由于不同的樣本量，對(duì)DRT的定義缺乏共識(shí)，報(bào)告的偏倚，不同的成像方法及隨訪(fǎng)頻率等引起[8]。

DRT的風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)封堵器內(nèi)皮化來(lái)減輕，然而，這一過(guò)程很難評(píng)估，并隨血流動(dòng)力學(xué)變化而變化。DRT的預(yù)測(cè)因素包括先前短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中、永久性房顫、較大的左心耳直徑和心力衰竭。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，修改LAAC后抗凝策略是否可降低DRT的發(fā)生率，目前尚不清楚?？诜鼓幹委烡RT的理想選擇和治療時(shí)間窗仍未知。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)推薦對(duì)DRT患者須加強(qiáng)使用抗凝血藥至少6周。

5 封堵器殘余分流

封堵器殘余分流(peri-device leak，PDL)是LAAC的一個(gè)重要限制。PDL發(fā)生的可能因素包括閉合裝置尺寸過(guò)小或過(guò)大，裝置錯(cuò)位或移位，閉合裝置植入淺(離軸)，左心耳開(kāi)口高度橢圓化，內(nèi)皮化不完全[20-21]。既往報(bào)告的PDL發(fā)生率為0%～63%，這取決于LAAC設(shè)備的類(lèi)型以及監(jiān)測(cè)的頻率和方式[22]。PDL直徑>5 mm通常被用于定義不完全LAAC，它的發(fā)生率很低。相反，PDL直徑<5 mm通常不認(rèn)為是封堵失敗，盡管它的發(fā)生率較高[23]。在LAAC失敗的患者和那些有PDL的患者中，血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，即使PDL直徑<5 mm也被證明是如此[24-25]。Mohanty等[25]對(duì)PDL患者的隨訪(fǎng)過(guò)程中，在6個(gè)月時(shí)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，32%的PDL已自行完全閉塞，另有25.9%的PDL出現(xiàn)了不完全的自發(fā)性閉塞。

既往PDL發(fā)生率報(bào)告數(shù)據(jù)中的矛盾暴露了成像方式的局限性和適當(dāng)?shù)姆舛缕鞒叽绲闹匾?。術(shù)者借助經(jīng)TTE和CT掃描獲得足夠的左心耳解剖成像，進(jìn)而選擇合適型號(hào)的封堵器，可把PDL發(fā)生率降到最低。

隨著房顫患者卒中預(yù)防領(lǐng)域的不斷發(fā)展，需繼續(xù)深入了解如何最好地處理術(shù)后殘余漏。在此之前，建議繼續(xù)TTE監(jiān)測(cè)和臨時(shí)開(kāi)始抗凝治療。識(shí)別PDL，并采用最佳抗凝策略(在無(wú)禁忌證的情況下)或再次經(jīng)皮封堵治療PDL，以降低患者血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，這非常重要。

Della Rocca等[24]的最新研究發(fā)現(xiàn)，不理想的LAAC導(dǎo)致的PDL可用心型隔膜封堵器有效地封堵，同時(shí)心型隔膜封堵器封堵左心耳是安全的，無(wú)圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥、器械脫出或栓塞。此外，對(duì)于左心耳解剖結(jié)構(gòu)不符合常規(guī)封堵器最小解剖標(biāo)準(zhǔn)的患者，該裝置可能是常規(guī)封堵器植入的安全替代品。Horton等報(bào)道了首個(gè)使用血管內(nèi)線(xiàn)圈的經(jīng)導(dǎo)管PDL閉塞的可行性隊(duì)列研究，該研究發(fā)現(xiàn)：(1)可拆卸線(xiàn)圈封閉PDL是安全的，且與設(shè)備和操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低;(2)左心耳纏繞術(shù)可使90%以上的患者完全或幾乎完全關(guān)閉PDL，總PDL大小減少約93%;(3)隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)器械相關(guān)血栓形成、線(xiàn)圈遷移和栓塞[26]。

6 血管并發(fā)癥

與股靜脈相關(guān)的血管并發(fā)癥包括穿刺部位出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、深靜脈血栓和感染，有薈萃分析顯示其發(fā)生率為8.6%[21]。超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺是目前常用的穿刺方法，與觸診引導(dǎo)穿刺相比，超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺中，大大小小的血管并發(fā)癥發(fā)生率都較低。手術(shù)后，靜脈通道的閉合通常采用8字形縫合和直接加壓。另一種選擇是使用基于縫線(xiàn)的血管閉合裝置，有報(bào)道稱(chēng)，與單獨(dú)手動(dòng)壓迫相比，該方法可顯著地減少長(zhǎng)時(shí)間臥床休息的患者數(shù)量和降低血腫發(fā)生的頻率[27]。動(dòng)脈穿刺在LAAC程序中是不需要的，應(yīng)避免。部分股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或股動(dòng)靜脈瘺通過(guò)局部壓迫血管閉合破口不成功，需置入覆膜支架或外科手術(shù)修補(bǔ)破口。

7 小結(jié)

眾多臨床試驗(yàn)表明，LAAC預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中是可行的，LAAC具有操作簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小和成功率高等眾多優(yōu)點(diǎn)，有望在臨床上廣泛應(yīng)用[28]。從事LAAC的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能早期識(shí)別其主要的相關(guān)并發(fā)癥，如心包積液/心臟壓塞、空氣栓塞、腦卒中和器械栓塞，并掌握相應(yīng)的治療方法，包括器械回收技能[29]。相信隨著器械的不斷改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和操作的規(guī)范化，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，LAAC圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)明顯降低，LAAC指南推薦級(jí)別會(huì)不斷提高，LAAC最終將改善更多患者的預(yù)后。