汪 磊，連新寶，陳清峰，張 宇

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

2019年末出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)席卷全球，給世界各地人民的身體健康及生命安全帶來(lái)了巨大威脅。中醫(yī)藥防治“熱病”“瘟疫”歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富。在本次新型冠狀病毒肺炎疫情中，中醫(yī)藥發(fā)揮了非常重要的作用，獲得了普遍認(rèn)可。近年來(lái)，證素辨證體系被廣泛應(yīng)用于多種疾病證候的研究中，為中醫(yī)辨證提供了一種新的思路與方法。“證素”概念由朱文鋒[1]教授提出，并創(chuàng)立了以證素為核心的新的辨證體系?，F(xiàn)從中醫(yī)證素視角探討新型冠狀病毒肺炎，與同道商榷。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

新型冠狀病毒肺炎致病力強(qiáng)，無(wú)論男女老幼，一旦觸之，皆可發(fā)病，多從口鼻而入，具有強(qiáng)烈的傳染性，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。正如《素問(wèn)·刺法論篇》所述：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！睆闹嗅t(yī)病因病機(jī)看，新型冠狀病毒肺炎以感受濕毒為主。然而，目前中醫(yī)界對(duì)于本病的寒熱屬性尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。仝小林等[2]根據(jù)武漢地區(qū)患者的發(fā)病背景以寒濕為主，臨床多表現(xiàn)出明顯的寒濕之象，提出本病歸屬于“寒濕 (瘟) 疫”。范逸品等[3]基于季節(jié)及氣候特點(diǎn)、病毒特性、臨床癥狀、方藥驗(yàn)證等分析，認(rèn)為本次新型冠狀病毒肺炎更符合寒疫特征，提出本病可分為兩個(gè)階段，2019 年11-12月屬于寒燥疫，2020年1月及以后屬于寒濕疫。馬家駒等[4]、鄭文科等[5]認(rèn)為本病是因感受濕毒為主要性質(zhì)的疫癘邪氣，其病當(dāng)為“濕毒疫”。范伏元等[6]認(rèn)為此疫毒具有濕、毒、燥的特征，可定性為“濕毒夾燥”疫毒，其中“濕毒”是病理基礎(chǔ)，“夾雜燥邪”是病理特點(diǎn)。黃曉青等[7]認(rèn)為本次疫病在嶺南地區(qū)的疫性屬于以濕邪及熱邪為主導(dǎo)的“濕熱疫”，病機(jī)特點(diǎn)為濕熱并重。由此可見(jiàn)，目前存在“寒濕疫”“濕熱疫”兩大主流觀點(diǎn)，許多省份也根據(jù)本地新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病特點(diǎn)制定了具有地方特色的中醫(yī)藥防治建議，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，本病在武漢出現(xiàn)初期屬“寒濕疫”，但疫情持續(xù)數(shù)月，在本病的流行過(guò)程中，氣候已發(fā)生改變，地理位置也不相同，人的稟賦體質(zhì)也有差別，寒、濕、熱會(huì)因時(shí)、因地、因人而變化，故而對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不能一概而論，須全面考慮天、地、人的因素，謹(jǐn)守病機(jī)，審證求因，靈活辨治。

2 新型冠狀病毒肺炎的病位證素

新型冠狀病毒肺炎的病位主要在肺、脾，涉及心、腎、大腸等。方晶等[8]收集了湖北黃石地區(qū)40例新型冠狀病毒肺炎患者的中醫(yī)證候?qū)W信息，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進(jìn)行分析，認(rèn)為本病早中期的病變部位主要在肺，涉及脾胃，病機(jī)特點(diǎn)為濕熱郁肺、脾胃失運(yùn)。龐穩(wěn)泰等[9]通過(guò)分析新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥診療方案，研究其方證規(guī)律，提出本病初期以濕邪郁肺最多，寒濕郁肺次之；中期以疫毒閉肺最多，邪熱壅肺次之；重癥期以內(nèi)閉外脫最多；恢復(fù)期以肺脾兩虛最多，氣陰兩虛次之。

吳鞠通《溫病條辨》曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺?！狈螢閶膳K，不耐寒熱，且為五臟之華蓋，外邪入侵，首先犯肺。肺主氣司呼吸，氣不足及升降出入運(yùn)動(dòng)異常，均可影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)呼吸異常。初期濕邪郁肺，肺氣失于宣發(fā)則見(jiàn)干咳少痰。濕郁化熱，濕遏熱伏，熱處濕中則見(jiàn)發(fā)熱而身熱不揚(yáng)，或不發(fā)熱。濕阻胸膈，氣機(jī)不暢，則見(jiàn)胸悶憋氣。脾居中州，為濕土之臟。章虛谷曾云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃?！睗裥巴ㄓ谄?，初期病邪雖在肺衛(wèi)，但已兼有濕邪困脾的表現(xiàn)。濕濁內(nèi)盛，脾受濕困，運(yùn)化失司，則見(jiàn)脘痞腹脹，納呆，便溏，大便黏膩不爽。脾胃升降失常，濁氣上逆，則見(jiàn)嘔惡。濕邪趨下，侵襲大腸，閉阻氣機(jī)，水谷傳導(dǎo)失司，清濁不分，則見(jiàn)泄瀉。中期疫毒閉肺，肺失宣降則見(jiàn)咳喘氣急，張口抬肩，呼吸困難。熱毒熾盛，則高熱不解。疫毒由表入里而傳入氣分，肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，熱盛津傷則見(jiàn)便秘。危重期疫毒深入營(yíng)分、血分，營(yíng)氣通于心，心神被擾，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)；血熱擾心，則見(jiàn)心煩躁狂；心陽(yáng)暴脫，則見(jiàn)汗出肢冷，口唇青紫，脈微欲絕等癥；疫毒深入不解，劫傷腎陰，損傷腎陽(yáng)，腎不納氣，則見(jiàn)神倦脈虛，聲低息微，呼多吸少，動(dòng)則喘甚等癥?；謴?fù)期患者疫毒未盡，肺脾兩虛，肺氣虛，通調(diào)水道失常，水津不布，聚濕生痰，則見(jiàn)咳嗽痰多，氣短而喘。脾氣虛，健運(yùn)失司，精微物質(zhì)不能榮養(yǎng)四末，則見(jiàn)便溏，倦怠乏力。

3 新型冠狀病毒肺炎的病性證素

根據(jù)目前的臨床研究資料，新型冠狀病毒肺炎的病性證素主要涉及熱、毒、濕、虛(氣虛、陰虛、陽(yáng)虛)、瘀、寒、脫、閉等。

3.1 熱

新型冠狀病毒肺炎患者初期感受寒濕邪氣，寒性凝滯，濕邪黏滯，易阻礙氣機(jī)，郁而化熱，亦可直接感受濕熱邪氣而出現(xiàn)濕熱郁肺。宋忠陽(yáng)等[10]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甘肅省新冠肺炎患者的中醫(yī)臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：①熱郁特征突出；②兼夾濕邪；③化熱較為迅速；④易于出現(xiàn)陽(yáng)明臟腑證候。上海中醫(yī)專家組通過(guò)診療上海地區(qū)的確診患者發(fā)現(xiàn)，因地域、素體等原因，相較湖北患者的病情，上?；颊哂纫浴盁帷焙汀岸尽睘樯鮗11]。無(wú)論瘟疫性質(zhì)如何，化熱傷津是本病進(jìn)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。邪熱壅肺，則見(jiàn)發(fā)熱，喘促。邪熱入里，侵入營(yíng)血，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、心煩不寐等癥。

3.2 毒

毒邪是一種損傷機(jī)體的致病因素。《素問(wèn)·五常致大論》曾提出“寒毒” “濕毒”“熱毒”“清毒”“燥毒”的概念。毒邪有內(nèi)外之分。劉更生[12]認(rèn)為外毒指由外而來(lái)，侵襲機(jī)體并造成毒害的一類病邪。內(nèi)毒是指由內(nèi)而生，系因臟腑功能及氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生。毒邪致病是原致病邪氣數(shù)量猛增、致病性質(zhì)驟變、致病力量驟強(qiáng)的階段，具體表現(xiàn)為形質(zhì)受損，臟腑組織器官功能或(和)結(jié)構(gòu)失常，且病情重、程度甚，不易干預(yù)及逆轉(zhuǎn)[13]。吳又可《瘟疫論》曰：“感疫氣者，乃天地之毒氣……疫癥者，四時(shí)不正之癘氣。夫癘氣，乃無(wú)形之毒?！毙滦凸跔畈《痉窝谆颊吒惺堋皾穸尽币甙O之邪，從口鼻而入，或寒化，或熱化，由表及里，漸次深入，閉肺困脾，傷陰耗氣，甚至出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危候。何晶等[14]認(rèn)為疫毒襲肺、寒毒郁肺、濕毒蘊(yùn)肺、熱毒壅肺是新型冠狀病毒肺炎發(fā)病的基本病機(jī)。周永學(xué)[15]認(rèn)為本病傳染性強(qiáng)，易流行，病情惡化迅速，危重型多，死亡率高，因此在病因中加一“毒”字，更為貼切。濕毒化熱，熱毒壅肺，則見(jiàn)高熱汗出、咳嗽氣喘、口渴、脈數(shù)等癥。毒損肺絡(luò)，則見(jiàn)咯血。毒陷心包，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，舌蹇肢厥。

3.3 濕

《溫?zé)峤?jīng)緯》曰：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，多變局?！睗裥芭c熱邪膠結(jié)，易出現(xiàn)重證、變證，加重病情。苗青等[16]認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎從根本上是由“疫”邪引起，以“濕”邪為重要特征，是疫癘之邪夾“濕”傷肺而及于全身。董麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)，四川地區(qū)新冠肺炎患者致病特點(diǎn)以“濕郁”為主，大多數(shù)有“化熱”傾向。濕為陰邪，濕性黏滯，膠著難解，致病往往纏綿難愈，可能是本病傳變慢、病程長(zhǎng)的原因。濕邪外襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，則發(fā)熱不揚(yáng)。濕不傷津，故口不甚渴。濕邪蒙蔽清陽(yáng)，清陽(yáng)不升，則頭身困重，頭痛如裹。濕邪困脾，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則疲倦乏力、脘腹脹滿、便溏泄瀉。苔白膩或黃膩，亦符合濕邪致病的特點(diǎn)。

3.4 虛

虛是人體氣血津液虧虛，臟腑功能衰退表現(xiàn)出的病理特征。新型冠狀病毒肺炎患者的“虛”主要表現(xiàn)在氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，血虛少見(jiàn)。薛鴻浩等[18]研究表明，本病恢復(fù)期患者可見(jiàn)氣陰兩虛、肺脾氣虛，氣陰兩虛為普通型新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的主要證型，且病程較長(zhǎng)，肺脾氣虛型患者更易夾濕。本病發(fā)病初期以實(shí)證居多，中后期則因?qū)嵵绿?，表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。疫毒易耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，可見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言等癥。陰虛則水不制火，可見(jiàn)口渴、盜汗等癥。肺脾氣虛者，肺氣虛衰，氣失所主，則見(jiàn)咳嗽氣短。脾氣虛損，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則見(jiàn)腹脹便溏，疲倦乏力。

3.5 瘀

血瘀是疾病過(guò)程中的一種常見(jiàn)病理變化。毛婭等[19]分析了陜西安康地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證候特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，37.5%的患者出現(xiàn)了淡暗舌，提示部分患者發(fā)病初期存在因寒濕阻滯氣機(jī)、氣血不暢的“瘀”的特點(diǎn)。除寒凝血瘀外，本病患者感受疫癘邪氣，還可出現(xiàn)熱毒血瘀。熱毒血瘀證形成的原因較多，或因邪熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬血液，煉血為瘀；或因邪熱難解，絡(luò)傷出血，血溢成瘀；或因熱毒熾盛，傷津耗液，脈澀成瘀。熱瘀搏結(jié)，營(yíng)陰暗耗，絡(luò)損津虧，損傷臟腑，變證叢生。本病熱盛動(dòng)血，毒損肺絡(luò)，瘀血凝滯，則見(jiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥。

3.6 寒

吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》云：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時(shí)行則里巷之中，病俱相類”， 可見(jiàn)，寒疫致病的暴戾性、特異性。眾多醫(yī)家認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎初期多以寒濕疫毒，郁閉于肺為主。南征等[20]認(rèn)為本病病性為從寒濕痹毒開(kāi)始，寒濕入里痹阻化熱，濕熱壅盛，溫毒損絡(luò)，不愈則五臟皆損，五臟皆傷，氣陰兩傷、陰陽(yáng)兩傷，導(dǎo)致命門(mén)火衰，陰陽(yáng)離絕而亡。寒濕疫毒乘肺脾陽(yáng)氣之虛，從口、鼻、眼結(jié)膜而入，傷肺或直中太陰。寒為陰邪，外束肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，則見(jiàn)惡寒發(fā)熱。寒邪凝滯，絡(luò)脈失和，則見(jiàn)頭身疼痛。寒邪上受，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，則見(jiàn)鼻塞、咳嗽。寒邪入里，損傷脾陽(yáng)，則見(jiàn)便溏、泄瀉。

3.7 脫、閉

《溫病條辨》曰：“化源絕乃溫病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。”新型冠狀病毒肺炎患者危重期熱毒內(nèi)閉，宗氣外泄，肺氣欲絕，出現(xiàn)喘脫危候，可見(jiàn)張口抬肩，呼吸困難，呼多吸少，動(dòng)則喘甚。邪熱內(nèi)閉心竅，心失神明，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)。邪熱郁閉于內(nèi)，陽(yáng)氣無(wú)法外達(dá)四肢則身灼熱而手足逆冷。內(nèi)閉外脫，病至極期，變證叢生，易陰陽(yáng)離決，預(yù)后極差。此時(shí)患者出現(xiàn)膿毒癥休克、呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，須使用機(jī)械通氣、抗休克等治療手段，更嚴(yán)重時(shí)則須使用體外膜肺氧合來(lái)維持患者的生命體征。

4 新型冠狀病毒肺炎證素臨床研究

目前，基于流行病學(xué)調(diào)查及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等方法，新型冠狀病毒肺炎的證素研究取得了一定進(jìn)展，這為本病的證型分布及病機(jī)研究提供了基礎(chǔ)。王怡菲等[21]通過(guò)對(duì)我國(guó)24 個(gè)省市自治區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)診療方案進(jìn)行了整理、分析，以方測(cè)證，得出新冠肺炎初期的證素特點(diǎn)為“寒、熱、溫、濕、毒”，中期證素特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，重癥期的證素特點(diǎn)為“閉、脫、瘀、熱、毒”，恢復(fù)期的證素特點(diǎn)為“濕、熱、虛”。楊繼等[22]綜合分析了2 831例新冠肺炎患者的中醫(yī)證素，得到7 個(gè)病位要素，按出現(xiàn)頻次排序依次為肺、脾、腎、心、肝、大腸、胃；得到16 個(gè)病性要素，按出現(xiàn)頻次排序依次為熱、陰虛、濕、外風(fēng)、氣虛、痰、血熱、陽(yáng)虛、血虛、食積、氣滯、津虧、寒、陽(yáng)亢、血瘀、閉。洪炳杰等[23]分析了國(guó)家、各省、直轄市及自治區(qū)發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥診療方案，提取出新冠肺炎病位主要在肺、脾，病性主要為熱、毒、濕、氣虛、脫、閉、陽(yáng)虛。春柳等[24]檢索了公開(kāi)發(fā)表的新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案、論文等文獻(xiàn)，進(jìn)行了貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示病性證素以濕最為常見(jiàn)，其次為熱(火)、毒、氣虛、氣脫、寒，病位證素主要涉及肺，其次是心神(腦)、脾。毛果等[25]篩選了新型冠狀病毒肺炎回顧性病例研究、病例對(duì)照研究及成組病例分析等相關(guān)文獻(xiàn)，得出本病主要呈現(xiàn)兩大類證素規(guī)律：第一大類為病位證素肺與病性證素?zé)?、濕、毒；第二大類可?xì)分為三小類：①體現(xiàn)本病初期表證特征的病位證素：衛(wèi)表；②體現(xiàn)本病侵犯中焦脾胃的病位證素：中焦，病性證素：寒；③體現(xiàn)本病后期里虛特征的病性證素：氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣脫。崔寒盡等[26]分析了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院181例新型冠狀病毒肺炎重癥患者的一般資料及四診資料，發(fā)現(xiàn)本病涉及主要的病性證素為氣血不足、氣郁、少陽(yáng)證、津虧、痰濕、氣虛、血瘀、太陰證、水濕。

5 結(jié)語(yǔ)

新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng)、病死率高，嚴(yán)重影響了世界人民的生產(chǎn)生活，醫(yī)學(xué)界都在積極尋找突破口，以使本病得到有效遏制。中醫(yī)證素在新型冠狀病毒肺炎防治上的運(yùn)用，可以幫助我們深入認(rèn)識(shí)和把握本病的中醫(yī)本質(zhì)，為本病的臨床研究提供了客觀化、規(guī)范化的理論依據(jù)，有利于執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，審察病機(jī)，提高臨床辨證的準(zhǔn)確度，提升施治療效，改善患者的預(yù)后。