中華醫(yī)學會器官移植學分會圍手術期管理學組

肝移植是終末期肝病的有效治療方法。肝移植受者術前凝血功能障礙可增加圍術期出血、血管并發(fā)癥及再次手術的風險。因此，應重視肝移植受者圍術期凝血功能的管理。目前，各移植中心關于肝移植受者圍術期凝血功能的管理尚缺乏統(tǒng)一的標準。為此，中華醫(yī)學會器官移植學分會圍手術期管理學組組織相關專家，遵照循證醫(yī)學原則，結合相關文獻、專家經(jīng)驗和各移植中心的研究結果，深入論證，擬定了《成人肝移植受者圍手術期凝血功能管理專家共識》。本共識旨在對成人肝移植受者圍術期凝血功能障礙的診治提出建議，以期形成多學科診療模式下的成人肝移植受者圍術期凝血功能管理體系，優(yōu)化凝血功能管理，減少因凝血功能障礙引起的并發(fā)癥，提高肝移植術后生存率，提升診療效率。

1 肝移植圍術期凝血功能的病理生理學

凝血是機體維護循環(huán)血流穩(wěn)態(tài)的重要動態(tài)平衡機制之一，肝臟是調節(jié)凝血平衡的核心器官，絕大多數(shù)促凝因子與抗凝因子在肝內合成和代謝［1-2］。

肝移植圍術期常常合并凝血功能障礙與紊亂，促凝、抗凝及纖溶等病理生理機制共同參與圍術期各時段［3-4］。術前，肝移植受者多合并肝功能衰竭，凝血功能常處于脆弱的動態(tài)平衡中，血小板數(shù)量減少、促凝與抗凝因子合成減少。而門脈高壓癥、既往接受上腹部手術及長期服用皮質類固醇等疊加原因，又可增加出血并發(fā)癥的發(fā)生風險與危重程度［5］。術中，全身麻醉引發(fā)循環(huán)分布異常，不當液體復蘇可導致稀釋性凝血障礙；門脈高壓癥引發(fā)的內臟血管擴張與高動力循環(huán)狀態(tài)，增加了手術操作者控制出血的難度；手術創(chuàng)傷、無肝期肝臟功能完全喪失及移植肝再灌注后凝血因子截留，可導致嚴重的消耗性凝血功能障礙；體溫保護欠佳、高乳酸血癥和低鈣血癥也會加重凝血功能障礙［6-7］。因此，即使術中輸注富含凝血因子的血液制品，也可能發(fā)生嚴重的凝血功能障礙，施行床旁血液黏彈性檢測有助于及時判別與糾正凝血功能異常。移植肝血流重建后，肝臟功能逐步恢復，凝血功能將隨之改善。當早期移植肝初始功能不良時，嚴重凝血功能障礙可能持續(xù)存在。術后，供肝質量、缺血/再灌注損傷程度、移植肝血流灌注狀態(tài)、藥物、排斥反應及感染等因素均可影響移植肝功能狀態(tài)，促凝、抗凝及纖溶機制的恢復次序與進程不盡協(xié)同，術后早期凝血功能紊亂將增加重建血管血栓形成的風險［8］?？傊?，肝移植圍術期凝血功能異常具有復雜、易變、模糊等特點，需要密切監(jiān)測與有效干預。

2 肝移植圍術期凝血功能的監(jiān)測

術中出血是肝移植手術的主要挑戰(zhàn)之一，及時行凝血功能監(jiān)測并實施有效的凝血功能管理，對于改善凝血功能、減少出血至關重要。因此，肝移植圍術期應重視凝血功能的監(jiān)測。

2.1 傳統(tǒng)的檢測方法：① 血管壁和血管內皮細胞檢測，如：出血時間（bleeding time，BT）、血漿內皮素-1（endothelin，ET-1）；② 血小板的檢測，如：血小板計數(shù)、血小板黏附試驗（platelet adhesion test，PadT）、血小板聚集試驗（platelet aggregation test，PagT）；③ 凝血系統(tǒng)檢測，如：血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及糾正試驗、國際標準比值（international normalized ratio，INR）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）等；④ 纖溶系統(tǒng)的檢測：纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）、D-二聚體。FDP 可以反映纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)。D-二聚體提示血栓形成風險，臨床上通常以血漿D-二聚體水平＜500 ng/ml 作為排除血栓的界值［9］。

傳統(tǒng)內外源性凝血功能實驗如PT/APTT 基于離心血漿進行，不能體現(xiàn)血小板及纖維蛋白功能，只能反映凝血過程中某一階段或某種凝血產(chǎn)物，不能闡明凝血全過程，因而不能準確判定出血或血栓形成的風險，往往高估患者出血風險。因此，傳統(tǒng)的凝血檢測在凝血功能障礙診斷方面存在一定的局限性。

2.2 黏彈性測試：黏彈性測試已成為傳統(tǒng)凝血功能檢測的輔助手段［10］。常用的黏彈性測試包括血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）和旋轉血栓彈性測量（rotational thromboelastometry，ROTEM）。與傳統(tǒng)的凝血檢測相比，TEG 和ROTEM 的優(yōu)勢在于提供關于血栓形成及其強度的動態(tài)信息，并提供凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的重要信息，彌補了傳統(tǒng)檢測方法的不足，能夠更真實地反映體內凝血再平衡狀態(tài)，評估出血風險更為敏感。研究表明，術中根據(jù)TEG 和ROTEM 的監(jiān)測結果合理輸注血制品及凝血物質，可以明顯減少術中出血量，減少紅細胞、血漿等血液制品的輸入量［11］。

2.3 Sonoclot 凝血和血小板功能分析：Sonoclot 分析作為一種準確、即時凝血功能監(jiān)測手段，也屬于黏彈性測試的一種。這種分析能夠提供凝血進程的主要信息：從纖維蛋白形成，纖維蛋白單體聚合，血小板的相互作用，最終到血凝塊的回縮和溶解，并能夠評估血小板功能和纖溶系統(tǒng)的變化［12-13］。

推薦意見1：肝移植手術的出血程度直接影響受者的預后，甚至威脅受者的生命安全，密切、動態(tài)監(jiān)測凝血功能并根據(jù)監(jiān)測結果合理輸血是肝移植圍術期的重要環(huán)節(jié)。

推薦意見2：推薦采用常規(guī)凝血指標進行凝血功能的篩查與評估，如血常規(guī)、凝血因子消耗的相關指標（PT、APTT、纖維蛋白原濃度等）、纖溶系統(tǒng)活化的相關指標（FDP、D-二聚體）等。

推薦意見3：對于存在明顯凝血功能障礙的肝移植受者，推薦采用血栓彈力圖等檢測技術進一步評價和分析凝血功能，該技術更適用于移植術中凝血功能的監(jiān)測和管理。

3 肝移植受者圍術期凝血功能障礙的綜合治療

3.1 凝血因子缺乏：可使用新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復合物和重組活化凝血因子Ⅶ 等［14-15］。

3.1.1 新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）：FFP 富含各種凝血因子，使用指征：① PT 和/或APTT ＞正常值1.5 倍或INR ＞1.7，創(chuàng)面彌漫性滲血；② 急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于其自身血容量）；③ 病史或臨床過程表現(xiàn)為先天性、繼發(fā)性凝血功能障礙。一般用量首次推薦使用10 ～20 ml/kg，可以使血漿凝血因子水平恢復超過40%。輸注后，應重新進行凝血功能監(jiān)測和臨床評估，若需要則再繼續(xù)輸注。

3.1.2 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）：FIB 又稱凝血因子Ⅰ，是重要的凝血相關因子之一，它的半衰期約為3 ～ 5 d，體內正常含量為2 ～4 g/L［16］。肝病患者體內常生成減少且消耗增多。在有臨床意義的出血情況下，應給予纖維蛋白原濃縮物（fibrinogen concentrate，F(xiàn)C）治療。大多數(shù)肝移植受者術中血漿纖維蛋白原水平較低，糾正低纖維蛋白原血癥對減少手術出血有積極影響。應盡量將血漿纖維蛋白原調整為正常水平［17］。有證據(jù)推薦，對于慢加急性肝衰竭的肝移植受者，維持纖維蛋白原≥1.5 g/L，能夠改善預后。

3.1.3 冷沉淀：冷沉淀是將新鮮全血中的血漿分出并冷凍，制備時將新鮮冰凍血漿在4℃水浴中融化，待尚剩少量冰渣時，再在4℃下以2 000 g/min，離心15 min，移去上層血漿，剩下的白色沉淀物即為冷沉淀。冷沉淀富含Ⅷ因子、纖維蛋白原、纖維結合蛋白、血管性血友病因子和XⅢ因子。國內通常以200 ml 血漿中所含冷沉淀為1 個制備單位。對于纖維蛋白原缺乏者成人一般用16 U/次，可以使血中的纖維蛋白原保持在1.0 g/L 以上；對于凝血因子Ⅷ 缺乏者且有出血傾向時，以2 U/10 kg 輸注。

3.1.4 凝血酶原復合物：凝血酶原復合物是含有維生素K 依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等血漿蛋白凍干制劑。1 U 相當于1 ml 新鮮血漿中所含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的含量。由于凝血酶原復合物濃縮物制劑中缺乏凝血因子Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ，因此大量輸注凝血酶原復合物時，要補充適量新鮮冰凍血漿/冷沉淀以達到凝血因子的完全平衡。由于應用該制劑有發(fā)生血栓和心肌梗死而導致突然死亡的風險，特別是在手術后，因而在手術時常在該制劑500 U 中加肝素100 U。建議肝病患者要應用凝血酶原復合物時應檢測抗凝血酶Ⅲ。

3.1.5 重組活化凝血因子Ⅶa（rFV Ⅶa）：rF Ⅶa 主要用于難控性、難治性出血。高濃度的活化因子Ⅶ與活化的血小板表面結合并直接激活Ⅹ因子，導致血小板表面凝血酶生成［17］。當嚴重滲血而常規(guī)治療手段失敗時，可考慮rFⅦa。rFVⅦa 還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血功能障礙，并可反復使用。

3.2 糾正血小板減少癥：血小板計數(shù)＜50×109/L時，可考慮輸注血小板；血小板計數(shù)在（50 ～100）×109/L 時，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板；如術中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸注血小板不受上述指征限制［18］。血小板功能低下對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。當血小板計數(shù)＜20×109/L 時有自發(fā)性出血的可能性，對于肝衰竭患者血小板計數(shù)盡量維持在（30 ～50）×109/L范圍內。血小板應一次足量輸注，通常輸注一個治療劑量血小板，成人（70 kg）可升高（4 ～8）×109/L血小板。為減少血小板輸注，肝移植受者術前可應用血小板生成素受體激動劑阿伐曲泊帕。阿伐曲泊帕是目前國內唯一獲批用于慢性肝病相關血小板減少癥的藥物，屬于小分子非肽類制劑，與內源性血小板生成素（thrombopoietin，TPO）之間沒有序列同源性和免疫原性，不會產(chǎn)生中和性抗體和交叉反應［19-20］。

3.3 糾正貧血：多種血液成分的組合式輸注是肝移植輸血管理的基本原則。其輸注數(shù)量視受者的貧血程度、耐受狀況、術中出血量及手術難易而定。肝移植受者圍術期血紅蛋白≥100 g/L 時，不需要輸注紅細胞；血紅蛋白＜70 g/L 時，建議輸注紅細胞；血紅蛋白在70 ～100 g/L 時，應根據(jù)受者心肺代償功能、有無活動性出血及代謝率增高等因素決定是否輸注紅細胞［9］。患者無活動性出血時，輸注1 U紅細胞可使體重60 kg 的成年人Hb 水平提高約5 g/L（或使Hct 提高約0.015）；患者處于活動性出血時，紅細胞輸注量取決于失血量、失血速度及組織缺氧情況。臨床上，應避免不規(guī)范輸血，以減少輸血相關性并發(fā)癥。

3.4 糾正纖溶亢進：纖溶增強時，可使用賴氨酸類似物。術中應用的賴氨酸類似物主要有氨甲環(huán)酸和6-氨基己酸，其作用機制為與纖溶酶原活化物競爭性結合，抑制纖溶酶原的活化，從而抑制纖溶活性，達到止血的目的［8］。主張足量、預防性應用，術中根據(jù)實驗室監(jiān)測結果酌情應用。

3.5 術中體溫保護：低體溫可顯著影響血小板功能及凝血酶活性，導致代謝紊亂，尤其是低溫合并酸中毒、高鉀血癥時，極易誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停［21-22］。因此，應重視圍術期的體溫保護。具體保溫措施如下：

3.5.1 術中使用充氣式保溫毯，可于術前覆蓋患者全身，手術開始后移至下肢。

3.5.2 加熱循環(huán)水毯或使用電溫毯有利于保護體溫，可根據(jù)溫度監(jiān)測變化情況隨時進行調節(jié)。

3.5.4 溫鹽水沖洗腹腔以保護體溫，在開放供肝血流后，應用50℃溫鹽水沖洗腹腔并浸泡供肝，有利于快速恢復肝臟溫度及循環(huán)溫度，及時改善凝血功能。

推薦意見4：肝移植圍術期可輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復合物、重組活化凝血因子Ⅶa 等，以改善凝血功能。能用藥物糾正時，盡量減少血制品的應用。

推薦意見5：功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平≤1.5 g/L，推薦使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物進行治療。纖維蛋白原濃縮物用法、用量推薦為：第一次應用一般為l ～2 g，每2 g 可使其血漿濃度提高約0.5 g/L。

推薦意見6：對于存在嚴重凝血功能障礙的肝移植受者，可以在開腹前10 min 預防性應用rF Ⅶa，單次靜脈輸注，其治療劑量為40 ～80 μg/kg。對于凝血因子缺乏導致的嚴重出血者可重復給予，再次使用時間間隔為2 ～2.5 h。

推薦意見7：為減少血小板輸注，非緊急情況下，肝移植受者術前推薦使用阿伐曲泊帕。其治療劑量為：血小板計數(shù)＜40×109/L 時，每天60 mg 連續(xù)服用；血小板計數(shù)在（40 ～50）×109/L 時 ，每天40 mg 連續(xù)服用5 d。給藥過程中應定期監(jiān)測血小板計數(shù)，以確保血小板獲得足夠的提升，同時也應避免血栓形成。

推薦意見8：無肝期以糾正低凝、高纖溶性出血為主，一般選擇補充新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原及鈣離子等，盡量避免輸注過多的紅細胞或全血。肝移植術后應適當進行抗凝治療，預防重建血管血栓形成，有利于保持血管吻合口的通暢。

4 肝移植受者圍術期凝血功能的變化規(guī)律

終末期肝病患者常合并凝血功能障礙，血循環(huán)中促凝因子與抗凝因子間存在復雜、脆弱、動態(tài)的代償性平衡機制。探討與把握肝移植圍術期凝血功能的變化規(guī)律，將有益于指導肝移植受者圍術期凝血功能的管理。肝移植術中凝血功能管理的目標是通過及時監(jiān)測和特定療法，在避免血栓形成的同時保持接近正常的血液凝固性，主要包括生理療法、替代療法和藥物療法。

4.1 肝移植受者術前凝血功能異常：低凝狀態(tài)是肝移植術前凝血功能異常的主要表現(xiàn)。肝移植受者多存在門脈高壓、膽汁淤積、多次接受上腹部手術等個性化疾病特征，從而引發(fā)復雜、多樣的凝血/纖溶功能障礙，如纖溶亢進、彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、血管內血栓形成等。肝移植術前肝細胞合成功能受損，造成凝血因子合成不足（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子等）、主要表現(xiàn)為低凝狀態(tài)，PT、APTT、TT 等凝血指標異常；同時，肝臟合成或清除內源性抗凝物質（抗凝血酶Ⅲ、α1 抗胰蛋白酶和蛋白c 等）的功能降低，形成凝血功能的脆弱平衡［23-24］。晚期肝硬化的患者還存在著不同程度的纖溶亢進及血小板數(shù)量減少。因此，術前針對嚴重凝血功能障礙可酌情補充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復合物等。但是，對凝血功能的糾正不宜過度，因為凝血因子的半衰期為4 ～144 h，多在4 ～24 h。肝臟功能受損嚴重時，即使給予充足的外源性凝血物質，也只能短時間改善凝血功能的狀態(tài)。因此，臨床上應注意觀察患者的出血傾向，判斷出血原因，而不主張過早、盲目地補充凝血因子。

（2）合作完成“驗證綠葉在光下合成淀粉”“驗證植物進行光合作用需要葉綠素”“檢驗光合作用釋放氧氣”和“檢驗光合作用需要二氧化碳”4個實驗操作。

推薦意見9：肝移植受者術前若存在嚴重貧血和凝血功能障礙，可輸入紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等，重點糾正貧血和改善低凝狀態(tài)。

4.2 肝移植受者術中不同階段凝血功能的變化規(guī)律

4.2.1 無肝前期：此階段包括全身麻醉與全肝切除兩項主要過程。麻醉液體復蘇過程可造成凝血因子稀釋，干擾與打破凝血平衡；全肝切除的創(chuàng)傷性操作過程造成不同程度的出血，出血直接導致紅細胞、血小板及凝血因子丟失，并間接觸發(fā)機體啟動凝血與纖溶機制，進一步引起凝血因子及血小板等促凝因子的消耗［6］。移植術前脆弱的凝血平衡，在稀釋性與消耗性損害機制作用下，極易發(fā)生凝血功能惡化，并發(fā)生外科操作無法控制的滲出性出血。實施麻醉過程中，可酌情使用血管活性藥，減少液體輸注，努力避免血液稀釋與擾動凝血平衡。外科操作過程中，及時、妥善止血，努力預防性控制出血；外科醫(yī)師應掌握各種外科止血裝置的止血促凝原理，并在實踐中靈活運用。當術中呈現(xiàn)滲出性出血傾向時，應檢查術區(qū)出血并妥善止血；同時終止可能進一步引發(fā)外科性出血的手術操作，并依據(jù)凝血功能檢測結果針對性輸注凝血物質，及時糾治凝血功能障礙。通常糾正低凝狀態(tài)以輸注纖維蛋白原、凝血酶原復合物等小容積凝血調節(jié)劑為優(yōu)選，避免容量過負荷有助于控制靜脈系統(tǒng)容積壓力，改善組織滲血。有研究證實，輸注纖維蛋白原具有“省血小板作用”，而輸注新鮮冰凍血漿等大容積、均衡性凝血調整劑并非精準糾正術中凝血障礙的首選［25-26］?？傊@一階段易發(fā)生稀釋性凝血障礙與消耗性凝血障礙，應注意維持血流動力學穩(wěn)定及水電解質、酸堿平衡；注意維護凝血反應環(huán)境，避免低鈣血癥，加強體溫保護；注意個體化、針對性糾治凝血功能障礙。

推薦意見10：在無肝前期，以凝血因子缺乏為主。可以輸入新鮮冰凍血漿、紅細胞等血制品，以及纖維蛋白原、凝血酶原復合物和氨甲環(huán)酸等藥品。同時，防止脆弱的凝血再平衡狀態(tài)向低凝方向發(fā)展。

4.2.2 無肝期：這一階段受者體內的穩(wěn)態(tài)機制遭受廣泛、嚴重的破壞。原有肝臟被完整切除，肝臟全部功能完全喪失；門靜脈與下腔靜脈血流阻斷，造成循環(huán)血流分布異常，引發(fā)血液動力學顯著波動，循環(huán)受阻區(qū)域的臟器與組織遭受損害。在凝血功能方面，多數(shù)凝血因子的合成停止，凝血因子水平迅速下降；血液稀釋和門靜脈完全阻斷后的脾臟隔離作用，使血小板數(shù)量減少；肝臟清除功能喪失，造成組織源性纖溶酶原激活物累積及纖溶抑制物消耗，纖維蛋白溶解過程較無肝前期更為明顯；無肝期腸道內毒素入血引發(fā)血管內凝血反應，凝血因子消耗增加［27-28］。此外，低鈣血癥、酸中毒、低體溫等無肝期內環(huán)境紊亂也參與至凝血功能障礙的發(fā)生過程［29］。

總之，凝血因子顯著減少、血小板下降、原發(fā)性纖溶亢進、類肝素物質增加等因素是導致無肝期凝血功能異常的共性病理生理機制，此期的出血不易控制，而縮短無肝期時間或術中采用靜脈-靜脈轉流技術可有助于削弱上述病理生理過程。此外，由于經(jīng)典原位非轉流肝移植無肝期門靜脈與下腔靜脈血流受到全程性阻斷以及供肝保存性損傷等原因，無肝期輸注過多促凝物質有引發(fā)肝內血管微血栓形成及肺動脈栓塞等潛在性風險，故不主張過度糾正低凝性凝血異常［30］。

推薦意見11：該期凝血因子和血小板顯著下降。此階段應依據(jù)受者的綜合情況、檢測結果及術中出血情況，謹慎應用纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、冷沉淀和血小板等。

推薦意見12：盡量縮短無肝期。以盡早恢復凝血因子的合成，減少纖維蛋白溶解和的內毒素的增加。

4.2.3 新肝期：隨著門靜脈、下腔靜脈的開放，肝內大量肝素、類肝素物質進入全身血液循環(huán)，內源性肝素及供肝殘留的醫(yī)用肝素釋放導致的高肝素血癥以及肝竇內皮保存性損傷導致的血小板截留是新肝期一過性、低凝性異常出血現(xiàn)象的共性原因［31-32］。此外，在供肝恢復血流早期，還可表現(xiàn)為纖溶亢進，其主要原因為移植肝臟肝竇內皮細胞釋放大量組織纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA），而肝臟清除tPA 及生成的能力下降，同時由于肝臟產(chǎn)生能力下降血液中纖溶酶原激活物的抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI）水平很低。

再灌注期應常規(guī)監(jiān)測TEG，從而指導魚精蛋白的應用。若激活凝血時間（activate clotting time，ACT）延長，可靜脈注射魚精蛋白進行拮抗。由于組織代謝產(chǎn)物激活纖溶酶及肝臟清除纖溶酶原激活物能力下降，這一階段輸注烏司他丁具有一定保護作用。供肝復流后，新肝功能逐漸恢復，并啟動合成凝血因子，動脈血流重建后，其合成能力逐漸增強，此階段應注意凝血功能檢測，并針對性糾正凝血異常，無異常出血表現(xiàn)時，無需過度補充凝血因子。

推薦意見13：該期可通過TEG 檢測，合理調整凝血功能，應用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸等）來糾正，并酌情應用人纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀等。

4.3 肝移植受者術后早期凝血功能紊亂：肝移植受者術后早期通常呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，其主要原因有：①術中大量出血，凝血因子消耗；② 術中肝素化影響尚未消除；③ 肝臟缺少合成凝血因子的底物以及合成能力不足；④ 脾功能亢進尚未改善，血小板數(shù)量減少。術后，移植肝功能逐步恢復，供肝復流12 ～36 h 后，凝血異常逐步獲得糾正。術后第1 天肝臟合成凝血因子的功能即得以恢復，但生成抗凝因子的功能恢復相對滯后，通常約在術后2 周回歸正常水平［5，33］。凝血紊亂非同步恢復、肝病所致內毒素血癥、全身炎癥反應、免疫抑制劑使用以及術后5 ～7 d 血小板計數(shù)回升等諸多因素，是導致肝移植術后高凝狀態(tài)的綜合原因，血管內血栓形成是肝移植術后最主要、最危險的并發(fā)癥，高危期內應密切監(jiān)測移植肝血流狀態(tài)。早期預防、早期診斷與早期干預血管內血栓形成有助于減少移植物功能喪失，提高圍術期管理水平與診療成效［34-35］。

推薦意見14 ： 凝血功能障礙在術后早期較常見，需要及時明確診斷和分析病因。術后維持輕度低凝狀態(tài)，并根據(jù)監(jiān)測結果科學、適度地使用抗凝血藥物，如血小板解聚劑（如低分子右旋糖酐）或者小劑量肝素，避免血栓并發(fā)癥。

隨著肝移植手術和麻醉技術的提高，手術時間明顯縮短，術中出血量也明顯減少，不輸血肝移植的案例在不斷增多。由于無肝期和手術時間的縮短，凝血因子合成的恢復，以及凝血因子丟失減少，在一定意義上減少了凝血功能障礙的發(fā)生。因此，提高手術和麻醉技術，對于凝血功能障礙的防治具有重要作用。

5 小 結

近年來，肝移植受者圍術期凝血功能管理的重要性越來越受到關注，盡管肝移植受者圍術期凝血功能的變化錯綜復雜，難以準確預測，但肝臟功能始終是全身凝血功能的決定性因素。

終末期肝病擬行肝移植手術的受者，術前多存在凝血功能障礙，加之肝移植手術創(chuàng)面大、新肝合成凝血因子不足等原因，使肝移植術中出血傾向明顯。隨著新肝的植入，凝血功能逐步得到改善?？傊?，在肝移植圍術期常存在凝血功能障礙，應高度重視凝血功能的監(jiān)測和治療，既要防止出血傾向，也要避免對低凝狀態(tài)的糾正過度導致的血栓形成。因此，應對肝移植受者進行科學、合理、有效的凝血功能管理。

《成人肝移植受者圍手術期凝血功能管理專家共識（2021 版）》專家委員會成員名單

主審專家：石炳毅（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心）；薛武軍（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）；張水軍（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）。

專家委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡杰（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）；陳棟（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）；郭文治（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；黃磊（北京大學人民醫(yī)院）；巨春蓉（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；李寧（山西省第二人民醫(yī)院）；林?。ㄊ锥坚t(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）；劉盛（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）；劉秀珍（解放軍第309 醫(yī)院）；呂國悅（吉林大學第一醫(yī)院）；潘曉明（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）；彭龍開（中南大學附屬湘雅二醫(yī)院）；邱濤（武漢大學人民醫(yī)院）；尚文俊（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；沈恬（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；石炳毅（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心）；司中洲（中南大學湘雅二醫(yī)院）；宋少華（上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院）；王強（首都醫(yī)學大學附屬北京友誼醫(yī)院）；王毅（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；王勇（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；王智勇（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院）；吳波（無錫市人民醫(yī)院）；夏強（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院）；邢同海（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院）；薛武軍（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）；楊家印（四川大學華西醫(yī)院）；楊蕾（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；喻文立（天津市第一中心醫(yī)院）；臧運金（青島大學附屬醫(yī)院）；張峰（江蘇省人民醫(yī)院）；張洪濤（空軍軍醫(yī)大學第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）；張水軍（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；張微（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；張曉明（山東省千佛山醫(yī)院）；張雅敏（天津市第一中心醫(yī)院）；趙洪雯（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）；趙強（中山大學附屬第一醫(yī)院）；鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院）；鐘河江（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院）。