丁呈圣 金志明

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是一種常見但也可預(yù)防的腫瘤，在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌在所有癌癥中發(fā)生率排第4位，病死率排第2位[1]。結(jié)直腸癌的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家最高，但隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，世界其他地區(qū)的發(fā)生率也在不斷上升。早期的腸鏡篩查和治療技術(shù)改善了患者的預(yù)后，但是CRC的病死率、復(fù)發(fā)率并未明顯降低。因此患者迫切需要一種更為有效的治療手段。在過去的十年中，免疫治療由于成功地在以前難以治療的實(shí)體腫瘤中實(shí)現(xiàn)了長期持久的反應(yīng)而成為研究熱點(diǎn)。例如，在黑色素瘤、腎癌和非小細(xì)胞肺癌等腫瘤中，免疫治療均能顯著抑制晚期腫瘤的進(jìn)展，延長患者的生存期，這也給CRC患者帶來了治療希望。

腫瘤T細(xì)胞浸潤往往預(yù)示著較好的免疫治療反應(yīng)和預(yù)后，這就提示了免疫編輯(immunoediting)可能在控制腫瘤增長方面起到作用。免疫系統(tǒng)通過T細(xì)胞表面的T細(xì)胞受體(TCR)和細(xì)胞表面表達(dá)的具有主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅰ類分子的多肽復(fù)合物結(jié)合來區(qū)分自我和非自我細(xì)胞，當(dāng)然也通過這種方式來區(qū)分腫瘤細(xì)胞。但是僅通過TCR識別多肽-MHCⅠ類復(fù)合物還不足以激活T細(xì)胞。TCR-MHC信號通路由共刺激信號或共抑制信號調(diào)節(jié)，因此腫瘤細(xì)胞可以利用這個(gè)機(jī)制來逃避破壞[2]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)作用于共抑制受體，例如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4 (CTLA-4)和T細(xì)胞上的細(xì)胞程序性死亡受體1 (PD-1)或其配體，如腫瘤細(xì)胞表達(dá)的細(xì)胞程序性死亡-配體1(PD-L1)。因此，ICIs可以預(yù)防T細(xì)胞的功能障礙和凋亡，增強(qiáng)T細(xì)胞的活化從而增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。同時(shí)，突變發(fā)生率與免疫治療反應(yīng)的相關(guān)性表明，具有高度突變負(fù)荷的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并表達(dá)更多的多肽類腫瘤抗原，從而使這些腫瘤細(xì)胞更有可能被識別為非自身細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)T細(xì)胞的激活和細(xì)胞毒性殺傷作用。因此尋找對CRC患者有效的免疫治療方案及相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物顯得尤為重要。故本文通過闡述免疫治療在CRC應(yīng)用中的相關(guān)機(jī)制和臨床研究進(jìn)展，為今后結(jié)直腸癌的研究和臨床治療提供建議和參考。

一、結(jié)直腸癌共識分子亞型分類

結(jié)直腸癌是一種基因異質(zhì)性疾病，腫瘤的發(fā)生、生長和進(jìn)展可能涉及多種不同的分子途徑。通過對不同平臺獲得的結(jié)直腸癌分子基因表達(dá)譜進(jìn)行全面的評估和比較，建立了基于腫瘤和腫瘤周邊浸潤性基質(zhì)基因表達(dá)的共識分子亞型(CMS)分型體系。根據(jù)CMS分型體系，主要將結(jié)直腸癌分為4種共識分子亞型。(1)CMS1(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性免疫分型，約占14%)：一種“超級突變”腫瘤，通常具有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)的特性，存在著BRAF突變和明顯的免疫浸潤，通常與復(fù)發(fā)后存活率降低有關(guān)。(2)CMS2(常見的分型，約占37%)：通常表現(xiàn)的特征為WNT/MYC信號通路激活。(3)CMS3(代謝分型，約占13%)：通常表現(xiàn)的特征為代謝通路的失常、KRAS基因突變。(4)CMS4(間葉細(xì)胞亞型，約占23%)：通常表現(xiàn)的特征為TGF-β通路的激活，血管再生、間質(zhì)浸潤及炎性浸潤較其他亞型明顯增強(qiáng)[3]。根據(jù)腫瘤微環(huán)境之間的差異，具有高度免疫細(xì)胞浸潤的CMS1、CMS4亞型可歸為“熱”腫瘤，而CMS2、CMS3亞型因缺乏免疫細(xì)胞浸潤被歸為“冷”腫瘤。

在CMS分型體系中，DNA錯(cuò)配修復(fù)缺失及微衛(wèi)星不穩(wěn)定(dMMR-MSI-H)的結(jié)直腸癌被劃分到CMS1中。因?yàn)楦叨鹊牧馨图?xì)胞浸潤，CMS1又被稱為免疫分型，這一分型對免疫治療有著較好的反應(yīng)。而有一些結(jié)直腸癌，雖然沒有DNA錯(cuò)配修復(fù)的缺失(pMMR)，但因?yàn)榫酆厦感Ｕ蛲蛔?，進(jìn)而產(chǎn)生了更大的腫瘤突變負(fù)荷。免疫治療對此類結(jié)腸癌也表現(xiàn)出一定療效[4]。

二、dMMR-MSI-H和pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌

根據(jù)腫瘤的突變模式可將結(jié)直腸癌劃分為兩組：(1)具有DNA錯(cuò)配修復(fù)缺失及微衛(wèi)星不穩(wěn)定特征(dMMR-MSI-H)伴高度腫瘤突變負(fù)荷的CRC。(2)無DNA錯(cuò)配修復(fù)缺失及微衛(wèi)星穩(wěn)定特征(pMMR-MSI-L)伴低腫瘤突變負(fù)荷的CRC。MMR狀態(tài)可以通過MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6或者PMS2)免疫組化染色或者利用PCR技術(shù)判斷。通過對腫瘤二代測序(next-generation sequencing)結(jié)果進(jìn)行生信分析可以準(zhǔn)確地檢測MSI狀態(tài)。在dMMR-MSI-H腫瘤患者中，腫瘤被免疫細(xì)胞高度浸潤，例如 CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TILs)、T輔助細(xì)胞1(TH1)、CD4+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。此外與其他類型的CRC比較，dMMR-MSI-H CRC在腫瘤微環(huán)境中富含Ⅰ型干擾素[5]。然而，這兩個(gè)特征之間的相關(guān)性并沒有得到認(rèn)真地研究，而且針對結(jié)直腸癌ICIs的臨床試驗(yàn)沒有專門把TILs作為預(yù)測生物學(xué)標(biāo)志物。

有大約15%的CRC為dMMR-MSI-H。dMMR-MSI-H的出現(xiàn)往往預(yù)示著疾病有較好的預(yù)后，Ⅱ期dMMR-MSI-H腫瘤與Ⅱ期pMMR-MSI-L腫瘤比較具有更低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在合并分析中，與MSI相關(guān)的總生存期(OS)風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)為0.65(95%CI:0.59～0.71)。而轉(zhuǎn)移性dMMR-MSI-H腫瘤患者的預(yù)后并不理想，但是在這些腫瘤中，PD-1、PD-L1和CTLA-4的表達(dá)仍顯著上調(diào)。這些觀察結(jié)果表明，dMMR-MSI-H CRC患者可能對免疫檢查點(diǎn)阻斷(immune checkpoint blockade，ICB)具有良好的反應(yīng)[5]。

三、dMMR-MSI- H結(jié)直腸癌的免疫治療

1.PD-1抑制劑單藥治療:在KEYNOTE (KN)-016的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，給41例耐藥的pMMR-MSI-L和dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者及dMMR非結(jié)直腸癌患者予以每3周10mg/kg劑量的派姆單抗。結(jié)果顯示，在10例dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者中，總緩解率(ORR)為40%，而在18例pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌患者中，ORR為0。此外，大量的體細(xì)胞突變與更長的無進(jìn)展生存(PFS)相關(guān)。在更新的KEYNOTE (KN)-016試驗(yàn)中，86例dMMR腫瘤患者的總緩解率(ORR)為52%，完全緩解率(CRR)為12%。2年無進(jìn)展生存率為59%，2年總生存率為72%[6]。

Overman等[7]在多中心、開放的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中證實(shí)了單用納武單抗在dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者中有顯著的療效，該試驗(yàn)在2014年3月12日～2016年3月16日共招募了74例dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者, 其中62例 (84%) 患者接受了兩種或以上化療方案。試驗(yàn)中這些患者每2周以3mg/kg劑量靜脈給藥納武單抗。最后研究結(jié)果顯示31.1%(23/74, 95%CI:20.8%～42.9%) 的患者得到客觀緩解, 68.9%(51/74, 95%CI:57%～79%) 的患者疾病控制長達(dá)12周或以上, 其中有8例患者緩解時(shí)間達(dá)12個(gè)月以上。

雖然總的來說患者對于這些藥物的耐受性良好，但是臨床效果往往伴隨著藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(AEs)，例如疲勞(23%)、腹瀉(21%)、瘙癢(14%)或皮疹(11%)。脂肪酶(8%)或淀粉酶(3%)的升高是最常見的3級或4級不良反應(yīng)。

2.PD-1和CTLA-4抑制劑聯(lián)合免疫治療：在2018年歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESMO)年會(huì)上，Lenz等[8]報(bào)道了納武單抗(第1周3mg/kg，之后每2周1次至第13周)和低劑量伊匹單抗(1mg/kg，第1、4、8、11周)聯(lián)合治療對于前期未接受治療的轉(zhuǎn)移性dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者的療效及安全性評估結(jié)果。在入組的45例患者中，中位隨訪時(shí)間為13.8個(gè)月，客觀緩解率為60%，疾病控制率為84%，7%的患者達(dá)到完全緩解。12個(gè)月無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)分別為77%、83%，并且藥物治療相關(guān)的毒性不良反應(yīng)程度可以接受。

在未轉(zhuǎn)移患者中，7例dMMR-MSI-H 結(jié)直腸癌患者接受了4周的新輔助化療及納武單抗(3mg/kg，第1、15天)聯(lián)合伊匹單抗(1mg/kg，第1天)治療[9]。7例患者中有4例在腫瘤切除后出現(xiàn)無活性腫瘤細(xì)胞，而其余患者均表現(xiàn)為腫瘤的相關(guān)降期和腫瘤組織退縮(1%～2%活性腫瘤細(xì)胞)。

3.PD-L1抑制劑(阿特朱單抗)和抗VEGF抗體(貝伐單抗)聯(lián)合免疫治療：PD-L1抑制劑聯(lián)合抗VEGF抗體貝伐單抗治療腎癌效果良好。最近，該聯(lián)合治療方案在10例dMMR-MSI-H 結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行了Ⅰb期研究。該治療方案具有良好的耐受性，并且患者的疾病控制率達(dá)到了90%，客觀緩解率達(dá)到了30%[10]。

綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑或靶向治療對CRC患者具有更好的療效。這為針對CRC的治療提供了重要參考。

四、pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌的免疫治療

與dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者不同，單一的免疫治療在pMMR-MSI-L 結(jié)直腸癌患者中并未表現(xiàn)出臨床療效。PD-1抑制劑和其他免疫檢查點(diǎn)分子(如CTLA-4)抑制劑的聯(lián)合治療可能對一小部分pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌患者有療效，但是其余大部分的pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌患者需要其他的免疫治療方案。腫瘤周圍缺乏免疫細(xì)胞似乎是影響療效的主要因素。通過促進(jìn)腫瘤周圍免疫細(xì)胞浸潤或者增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性或許可以增強(qiáng)免疫治療的療效。

已有相關(guān)報(bào)道顯示，化療、分子靶向治療和放療可能導(dǎo)致癌細(xì)胞的免疫原性細(xì)胞死亡(ICD)。這可能是因?yàn)閾p傷相關(guān)的分子模式(DAMPS)釋放后被機(jī)體的樹突細(xì)胞(DC)所識別并將這些抗原遞呈給CD8+細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞，從而激活這些細(xì)胞的抗腫瘤活性[11]。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合其他抗腫瘤治療方案可能克服pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌患者對免疫治療的耐藥性。

1.化療藥物、分子靶向藥物聯(lián)合PD-L1抑制劑治療:化療及分子靶向藥物的聯(lián)合使用是目前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)一、二線治療方案。而最新的實(shí)驗(yàn)表明，化療藥物的抗腫瘤活性不僅是由于對癌細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性作用，還可能是由于刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。事實(shí)上傳統(tǒng)的化療可以通過誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡和阻斷免疫耐受機(jī)制來增強(qiáng)癌細(xì)胞的免疫原性。

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在血管生成、組織和傷口修復(fù)過程中起到重要的作用，并且VEGF的過度表達(dá)可促使腫瘤新生血管的形成。除此之外，VEGF還可以通過一系列的途徑來調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境(TME)的免疫功能，例如減少T細(xì)胞從淋巴結(jié)向腫瘤組織遷移，上調(diào)抑制性免疫檢查點(diǎn)分子 (PD-1、PD-L1、CTLA-4、LAG3)，下調(diào)MHC Ⅰ，減少CD8+細(xì)胞的活化[12]。

在REGONIVO的Ⅰb期試驗(yàn)中，入組了50例患者(25例胃癌患者、25例結(jié)直腸癌患者)。所有患者都曾接受過至少2個(gè)療程的化療，其中96%的患者接受過抗血管生成抑制劑治療。7例胃癌患者曾接受過免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。在入組的結(jié)直腸癌患者中有1例為dMMR-MSI-H患者，其余皆為pMMR-MSI-L患者。在劑量探索階段，瑞格非尼聯(lián)合納武單抗治療評估最大耐受劑量(MTD)。在劑量擴(kuò)增階段，患者每天注射瑞戈非尼80～160mg，連續(xù)注射3周，停1周，每2周注射1次納武單抗 (3mg/kg)。主要的研究終點(diǎn)是第1周期(4周)內(nèi)劑量限制毒性(DLT)，以評估該治療方案的最大耐受劑量和推薦計(jì)量。20例(40%)患者觀察到客觀治療反應(yīng)，其中11例為胃癌患者，11例為pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌患者，1例為dMMR-MSI-H結(jié)直腸癌患者。胃癌患者中位無進(jìn)展生存期為5.6個(gè)月，結(jié)直腸癌患者中位無進(jìn)展生存期為7.9個(gè)月。至于治療方案的毒性不良反應(yīng)，在劑量探索階段當(dāng)瑞格非尼的注射劑量為160mg時(shí)觀察到3個(gè)劑量限制性毒性(dose limiting toxicities,DLTs)分別為3級皮疹、結(jié)腸穿孔、蛋白尿，將瑞格非尼的注射劑量調(diào)整為120mg或80mg時(shí)，上述DLTs消失。在劑量擴(kuò)展階段，因瑞格非尼的注射劑量為120mg時(shí)頻發(fā)3級皮疹，所以將劑量調(diào)整為80mg[13]。

瑞格非尼80mg聯(lián)合納武單抗治療方案安全性可控，在pMMR-MSI-L結(jié)直腸癌患者中具有令人鼓舞的抗腫瘤活性。這保證了該治療方案在更大隊(duì)列中的進(jìn)一步研究。

除此之外，最近有一項(xiàng)研究評估了PD-L1抑制劑阿特朱單抗和貝伐單抗聯(lián)合治療(A組)及相同的聯(lián)合方案中加改良的FOLFOX6化療(B組)[14]。在A組中，14例化療耐受的結(jié)直腸癌患者每3周接受1次阿特朱單抗(20mg/kg)和貝伐單抗(15mg/kg)治療，有1例(7%)患者出現(xiàn)部分緩解(PR)，9例患者達(dá)到疾病穩(wěn)定(SD)。在B組中，23例化療耐受的患者每2周接受1次阿特朱單抗(800mg)、貝伐單抗(10mg/kg)和改良的FOLFOX6聯(lián)合治療，患者的客觀緩解率達(dá)到了52%(12/23)，并且中位無進(jìn)展生存期和緩解持續(xù)時(shí)間分別為14.1個(gè)月和11.4個(gè)月。

2.溶瘤病毒聯(lián)合免疫治療：溶瘤病毒是一種轉(zhuǎn)基因病毒，能夠選擇性地識別并殺死腫瘤細(xì)胞，從而避免對機(jī)體正常組織的損傷。目前溶瘤病毒在臨床試驗(yàn)中被用于特異性溶解腫瘤細(xì)胞和刺激機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。之前接受過其他治療的結(jié)直腸癌患者在接受溶瘤細(xì)胞牛痘病毒(一種造血生長因子，用于表達(dá)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子，能促進(jìn)樹突狀細(xì)胞的分化、成熟和功能，并誘導(dǎo)腫瘤反應(yīng)性T細(xì)胞)治療后，有67%(n=10)的患者達(dá)到了病情穩(wěn)定。至于安全性方面，一項(xiàng)研究溶瘤病毒聯(lián)合CTLA-4抑制劑(tremelimumab)、PD-L1抑制劑(度伐單抗)的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)表明，每2周注射1次溶瘤病毒并不會(huì)導(dǎo)致劑量限制性毒性[15]。

3.雙特異性抗體治療：雙特異性抗體是一類新型的工程抗體，具有與兩個(gè)不同靶點(diǎn)結(jié)合的能力。CEA-TCB(也稱為RG7802或RO6958688)是一種T細(xì)胞雙特異性抗體，能同時(shí)結(jié)合腫瘤細(xì)胞上的癌胚抗原(CEA)和T細(xì)胞上的CD3。腫瘤細(xì)胞和T細(xì)胞之間相互交聯(lián)可促使T細(xì)胞聚集、激活、腫瘤浸潤及炎癥。目前已有兩項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)對CEA- TCB展開研究：作為單一療法(NCT02324257)及聯(lián)合阿特朱單抗治療(NCT02650713)，截止到2017年3月數(shù)據(jù)顯示，在轉(zhuǎn)移性pMMR-MSI- L結(jié)直腸癌患者中，接受CEA- TCB聯(lián)合阿特朱單抗治療的患者，其緩解率達(dá)到18%(n=2)，64%患者(n=7)病情穩(wěn)定(SD)，總體疾病控制率達(dá)到82%，并且藥物的毒性不良反應(yīng)可以接受。CEA-TCB是第1個(gè)在實(shí)體腫瘤，特別是在MSI-L 結(jié)直腸癌患者中具有療效的T細(xì)胞雙特異性抗體，相關(guān)的研究目前仍在繼續(xù)。

五、免疫治療療效相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物

免疫治療在在腫瘤治療領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用前景，為晚期或耐藥性結(jié)直腸癌患者提供了一種新型的治療手段。但是綜上所述可知，不同類型的結(jié)直腸癌患者對免疫治療的應(yīng)答存在著明顯的差異。因此預(yù)測免疫治療的療效和尋找療效相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物在結(jié)直腸腫瘤的治療過程中顯得尤為重要。

1.腫瘤突變負(fù)荷及腫瘤新生抗原：在結(jié)直腸癌或其他腫瘤患者中，dMMR-MSI-H狀態(tài)作為一個(gè)明確的生物學(xué)標(biāo)志物往往預(yù)示著患者對免疫治療具有良好的應(yīng)答反應(yīng)。但是在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需要更為精準(zhǔn)及可靠的生物學(xué)標(biāo)志物來指導(dǎo)治療方案。腫瘤突變負(fù)荷是一個(gè)預(yù)測潛在反應(yīng)的重要標(biāo)志，但是僅憑高突變負(fù)荷并不足以驅(qū)動(dòng)免疫反應(yīng)。dMMR-MSI- H結(jié)直腸癌患者的基因突變負(fù)荷比pMMR-MSI- L結(jié)直腸癌患者高近20倍，這促使了腫瘤新生抗原表位的產(chǎn)生，而腫瘤新生抗原表位通常被認(rèn)為是人體通過T細(xì)胞浸潤、細(xì)胞溶解活性產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)的“引發(fā)裝置”及目標(biāo)。在許多惡性腫瘤中，體細(xì)胞突變負(fù)荷和腫瘤新生抗原密度與免疫檢查點(diǎn)阻斷的療效有關(guān)。研究數(shù)據(jù)顯示，突變相關(guān)腫瘤新生抗原(MANAs)的累積可促進(jìn)T細(xì)胞的多樣性[16]。此外，特定的MANAs可能驅(qū)動(dòng)機(jī)體的免疫應(yīng)答。例如，高水平表達(dá)的克隆性腫瘤抗原似乎可作為免疫應(yīng)答的標(biāo)志。然而，由腫瘤異質(zhì)性引起的亞克隆腫瘤新生抗原則預(yù)示著免疫治療耐受[17]。

研究表明，高突變負(fù)荷不一定總是驅(qū)動(dòng)免疫治療反應(yīng)的必要因素。在早期結(jié)直腸癌患者中腫瘤浸潤C(jī)D3+CD8+淋巴細(xì)胞的表達(dá)水平與MSI和MMR狀態(tài)比較，可更好地預(yù)示臨床結(jié)果[18]。結(jié)合腫瘤微環(huán)境的免疫原性特征和突變負(fù)荷可能比單獨(dú)預(yù)測免疫治療反應(yīng)更準(zhǔn)確。

2.POLE和POLD1突變：POLE和POLD1是DNA合成、修復(fù)過程中兩個(gè)重要的關(guān)鍵酶，它們可以確保基因組的正確復(fù)制。POLE和POLD1基因核酸外切酶區(qū)域的突變改變了酶校正活性(enzyme proof-reading activity)，這一改變導(dǎo)致了DNA錯(cuò)配修復(fù)的缺失，進(jìn)而導(dǎo)致大量突變的累積，這意味著形成腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)性。

在pMMR 結(jié)直腸癌患者中，大約有1%～2%的患者發(fā)現(xiàn)POLE突變。然而，在50歲以下患者中，突變的發(fā)生率上升到5%～7%。這種罕見的“超突變”腫瘤表現(xiàn)出了與dMMR CRC相似的臨床病理學(xué)特征，例如高水平的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TILs)表達(dá)，免疫檢查點(diǎn)分子的上調(diào)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞標(biāo)志物和效應(yīng)細(xì)胞因子的增加，這些往往意味著免疫原性的增強(qiáng)。與pMMR型野生型結(jié)直腸癌患者比較，具有POLE突變的的Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低[19]。Gong等[4]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶POLE突變的pMMR結(jié)直腸癌患者在接受派姆單抗單藥治療時(shí)表現(xiàn)出了持久的臨床反應(yīng)。可能在不久的將來，POLE/POLD1突變將與MMR一起進(jìn)行檢測，以便更好地確定可能受益于免疫治療的結(jié)直腸癌患者。

3.腸道微生物:在最近的一項(xiàng)研究中，Tanoue等[20]區(qū)分了11種健康人類相關(guān)菌株，它們協(xié)同誘導(dǎo)干擾素CD8 T細(xì)胞，從而使機(jī)體耐受細(xì)胞內(nèi)的病原體，并且與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合使用能有效抑制腫瘤生長。此外，Cremonesi等[21]研究發(fā)現(xiàn)腸道微生物可以促使T細(xì)胞向結(jié)直腸腫瘤組織遷徙。

值得注意的是，結(jié)直腸癌患者中的梭桿菌屬與低水平T細(xì)胞浸潤、較差的臨床預(yù)后和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)MSI與CpG島甲基化表型(CIMP)和BRAF突變狀態(tài)無關(guān)。根據(jù)腫瘤的MSI狀態(tài)，具核梭桿菌與機(jī)體免疫反應(yīng)之間的關(guān)系也存在差異。在高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-H)的腫瘤中，具核梭桿菌與TILs的表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，而在非MSI-H的腫瘤中，具核梭桿菌與TILs的表達(dá)水平呈正相關(guān)。根據(jù)Guinney等提出的結(jié)直腸癌4種共識分子亞型(CMS)，Purcell等[22]將34例完成RNA測序的結(jié)直腸癌組織樣本劃分至對應(yīng)的亞型后發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)直腸癌亞型有著截然不同的細(xì)菌群落。在最具侵襲性的亞型(CMS1)中，發(fā)現(xiàn)富集著梭桿菌和擬桿菌，而厚壁菌和變形桿菌則減少。另一項(xiàng)針對結(jié)腸腫瘤和正常鄰近組織及黏膜樣本的研究顯示，dMMR結(jié)直腸癌中的脆弱擬桿菌和具核梭桿菌的數(shù)量明顯多于pMMR結(jié)直腸癌[23]。

因此，識別腸道微生物的類別及富集程度或許可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員篩選對免疫治療敏感的結(jié)直腸癌患者。這對患者的精準(zhǔn)化治療、避免免疫治療的濫用具有重要意義。

六、展 望

隨著人們對免疫檢查點(diǎn)抑制劑在激活機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)的作用機(jī)制的不斷了解，腫瘤免疫治療已成為一種新的有效的治療策略。選擇性使用抗PD-1、抗PD-L1、抗CTLA-4單克隆抗體的免疫治療已經(jīng)在一些腫瘤治療過程中表現(xiàn)出了令人欣喜的效果。然而，即使對于這些癌癥，免疫治療也并非對所有患者有效，因而需要多種不同的免疫治療方案、生物學(xué)標(biāo)志物來對患者進(jìn)行個(gè)性化的精準(zhǔn)治療。

為了發(fā)現(xiàn)更多的可預(yù)測療效的生物學(xué)標(biāo)志物和更為有效的治療策略，人們需要更進(jìn)一步地了解影響結(jié)直腸癌免疫能力的分子機(jī)制。由于腫瘤的異質(zhì)性，如何在結(jié)直腸癌患者中高效、精準(zhǔn)地識別那些具有特定腫瘤類型、腫瘤浸潤基質(zhì)分子和功能特征的患者，使患者可以通過免疫治療得到有效治療，這是未來需要解決的問題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域研究的不斷進(jìn)步，通過基因組學(xué)、免疫分析、單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄、T細(xì)胞受體表型以及提供人類免疫抵抗機(jī)制數(shù)據(jù)的前沿臨床試驗(yàn)等可以深入了解腫瘤細(xì)胞及其免疫微環(huán)境之間的關(guān)系。通過對腫瘤及其免疫微環(huán)境的不斷探索，希望在不久的將來能夠改進(jìn)目前的治療策略，以克服結(jié)直腸腫瘤患者免疫治療的主要耐藥性，從而顯著改善患者預(yù)后。