唐苗強 劉 敏

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)作為最具攻擊性的乳腺癌類型，表現(xiàn)出高組織病理學分級、高遠處轉移率、低存活率，約占所有乳腺癌病例的15%[1]。目前TNBC的治療仍以手術、化療和放療為主，但其長期臨床療效并不理想，主要表現(xiàn)為毒性不良反應大，復發(fā)率高，預后差。近年來，隨著免疫療法的進步，為治療這種破壞性乳腺癌亞型提供了新的治療策略。可以預見的是，通過免疫療法干預，可以明確地靶向消滅癌細胞，同時保留正常細胞。現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)和試驗了多種免疫療法，為TNBC患者提供了新的治療方向。

一、免疫檢查點阻斷

在人體的免疫系統(tǒng)中，各種共刺激和抑制分子形成一個復雜的信號通路，共同參與調(diào)控人類的免疫功能。如果把免疫檢查點形象的比做免疫系統(tǒng)的剎車，那么阻斷免疫檢查點則相當于松開剎車，進而促進機體攻擊腫瘤。目前研究較多的免疫檢查點主要包括以下幾種：

1.程序性死亡受體1及其配體：程序性死亡受體1(programmed death-1,PD-1)是T細胞活化時表達在T細胞上的關鍵共抑制受體之一。在與其配體PD-L1(programmed death L1)結合后，PD-1被激活，致使T細胞增殖、激活、細胞因子的產(chǎn)生受到抑制，代謝和細胞毒性T淋巴細胞(CTLs)殺傷功能也會被改變，最終導致活化的T細胞死亡。機體進化出共抑制通路，控制T細胞反應的幅度和持續(xù)時間，以限制組織損傷并維持自身耐受。然而，腫瘤細胞可以通過表達PD-L1以逃避宿主的免疫監(jiān)視。此外，腫瘤細胞變異體也能通過免疫檢查點分子的上調(diào)、免疫抑制代謝途徑的激活和特異性表面抗原的改變來逃避免疫系統(tǒng)殺傷，這些均為免疫檢查點抑制劑在腫瘤學中的臨床應用提供了科學依據(jù)[2]。

免疫檢查點抑制劑(ICI)在幾種癌癥中的臨床成功，為免疫療法在TNBC中的應用奠定了基礎，相對于化療，免疫治療劑具有毒性不良反應小的特征，許多癌癥患者已經(jīng)體驗到了持久的療效和長期的生存益處[3]。截至目前，阿特朱單抗(atezolizumab)已被FDA特別批準聯(lián)合化療用于治療PD-L1陽性且不能手術切除的局部晚期或轉移性TNBC[4]。在一項針對晚期TNBC的臨床研究(IMpassion-130)中，atezolizumab 聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇(nab-paclitaxel)在PD-L1陽性患者中顯示了臨床益處[5]。該研究比較了nab-paclitaxel+atezolizumab和nab-paclitaxel+安慰劑，結果顯示，前者可以延長患者的總生存期。在2019年的美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)上，Schmid等更新了總體生存(OS)結果，報告PD-L1陽性亞組的中位OS改善了7個月(25.0個月 vs 18.0個月),這項研究表明了免疫檢查點抑制劑在PD-L1陽性亞組的轉移性TNBC一線治療中的重要性[6]。另一項臨床研究中(NCT02730130)，Ho等[7]研究了人源化抗PD-1單克隆抗體帕姆單抗(pembrolizumab)聯(lián)合放療(RT)治療轉移性三陰性乳腺癌療效和安全性，結果顯示,pembrolizumab和RT聯(lián)合治療被發(fā)現(xiàn)是安全的，并且在預后差、轉移性三陰性乳腺癌患者中表現(xiàn)出令人興奮的療效，這些結果未來將為惡性乳腺癌患者應用ICI和RT聯(lián)合治療的試驗設計提供參考，而pembrolizumab也有望成為繼atezolizumab之后第2個正式獲批的用于治療TNBC的免疫抑制劑。

2.細胞毒T淋巴細胞相關抗原4:細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)是一種由活化的CD4+和CD8+T細胞產(chǎn)生的跨膜受體，其作用是下調(diào)或終止T細胞活化。與PD-L1比較，CTLA-4在TNBC臨床方面的研究非常有限，主要集中在抗CTLA-4檢查點抑制劑聯(lián)合其他免疫檢查點抑制劑或靶向藥物應用方面。Bernier等[8]研究發(fā)現(xiàn)，重氮酰胺A的一種新的合成衍生物(DZ-2384)作為免疫檢查點抑制劑的補充，與小鼠抗CTLA-4檢查點抑制劑之間具有明顯的協(xié)同作用，可以減少TNBC腫瘤大小，提高生存率，為開發(fā)治療轉移性TNBC提供了新的方法。Wang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤抗原-A(MAGE-A)在TNBC中高度表達，并與預測高度轉移因子相關。所以CTLA-4抑制劑可能對表達該抗原的TNBC患者具有強烈的免疫效應。

3.白細胞分化抗原47：白細胞分化抗原47(cluster differentiation 47,CD47)也稱為整合素相關蛋白，是一種在各種癌細胞表面高度表達的跨膜蛋白。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，CD47通過與吞噬性免疫細胞上的信號調(diào)節(jié)蛋白-α(SIRP-α)結合來防止吞噬，從而在腫瘤細胞上作為主要的抗吞噬信號發(fā)揮作用，此外用CD47阻斷劑阻斷SIRP-α/CD47相互作用可促進實體瘤細胞在體外的吞噬功能，并減少體內(nèi)實體瘤的生長，這表明抗CD47抗體療法可能是一種有效的治療各種實體瘤的方法[10]。Lehmann等[11]報道，腫瘤中免疫浸潤的喪失與TNBC患者的病死率相關。CD47的表達,是導致腫瘤免疫逃逸的主要機制之一。Yuan等[12]通過對比良性乳腺病變與三陰性乳腺癌，發(fā)現(xiàn)TNBC組織中CD47陽性率明顯高于良性乳腺病變。該研究首次證明了CD47表達增加和TNBC預后不良之間的聯(lián)系，即CD47的表達是TNBC預后不良的標志。總的來說，這些發(fā)現(xiàn)表明CD47具有作為TNBC預后標志和治療靶點的潛力。

4.其他免疫檢查點:受到CTLA-4和PD-1/PD-L1靶向免疫療法臨床益處的啟發(fā)，淋巴細胞激活基因3 (LAG-3)、T細胞免疫球蛋白和黏蛋白-3(TIM-3)也迅速引起了人們的極大興趣，并進行了仔細的研究。LAG-3的過度表達是防止淋巴細胞過度活化所必需的，并且LAG-3與PD-1結合介導了T細胞衰竭[13]。相關研究數(shù)據(jù)表明LAG-3抑制T細胞活化和細胞因子分泌，從而促進腫瘤免疫逃逸[14]。TIM-3被認為是CD4+T輔助細胞和CD8+細胞毒性T細胞的負調(diào)節(jié)因子。研究發(fā)現(xiàn)，在各種癌癥中，TIM-3表達的上調(diào)是通過其在衰竭的T細胞和癌癥干細胞中的作用而實現(xiàn)的[15]。Saleh等[16]研究發(fā)現(xiàn)，這兩個免疫檢查點這可能與TNBC對PD-1/PD-L1阻滯劑產(chǎn)生耐受性有關?？偟膩碚f，這幾種免疫檢查點分子的表達水平彼此強烈相關，可能通過不同的途徑發(fā)揮作用，這是聯(lián)合應用不同免疫檢查點阻滯劑的理論基礎，有可能成為新的免疫治療研究熱點。這也將為腫瘤的治療提供更多的選擇和方法。

二、過繼性細胞免疫療法

該療法是通過將自體或異體產(chǎn)生的免疫細胞在體外激活，然后進行增殖或結構功能的改造，最后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而達到消除腫瘤細胞的目的。許多過繼免疫療法，在過去的10年中已有報道，然而，由于抗腫瘤活性低，它們的治療效果有限。當下研究較多的就是嵌合抗原受體療法和細胞因子誘導的殺傷性細胞療法。

1.嵌合抗原受體療法：嵌合抗原受體(CARs)是合成受體，當通過技術手段被導入到T細胞中時，它們可以改變T細胞的方向以識別腫瘤特異性抗原，然后得到活化而變成細胞溶解劑，并最終溶解腫瘤細胞[17]。隨著研究的深入，越來越多的靶點抗原用于構建嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)，并證明在三陰性乳腺癌中有效，如神經(jīng)節(jié)苷脂GD2(disialoganglioside GD2)、糖蛋白黏蛋白1(MUC1)、表皮生長因子受體(EGFR)、硫酸軟骨素蛋白聚糖4(chondroitin sulfate proteoglycan 4,CSPG4)等，但這些抗原在TNBC中的表達水平參差不齊，因此單獨使用某一種CAR-T細胞進行治療，有可能會造成疾病的復發(fā)或轉移。為了解決這個問題，將針對不同TNBC抗原的CAR-T細胞聯(lián)合應用是一個合理的選擇[18]。

嵌合抗原受體自然殺傷細胞(CAR-NK)與CAR-T細胞具有相同的基本結構框架。有研究以組織因子(TF)為靶向分子，并研發(fā)了第2代TF靶向抗體樣免疫偶聯(lián)物(稱為L-ICON)，使用嵌合抗原受體(CAR)方法，測試TF-CAR-NK細胞，用于TNBC免疫療法的臨床前評估，該免疫療法使用TF-CAR-NK細胞作為單劑療法并結合L-ICON。研究結果表明，TF-CAR-NK細胞在體外可單獨殺傷TNBC細胞，L-ICON 可增強TF-CAR-NK細胞對TNBC細胞的殺傷作用；此外，TF-CAR-NK細胞在體內(nèi)對腫瘤細胞系和患者腫瘤來源的異種小鼠模型中的TNBC具有治療作用[19]。這些研究讓人們看到了CAR-NK療法在腫瘤方面的應用前景，也為TNBC患者的免疫治療開辟了新途徑。

2.細胞因子誘導的殺傷性細胞治療:細胞因子誘導的殺傷性細胞(cytokine-induced killer，CIK)是一群異質(zhì)細胞，可通過體外培養(yǎng)從外周血單核細胞擴增出多種細胞因子，包括干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-2(IL-2)等。作為一個異質(zhì)性細胞群體，CIK被證明具有T細胞和NK細胞的雙重表型，并能夠以不受主要組織相容性復合體(MHC)限制的方式識別和溶解腫瘤細胞目標。Li等[20]回顧性研究了CIK免疫療法和TNBC預后之間的關系，77例術后TNBC患者接受了CIK免疫療法,結果顯示,CIK過繼免疫療法與標準化療方案相結合，顯著改善了TNBC患者的總體生存率(OS)，并且觀察到，盡管差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合治療增加了無病生存期(DFS)，且CIK細胞免疫療法不良反應輕微。Pan等[21]通過將CIK細胞與TNBC細胞共培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)CIK可能增加凋亡的TNBC細胞。在此項研究中，黏著斑激酶(FAK)，一種調(diào)節(jié)細胞功能的非受體蛋白酪氨酸激酶，具有調(diào)節(jié)對CIK敏感的腫瘤細胞的潛力。在TNBC細胞中調(diào)低FAK表達或用FAK抑制劑處理TNBC細胞，然后與CIK共培養(yǎng)，增加了TNBC細胞的死亡，這表明FAK在使腫瘤細胞對CIK敏感方面發(fā)揮重要作用。CIK療法聯(lián)合FAK抑制劑可能是TNBC患者的一種新的治療策略。

三、腫瘤疫苗

與放療、化療等傳統(tǒng)療法比較，腫瘤疫苗的優(yōu)勢在于其高度特異性以及不良反應較小。但是由于現(xiàn)有技術的限制，其臨床療效尚不太令人滿意。目前，大量的免疫原細胞或分子正在進行研究，以研發(fā)TNBC腫瘤疫苗。其中包括糖蛋白黏蛋白1(MUC1)、葉酸受體α(FRα)、癌癥睪丸抗原(CTA)、人α-乳清蛋白、Runt相關轉錄因子2(Runx2)、轉錄因子Brachyury、抗原遞呈細胞(APCs)，此外還有基于樹突狀細胞(dendritic cell，DC)的腫瘤疫苗、個性化肽疫苗(PPV)甚至使用死亡受體5(DR5)的基因疫苗以及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子和淋巴細胞組合而成的細胞因子疫苗[22]。雖然目前還沒有真正應用于臨床的TNBC腫瘤疫苗，但是，相關的研究已經(jīng)呈現(xiàn)出“百花齊放”的態(tài)勢，相信在不久的將來，腫瘤疫苗會成為TNBC的重要預防和治療手段。

四、中醫(yī)藥對TNBC免疫療法的研究

中醫(yī)對乳腺癌的研究歷史，可謂是源遠流長，很早就記載了乳腺癌是一種惡病質(zhì)，并詳細記載了其臨床癥狀和惡變過程，就其病因病機來說，傳統(tǒng)中醫(yī)認為，乳腺癌的發(fā)病與肝臟、脾臟、胃等臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡以及情志不遂等因素密切相關。對于乳腺癌的治療，中醫(yī)更是有一套完整的辨證論治體系。從預防一直到腫瘤的破潰，皆有法可依，有方可循。

隨著傳統(tǒng)中藥的發(fā)展，許多草藥已經(jīng)被很好地證明可以治療癌癥。它們具有改善患者功能狀態(tài)、臨床癥狀、免疫功能和存活率的優(yōu)點。同時，它們引起較少的不良反應，適合長期治療。因此，中藥對三陰性乳腺癌免疫方面的研究，近些年也迅速興起，但主要集中在中藥提取物方面。Hao等[23]通過對淫羊藿素(從傳統(tǒng)中草藥淫羊藿中分離的淫羊藿苷的水解產(chǎn)物)的研究，發(fā)現(xiàn)其能降低中性粒細胞上PD-L1的表達，與PD-1/CTLA-4阻斷劑的聯(lián)合應用能顯著抑制黑素瘤的生長，增強抗腫瘤效果。因此，淫羊藿素和抗PD-1/CTLA-4藥物的聯(lián)合療法的設計可能代表一種有希望的基于免疫的治療方案，有可能提高腫瘤患者的治療效果，也為開發(fā)針對TNBC的聯(lián)合免疫療法提供了依據(jù)。Adila等[24]研究了中藥甘草提取物甘草多糖(GUPS)在免疫增強方面的作用，發(fā)現(xiàn)GUPS可以促進DC的成熟，增強其功能，提升DC疫苗的抗腫瘤效果，具有很強的免疫增強活性。這表明它具有與疫苗或癌癥免疫療法一起用作免疫刺激劑的潛力，而這或許可以彌補TNBC的過繼性細胞免疫療法以及基于DC的腫瘤疫苗治療的不足。

除了中藥提取物，值得一提的還有中醫(yī)藥復方療法，它不僅著眼于癌細胞的攻殺，而且重視培補正氣，即調(diào)動機體自身的免疫力以抗癌，這與當下腫瘤的免疫療法機制可以說是不謀而合，具體來說，就是通過益氣養(yǎng)陰、溫陽補血等方法，再結合非藥物治療，如心理治療、飲食治療、康復治療等改變機體的內(nèi)部環(huán)境，消除腫瘤生存的“土壤”，最終實現(xiàn)機體的陰陽平衡，即達到機體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[25]。針對TNBC的中藥復方臨床研究更是很多，如黃芪解毒湯、柴胡疏肝散以及一些經(jīng)驗用方，運用于TNBC術后、放療、化療及晚期復發(fā)轉移等多個階段都表現(xiàn)出不俗的成績，雖然對其作用機制還缺乏清晰的認識，但從實際臨床效果來看，可以確定的是，中醫(yī)藥與其他療法之間具有很強的互補性，需要進一步的發(fā)掘和研究[26，27]。

五、展 望

隨著免疫療法在其他類型腫瘤中展現(xiàn)出良好的治療效果，針對三陰乳腺癌的免疫治療方法的研究也在不斷進行。但不論是免疫檢查點阻斷，還是過繼性免疫療法或腫瘤疫苗，單一的免疫療法所表現(xiàn)出的效果還是有限的，而越來越多的研究表明，中醫(yī)藥在治療TNBC方面有不錯的效果和廣闊的應用前景，應當發(fā)揮中醫(yī)治療腫瘤的特色和中西醫(yī)結合抗癌的優(yōu)勢，聯(lián)合包括免疫療法在內(nèi)的多種方法提高臨床療效，這可能是未來研究的方向，但毋庸置疑的是，中醫(yī)藥與免疫療法會占據(jù)越來越重要的地位。