張 濤 柯昌興

Bray等[1]報(bào)告了2018年膀胱癌全球新診斷病例為549393例，在新診斷的腫瘤中排第12位，約占新診斷腫瘤人數(shù)的3.0%，死亡人數(shù)為199922例，占比為2.1%，其中男性的發(fā)生率和病死率較女性高。膀胱癌是我國男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)生率有所上升。膀胱癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，也是發(fā)生轉(zhuǎn)移的第1站，當(dāng)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，患者5年生存率可減低至25%～35%[2]。根治性膀胱全切和盆腔淋巴結(jié)清掃是中晚期膀胱癌的主要治療方案，合適的淋巴結(jié)清掃范圍可在保證治療效果的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，故及時(shí)明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、評(píng)估其轉(zhuǎn)移情況十分關(guān)鍵。

一、計(jì)算機(jī)體層成像(CT)

CT掃描速度快，操作便捷，密度分辨率高，橫斷面成像避免了組織器官間的重疊，準(zhǔn)確判斷膀胱壁局部是否增厚以及與膀胱鄰近組織的相關(guān)性，為腹盆腔、泌尿系統(tǒng)常用檢查，不僅可明確膀胱腫瘤部位、形態(tài)及侵及范圍，還可以有效檢出有無合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。淋巴結(jié)大小與其轉(zhuǎn)移率呈明顯正相關(guān)，因此可用于膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。康麗麗等[3]在探討應(yīng)用CT預(yù)測(cè)膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中指出，術(shù)前應(yīng)用CT評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其準(zhǔn)確率高達(dá)90%，可較好評(píng)估患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移情況，為患者的臨床診治提供重要依據(jù)。隨著腫瘤分期的提高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也越大[3]。CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的敏感度和特異性與淋巴結(jié)短軸直徑閾值的設(shè)定有關(guān)，其特異性隨著設(shè)定閾值的增加而增加，相對(duì)應(yīng)的敏感度則會(huì)降低；而敏感度與閾值的設(shè)定呈明顯的負(fù)相關(guān)，閾值越小敏感度越高，特異性隨之降低。相關(guān)研究表明短軸直徑為6.8mm是診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳閾值[2]。但CT也存在一定局限，如圖像上顯示增大的淋巴結(jié)也可能是淋巴結(jié)的良性增生，而非轉(zhuǎn)移性，甚至還可能是不充氣的小腸和未下降的睪丸。此外，CT無法顯示密度或大小、形態(tài)正常的區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)的局灶性癌巢或微轉(zhuǎn)移情況，常表現(xiàn)為假陰性，且病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多來自膀胱周圍區(qū)域，但在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的膀胱周圍淋巴結(jié)較少，導(dǎo)致影像學(xué)結(jié)果與病理結(jié)果存在較大差異[2]。雖然CT為腹盆腔、泌尿系統(tǒng)常用檢查，但當(dāng)腫瘤分期為早期且需更精確判別淋巴結(jié)性質(zhì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價(jià)值有限，其診斷的準(zhǔn)確率低于其他影像學(xué)檢查。

二、磁共振成像(MRI)

MRI軟組織分辨率高，無輻射損傷，可多方位、多平面成像，可為病變性質(zhì)的明確提供較豐富的影像學(xué)及解剖信息。MRI平掃是指?jìng)鹘y(tǒng)的T1加權(quán)成像(T1WI)和T2加權(quán)成像(T2WI)，T1WI主要用于膀胱解剖學(xué)定位、脂肪浸潤和轉(zhuǎn)移判斷，T2WI則用于評(píng)估膀胱癌的大致浸潤范圍和深度。

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)是指通過靜脈注射對(duì)比劑，利用腫瘤和正常組織對(duì)對(duì)比劑的不同攝入水平進(jìn)行成像診斷的一種方式，在評(píng)估膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較好的應(yīng)用前景，可于延遲期顯示腫瘤的血管分布和缺血壞死灶，評(píng)估腫瘤血管生成，以進(jìn)一步預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究證實(shí)，DCE-MRI在評(píng)估膀胱腫瘤中與病理分級(jí)、分期和微血管密度呈正相關(guān)，可在術(shù)前預(yù)測(cè)腫瘤行為，并影響診療方案[4]。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)所用對(duì)比劑為超小型超順磁性氧化鐵顆粒(USPIO)， USPIO由被碳水化合物或聚合物涂層包裹的氧化鐵核組成(直徑<50nm的氧化鐵納米顆粒)，能增加磁化率，使得T2WI圖像中的信號(hào)降低，從而有助于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯像、評(píng)估。USPIO經(jīng)肘靜脈注射入體內(nèi)時(shí)，因正常淋巴結(jié)中含有大量巨噬細(xì)胞，USPIO通過被動(dòng)運(yùn)輸?shù)姆绞酱┻^毛細(xì)血管屏障，進(jìn)入組織間隙，隨后被巨噬細(xì)胞吞噬，因此USPIO大量積聚在正常淋巴結(jié)中。由于USPIO的攝取，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在T2WI上呈現(xiàn)低信號(hào)。反之，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中巨噬細(xì)胞含量較少，攝取USPIO的能力部分或完全喪失，所以USPIO靜脈注射后信號(hào)強(qiáng)度無明顯變化。Woo等[5]研究指出，MRI在評(píng)估膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中特異性較高，敏感度稍差。運(yùn)用USPIO比常規(guī)MRI具有更高的診斷性能，同時(shí)對(duì)于檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異性均較高。并且在應(yīng)用更高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描時(shí)，可進(jìn)一步提高圖像的空間分辨率并改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)，尤其是對(duì)于<5mm的淋巴結(jié)[6]。Kiss等[7]的研究中也指出，雖然應(yīng)用USPIO大大提高了正常大小淋巴結(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)率，但仍有25%～35%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者被誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。此外，運(yùn)用USPIO行增強(qiáng)掃描的過程較為復(fù)雜，患者需行兩次掃描，USPIO并非沒有不良反應(yīng)，并且其成本較高，極大限制了在臨床中的應(yīng)用。USPIO與磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合比單用USPIO具有更高的特異性和敏感度，此外讀片時(shí)間的縮短也是其中的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是基于探測(cè)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)的一種非侵入性功能類型的分子成像，無需對(duì)比劑，也不涉及電離輻射，是目前MRI中應(yīng)用最廣泛的成像序列之一。越來越多的研究試圖將DWI作為診斷腫瘤以及評(píng)估腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“生物學(xué)標(biāo)志物”[8]。表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)是DWI結(jié)果經(jīng)后期處理得到的參數(shù)，能反映毛細(xì)血管灌注和病變的細(xì)胞性相關(guān)的水?dāng)U散的影響，并可提供定量參數(shù)有助于病變的鑒別診斷。與正?；蚍磻?yīng)性增生的淋巴結(jié)比較，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中因細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散程度受限，故ADC值降低，在DWI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，因此DWI可準(zhǔn)確鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和良性淋巴結(jié)。DWI還可檢測(cè)和預(yù)測(cè)的膀胱癌臨床病程以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其準(zhǔn)確性較常規(guī)MRI有所提高，甚至可用于檢測(cè)正常大小淋巴結(jié)中可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶[9～11]。但一些因素可能會(huì)影響ADC值的測(cè)量，進(jìn)而降低結(jié)果的準(zhǔn)確性，如圖像參數(shù)(磁化率、空間分辨率、信噪比、b值、場(chǎng)強(qiáng)和線圈的通道數(shù)等)及病變的細(xì)胞密度和組織成分等。綜上所述，MRI在術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比CT更具優(yōu)勢(shì)。

三、正電子發(fā)射-計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像(PET-CT)

PET-CT是一種可同時(shí)顯示解剖及代謝的功能性成像技術(shù)，最常用于成像的示蹤劑是18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)。有部分觀點(diǎn)認(rèn)為其對(duì)膀胱癌診斷、分期和淋巴結(jié)檢出的準(zhǔn)確性高于常規(guī)CT[12,13]。PET-CT檢測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度低，而特異性高[14]。Aljabery等[15]通過18F-FDG PET-CT與常規(guī)CT的比較，也認(rèn)為區(qū)域膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度都很低，低于其他研究報(bào)道，而Crozier等[16]則認(rèn)為PET-CT的敏感度比常規(guī)CT高。隨著腫瘤分期的提高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也越大，以上結(jié)果的差異，可能是由于腫瘤分期高而未顯示出PET-CT相對(duì)于常規(guī)CT的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

除18F-FDG外，常用的示蹤劑還有11C-膽堿和11C-乙酸鹽。膽堿是磷脂代謝和細(xì)胞膜合成的良好示蹤劑，其尿液排泄量極低，可作為檢測(cè)膀胱癌的潛在示蹤劑。11C-膽堿結(jié)合術(shù)后病理分析，其診斷的敏感度為59%，特異性為90%，陽性預(yù)測(cè)值為71%，陰性預(yù)測(cè)值為84%，準(zhǔn)確性為81%[17]。Kim等[18]通過Meta分析得出11C-膽堿用于示蹤劑時(shí)，對(duì)于膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度為66%、特異性為89%。11C-乙酸鹽以不同的方式在體內(nèi)代謝，在惡性腫瘤中最重要的是脂肪酸合酶途徑，該途徑在惡性腫瘤中過表達(dá)，因此11C-乙酸鹽也可用于惡性腫瘤成像。研究認(rèn)為其對(duì)膀胱癌患者的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測(cè)顯示出低敏感度和中等特異性[18]。但目前應(yīng)用11C-膽堿和11C-乙酸鹽做示蹤劑的相關(guān)研究較少，有必要進(jìn)行更大樣本量的研究以證實(shí)其診斷的準(zhǔn)確性。

四、正電子發(fā)射-磁共振成像(PET-MRI)

PET-MRI即為PET與MRI相結(jié)合，可同時(shí)提供解剖及功能信息，有助于提高膀胱癌T、N分期的準(zhǔn)確性[19]。Rosenkrantz等[20]通過比較MRI與PET-MRI的診斷效能時(shí)指出，MRI敏感度、準(zhǔn)確性分別是38%和76%，而PET-MRI對(duì)于盆腔淋巴結(jié)診斷的敏感度、準(zhǔn)確性分別是88%和95%，較MRI具一定優(yōu)勢(shì)，診斷效能明顯提高。Salminen等[21]報(bào)道了使用PET-MRI技術(shù)，以11C-乙酸鹽作為示蹤劑，對(duì)5例膀胱癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示為對(duì)預(yù)定10個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較低(20%)，特異性和準(zhǔn)確性均較高，分別為96%和88%。但是由于納入病例少且評(píng)估前進(jìn)行了新輔助化療，因此可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了影響。相關(guān)研究指出，PET-MRI與膀胱切除術(shù)后病理比較，對(duì)膀胱癌原發(fā)灶評(píng)估的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別為80%、56%和69%，對(duì)淋巴結(jié)受累評(píng)估的特異性和準(zhǔn)確性為100%和83%，但敏感度為0；常規(guī)CT對(duì)于原發(fā)灶膀胱的敏感度和準(zhǔn)確性較高，但特異性較低(43%)，同時(shí)對(duì)淋巴結(jié)受累評(píng)估的敏感度也為0，特異性和準(zhǔn)確性分別是93%和78%，因此對(duì)原發(fā)灶和淋巴結(jié)受累評(píng)估方面，PET-MRI與CT具有相似的準(zhǔn)確性，可能是該研究納入樣本量過小，因此對(duì)結(jié)果的評(píng)估造成了影響[22]。由于相關(guān)研究納入人數(shù)較少，PET-MRI與CT、MRI比較，未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，但隨著研究納入人數(shù)的增多，PET-MRI相較于其他影像學(xué)檢查，有望顯示出獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，這一推論需要今后開展深入的研究證實(shí)。

五、單光子發(fā)射-計(jì)算機(jī)體斷層成像技術(shù)(SPECT-CT)

SPECT-CT融合了單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)及CT成像技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)功能影像與解剖影像的同機(jī)圖像融合，并通過放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體結(jié)合腫瘤特異性表達(dá)的抗原以準(zhǔn)確檢出病灶，可實(shí)現(xiàn)膀胱癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的精準(zhǔn)識(shí)別及解剖定位，對(duì)其早期診斷與鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

閃爍平面成像僅能顯示較少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而SPECT-CT則可清晰顯示經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，還可檢出平面成像未能顯示的前哨淋巴結(jié)，從而改變其手術(shù)方式及遠(yuǎn)期預(yù)后，目前在黑色素瘤、前列腺癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌已有相關(guān)報(bào)道[23]。Polom等[23]通過分別對(duì)38例肌層浸潤性膀胱癌患者行術(shù)中γ探針法及SPECT-CT成像，表明SPECT-CT用于診斷膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較高，約為92.3%，特異性和準(zhǔn)確性稍低，分別為35%和34%。在此研究中，有3例患者因術(shù)前使用SPECT-CT檢查而改變了手術(shù)路徑，在常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行了擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)，從而改善患者預(yù)后。

術(shù)前SPECT-CT淋巴顯像，可作為盆腔區(qū)域淋巴結(jié)解剖顯像的一種選擇，但其價(jià)格昂貴，較為耗時(shí)，且僅可在相應(yīng)設(shè)施配備的醫(yī)療中心進(jìn)行，使其應(yīng)用受到一定限制。目前常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出并不理想，常會(huì)漏診小于診斷閾值的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或誤診反應(yīng)性增生所致的淋巴結(jié)腫大，隨著膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究取得不斷進(jìn)步，SPECT-CT 等檢查方法尚處于研究中，有望在臨床上得到應(yīng)用，但目前相關(guān)報(bào)道較少，尚需進(jìn)一步探討。

六、展 望

膀胱癌早期診斷對(duì)膀胱癌分期、分級(jí)及治療方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。目前，膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估主要依賴于影像學(xué)檢查，但也存在一定局限性。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷推陳出新的CT后處理技術(shù)、MRI功能序列有望為膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷提供更多有價(jià)值的信息，尤其是PET-MRI已逐漸成為膀胱癌相關(guān)研究的熱點(diǎn)。本研究探討了膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)評(píng)估現(xiàn)狀及進(jìn)展，旨在為膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估提供一定理論依據(jù)，以期在未來的研究中進(jìn)一步加大對(duì)診斷膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)技術(shù)的探索力度，為膀胱癌患者提供一種新的選擇。