杜海雯 周敏知 應(yīng) 濤

隨著人們對女性盆底功能障礙性疾病的認(rèn)識不斷提高，對后盆底的研究也日益深入，肛門括約肌復(fù)合體(anal sphincter complex, ASC)作為后盆底的主要組成部分，其解剖結(jié)構(gòu)、自制作用、損傷因素等引起了越來越多的關(guān)注。ASC由4個部分構(gòu)成，包括肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter, IAS)、肛門外括約肌(external anal sphincter, EAS)、恥骨直腸肌(puborectalis muscle, PRM)以及縱向肌肉(longitudinal muscle, LM)[1,2]。ASC的二維及三維超聲檢查對評估ASC的結(jié)構(gòu)和功能具有重要意義，并且肛管內(nèi)成像、經(jīng)陰道成像和經(jīng)會陰成像都被證明是行之有效的超聲成像方法[3～5]。分娩是造成ASC損傷的重要因素，尤其是經(jīng)陰道分娩，因此及時診斷ASC損傷并進(jìn)行早期修復(fù)對保護(hù)女性后盆底健康非常重要[6]。

一、ASC的解剖結(jié)構(gòu)

人們對ASC的認(rèn)識是一個長期積累的過程，F(xiàn)ritsch等[7]于2002年首次提出“肛門括約肌復(fù)合體”的概念，從孤立看待某個單一結(jié)構(gòu)提升到用整體的思維進(jìn)行研究，將IAS 、EAS、PRM以及LM看作結(jié)構(gòu)功能統(tǒng)一的整體。IAS作為最內(nèi)層的肌肉呈環(huán)狀圍繞肛管黏膜，是直腸環(huán)狀平滑肌的延續(xù)，主要維持靜息狀態(tài)時的肛管內(nèi)壓。LM位于IAS和EAS之間的括約肌間隙，是直腸縱向平滑肌的延續(xù)。EAS是橫紋肌纖維，呈環(huán)狀圍繞括約肌間隙，由深部、淺部、皮下部構(gòu)成，EAS的近端延伸至PRM，遠(yuǎn)端包繞IAS[1, 2]。當(dāng)腹內(nèi)壓突然增加時，肛管內(nèi)壓則主要由EAS維持。PRM作為肛提肌的一部分，起源于雙側(cè)恥骨后下緣，并在肛管的近端融合，呈“U” 形圍繞肛管的后方和側(cè)方，向前牽拉肛管形成肛直角，負(fù)責(zé)維持肛管的開放或關(guān)閉，在維持肛門自制方面也起到了重要作用[8]。與男性肛管比較，女性肛管較短，并且約有75%的女性在EAS前部存在一定的自然缺損，這種自然缺損使得陰道在發(fā)育過程中將陰道后壁緊貼直腸前壁，在分娩時有助于擴(kuò)大陰道腔順利娩出胎兒，同時也增加了肛門括約肌受到損傷的潛在風(fēng)險[1，9]。

二、ASC的二維及三維超聲成像

在肛管橫斷面的二維超聲圖像上，肛管黏膜皺褶表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)域呈“星狀”的混合回聲結(jié)構(gòu)，其外側(cè)的環(huán)狀低回聲是IAS，包繞IAS的混合回聲環(huán)是EAS。在EAS的12點鐘位置?？梢姷讲迦氲臅帣M肌纖維，LM通常顯示不清，PRM以“U”形條紋狀高回聲向后圍繞肛管[3]。肛門括約肌損傷在超聲圖像上最直接的表現(xiàn)是回聲連續(xù)性的中斷，但是肛管黏膜皺褶的異常變化和IAS的“半月征”也可考慮為損傷的間接表現(xiàn)[10]。需要注意的是，正常女性ASC解剖結(jié)構(gòu)也常是不對稱的，部分受檢者左側(cè)的IAS和右側(cè)PRM比對側(cè)更薄，EAS前部的自然缺損很可能會造成假陽性，與病理性損傷比較，自然缺損的邊緣光滑完整且后方的IAS完好[4，9]。

隨著超聲成像技術(shù)的進(jìn)步，三維超聲技術(shù)也日益受到歡迎。相對于僅在單一平面靜態(tài)成像的二維超聲成像，三維超聲成像能同時采集大量三維容積數(shù)據(jù)并實現(xiàn)多平面成像，同時獲得冠狀、矢狀、軸向的多平面圖像，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸調(diào)節(jié)至最佳觀察平面，可進(jìn)一步實現(xiàn)超聲斷層成像[4, 5]。Dietz[3]建議在肛管橫斷面超聲斷層成像的8張圖像中，用中間的6個切片來評估括約肌，層間隔的調(diào)整取決于個人的肛管長度。評估EAS時將第1個切片放置在EAS的頭側(cè)緣(恥骨直腸肌水平)，將最后1個切片放置在IAS的尾側(cè)遠(yuǎn)端。用類似的方式對IAS進(jìn)行評估，第1個切片放置在IAS的頭側(cè)緣(肛門直腸交界處)，將最后1個切片放置在EAS的皮下部分遠(yuǎn)端。假如觀察到損傷的存在，應(yīng)及時使用順時鐘定位法記錄損傷位置和范圍，嚴(yán)重缺損的定義為在中間的6個層面中至少有4個層面的EAS或IAS缺損角度≥30°[11]。另外，在評估ASC損傷時，磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)憑借其良好的軟組織分辨力，同樣能作為篩查及診斷的敏感工具。Kirss等[12]同時使用肛管內(nèi)三維超聲成像及體外相控陣MRI對EAS、IAS進(jìn)行成像，由于MRI比超聲能更清楚地區(qū)分肌纖維和瘢痕組織，因此MRI對檢測EAS損傷更為靈敏。但Williams等[13]認(rèn)為在識別和測量EAS損傷時三維超聲和MRI具有良好的一致性，而IAS損傷的識別和測量在三維超聲上更為容易，并且通過移動超聲探頭能緊貼肛管動態(tài)探查IAS的全長。與MRI比較，超聲檢查價格低廉、快速安全且比較容易獲得，通常可以作為診斷ASC損傷的首選檢查方法。

三、評估ASC的超聲成像方法

1.肛管內(nèi)超聲成像：肛管內(nèi)超聲成像(endoanal ultrasound, EAUS)作為評估ASC的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方法，是將超聲探頭直接放入肛管進(jìn)行檢查，可清晰觀察到肛管5層結(jié)構(gòu)，即肛管黏膜、黏膜下層、IAS、括約肌間隙和EAS[5, 12]。Taithongchai等[5]比較了多種超聲成像方法診斷產(chǎn)科相關(guān)ASC損傷的準(zhǔn)確性，認(rèn)為不管過去還是現(xiàn)在，EAUS仍然是診斷ASC損傷的最準(zhǔn)確方法，并且與癥狀最為相關(guān)。王慧芳等[14]以經(jīng)陰道分娩且未被診斷為會陰撕裂的女性為研究對象，通過EAUS篩查EAS和IAS的隱性損傷患者，在552例患者中篩查出了5例，并且研究認(rèn)為EAUS能快速、準(zhǔn)確地提供括約肌的解剖信息，具有重要應(yīng)用價值。雖然肛管內(nèi)超聲得到了廣泛的應(yīng)用，但是部分患者在心理上排斥將探頭放入肛管內(nèi)，尤其當(dāng)存在肛門疼痛或狹窄時，再加上插入的探頭可導(dǎo)致肛管形變，使得數(shù)據(jù)的真實性可能受到影響。

2.經(jīng)陰道超聲成像：使用經(jīng)陰道超聲成像(translabial ultrasound, TLUS)對肛管進(jìn)行成像時受檢者取截石位時，將探頭垂直放置于陰道內(nèi)口，并指向會陰后方的中矢狀面方向。Hall等[15]使用TLUS在ASC近端、中端和遠(yuǎn)端不同水平測量EAS和IAS厚度，認(rèn)為測量值的準(zhǔn)確性與肛內(nèi)MRI成像相當(dāng)。Meriwether等[4]在一項針對64例女性患者的研究中展示了TLUS和EAUS在括約肌厚度測量方面的異同，結(jié)論認(rèn)為二者具有良好的可比性，其中TLUS所有IAS測量值均顯著大于EAUS所測值。由于EAUS的探頭是放置在肛管中，可能對IAS造成額外的拉伸形變，從而造成數(shù)值上的差異。雖然TLUS在將探頭放置于陰道內(nèi)口時，由于擠壓同樣可能扭曲肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，但理論上講這種影響僅限于12點鐘位置的括約肌。由于EAUS的不適感和侵入性，考慮到產(chǎn)后女性的特殊性，可能無法進(jìn)行此項檢查，那么TLUS是一種可靠的評估括約肌損傷的替代性方法。

3.經(jīng)會陰超聲成像：患者接受經(jīng)會陰超聲成像(transperineal ultrasound, TPUS)時同樣取截石位，將探頭放置在陰阜和肛門之間的會陰部。Stuart等[8]使用EAUS和TPUS兩種方法對產(chǎn)科括約肌損傷修復(fù)術(shù)后6個月內(nèi)的59例女性進(jìn)行檢查，使用標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)分析EAS和IAS的長度、深度和徑向范圍，評分結(jié)果顯示，不論是靜息還是收縮狀態(tài)，兩種成像方法都具有很好的一致性。邵菲等[16]回顧性分析了30例大便失禁的女性，通過傳統(tǒng)的EAUS確診了18例IAS損傷患者，TPUS也同樣識別了全部的18例IAS損傷患者，并且后者在觀察括約肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、確定損傷的位置和程度具有良好的診斷價值。Dietz[3]研究認(rèn)為TPUS在觀察ASC時具有優(yōu)良的可靠性和重復(fù)性。與EAUS和TLUS需要腔內(nèi)超聲比較，TPUS不需要腔內(nèi)成像，操作也更為簡單，并且能與常規(guī)的肛提肌評估相結(jié)合，為全面評估盆底提供了可能性。

四、研究現(xiàn)狀

1. ASC與分娩的關(guān)系: 分娩是引起女性ASC損傷的主要因素，其中經(jīng)陰道分娩更是引發(fā)ASC損傷甚至進(jìn)一步導(dǎo)致肛門失禁的重要危險因素，并且大多數(shù)損傷發(fā)生在第一次陰道分娩時[17]。一項針對產(chǎn)后6個月的女性調(diào)查顯示約11%的陰道分娩和4%的剖宮產(chǎn)發(fā)生肛門括約肌損傷，考慮到肛門括約肌檢查并非產(chǎn)后常規(guī)進(jìn)行，以及許多女性礙于心理因素不愿去醫(yī)院，這個數(shù)值很可能被大大低估[18]。Karcaaltincaba等[6]應(yīng)用TLUS研究了陰道分娩和剖宮產(chǎn)兩種不同分娩方式對肛門括約肌的產(chǎn)后即刻影響，通過對比兩組女性在分娩前和分娩后24～48h的IAS和EAS的厚度，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組IAS和EAS在12點鐘位置的厚度于分娩后24～48h顯著變薄，但剖宮產(chǎn)組則沒有明顯變化，說明剖宮產(chǎn)可能在一定程度上對肛門括約肌有保護(hù)作用。Halle等[19]分析陰道分娩與肛門括約肌損傷之間的關(guān)系，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)自然陰道分娩的女性肛門括約肌損傷發(fā)生率為2%，而產(chǎn)鉗陰道分娩為10%，真空輔助陰道分娩為9%。玄英華等[20]對比產(chǎn)鉗陰道分娩和自然陰道分娩，使用TPUS觀察產(chǎn)后肛門括約肌，統(tǒng)計損傷的發(fā)生率分別為22.95%和8.33%，分析原因可能是由于產(chǎn)鉗刀片或使用產(chǎn)鉗時用力過度導(dǎo)致的創(chuàng)傷甚至撕裂。

2.ASC與年齡的關(guān)系：隨著年齡的增長，ASC受到創(chuàng)傷的風(fēng)險也隨之更高。Frudinger等[21]以150例無癥狀未產(chǎn)婦為研究對象(平均年齡為31歲，年齡范圍為19～80歲)，使用EAUS分別在肛管的高、中和低水平測量IAS和EAS的厚度，并與年齡相關(guān)，結(jié)果表明IAS厚度與年齡呈高度正相關(guān)，EAS厚度與年齡呈高度負(fù)相關(guān)，PRM和LM厚度與年齡無明顯相關(guān)性。測量厚度對于判斷括約ASC損傷是至關(guān)重要的，但是需要與年齡相關(guān)的形態(tài)變化區(qū)分開來。Rahmanou等[18]研究發(fā)現(xiàn)隨著產(chǎn)婦初次分娩年齡的增加，嚴(yán)重盆底外傷的風(fēng)險顯著增加(其中包括IAS和EAS損傷)，總傷害風(fēng)險比值比為1.064(P=0.003)，其中產(chǎn)鉗的使用提高了損傷的可能性。Starck等[22]以25例妊娠女性和25例未孕女性為研究對象，通過EAUS發(fā)現(xiàn)即使是同年齡的人群，妊娠女性比同齡未孕女性的IAS和EAS明顯更厚，這種差異可能是懷孕期間的水腫引起，也不排除雌激素和孕激素的作用。

3.ASC與肛門失禁的關(guān)系：肛門失禁作為后盆底功能障礙性疾病，導(dǎo)致女性生活質(zhì)量顯著下降，影響其發(fā)展的因素有很多，而ASC損傷就是其中之一。Valsky等[10]對60例有產(chǎn)后肛門括約肌損傷的女性進(jìn)行TPUS的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中39例(65%)在分娩后3～42個月出現(xiàn)了肛門失禁的臨床癥狀。Murad-Regadas等[23]對陰道分娩后出現(xiàn)大便失禁女性進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)42%患有EAS、IAS損傷，11%患有PRM撕脫，而33%有PRM撕脫合并EAS、IAS損傷，只有25%均無異常發(fā)現(xiàn)，肛門失禁癥狀的嚴(yán)重程度與PRM和EAS、IAS損傷嚴(yán)重程度均密切相關(guān)，但是也有個別病例雖然存在嚴(yán)重的括約肌損傷卻并無失禁癥狀，考慮肛門失禁是長期盆底功能不全的晚期癥狀，部分患者可能在括約肌損傷出現(xiàn)多年后才表現(xiàn)出來。這提示在對肛管功能進(jìn)行評估的時候，不能僅依靠肛門失禁癥狀作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，更應(yīng)同時結(jié)合超聲表現(xiàn)及時分析問題所在。

五、展 望

超聲以其經(jīng)濟(jì)安全、無創(chuàng)便捷的優(yōu)點是婦科檢查首選的影像學(xué)方法，并且可協(xié)同使用EAUS、TLUS和TPUS多種成像方法準(zhǔn)確評估ASC。三維超聲成像有著多平面成像、較短的檢查時間和可用于以后分析的數(shù)據(jù)存儲等眾多優(yōu)點，能在二維超聲成像的基礎(chǔ)上實現(xiàn)對ASC損傷更加精準(zhǔn)的評估和定位。分娩是導(dǎo)致女性ASC損傷的主要危險因素，超聲評估ASC可用于產(chǎn)后隨訪，尤其是在第1次陰道分娩后。傳統(tǒng)的EAUS在產(chǎn)后隨訪未得到大量普及，可能由于其具有侵入性和受檢者的心理排斥，TLUS和TPUS成像作為良好的替代方法得到廣泛認(rèn)可，其中經(jīng)會陰超聲成像能將ASC評估和肛提肌評估相結(jié)合從而能實現(xiàn)全面評估女性盆底。需要注意的是，在未育女性EAS和IAS厚度的正常值范圍、ASC損傷的厚度臨界值、肛提肌與肛門括約肌在維持后盆底功能的協(xié)同作用等方面等仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)ASC損傷并積極治療，能進(jìn)一步預(yù)防后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，尤其是針對產(chǎn)后女性的ASC超聲檢查，對保護(hù)女性后盆底健康具有重要意義。