何海艷，張迎春，楊 欣，朱惠萍，黃 雪，孫宏文

(1. 南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023;2. 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管, 引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病。GERD可分為非糜爛性反流病、反流性食管炎和Barrett食管3種類型，其中反流性食管炎是由于胃內(nèi)容物反流至食管導致其黏膜出現(xiàn)破損的炎性病變，嚴重者可導致食管狹窄、Barrett食管，甚至食管癌。反流性食管炎的臨床癥狀多樣,除了燒心、反酸等典型的食管內(nèi)癥狀，還可見腹痛、反胃、惡心等消化系統(tǒng)癥狀，消化道外癥狀包括口腔、咽喉部、肺部等相關(guān)癥狀，目前已證實的食管外癥狀包括反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征、反流性牙侵蝕癥[1]。由于反流性食管炎癥狀的復雜多樣，也給臨床診斷帶來了一定的困難?，F(xiàn)代醫(yī)學普遍認為，反流性食管炎的發(fā)病機制主要是抗反流防御機制的削弱和反流物對食管黏膜的攻擊作用[2]。西醫(yī)治療反流性食管炎目前主要給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸，但存在諸多弊端，如抑酸治療后病情多有復發(fā)，長期使用可產(chǎn)生耐藥性等其他不良反應[3]。中醫(yī)藥治療反流性食管炎的優(yōu)勢逐漸被人們所重視，中醫(yī)無反流性食管炎相應的病名，根據(jù)其癥狀，應歸屬于“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇[4]，其病位在食管，與脾胃、肝、肺、心、腎密切相關(guān)。本文從臟腑角度探討中醫(yī)藥治療反流性食管炎當以和胃降逆貫穿治療的始終，同時兼顧他臟，重視病理產(chǎn)物，為臨床上中醫(yī)藥治療反流性食管炎提供理論參考。

1 脾胃升降失和

食管與胃結(jié)構(gòu)相連，反流性食管炎病位在食管，實為胃氣所主，與脾胃關(guān)系密切?！毒霸廊珪费裕骸案?jié)M少食，吐涎嘔吐，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃?！薄捌殛幫炼陉?，胃為陽土而降于陰”，脾胃同居中焦，脾以升為健，胃以通降為順，脾胃升降相因，食道通利，共同完成中焦的運化轉(zhuǎn)輸。若脾胃升降失和，胃氣不降反上逆，則發(fā)為反流、噯氣、呃逆、嘔吐；脾不升清則出現(xiàn)便溏、乏力、消瘦；脾不升胃不降，氣機阻滯中焦，可出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛；氣郁久則化熱，易傷及胃陰出現(xiàn)燒心、反酸、饑不欲食；日久則陰損及陽，導致脾胃虛弱，土虛木乘，且脾虛易釀生痰濕，進一步阻礙脾胃氣機升降，故脾胃升降失和是RE形成的基礎(chǔ)。單兆偉認為本病脾胃虛弱是導致脾胃升降失和的根本[5]?！恶T氏錦囊秘錄》亦曰：“中氣實則空，空則上通下達；中氣虛則實，實則痰凝氣滯。”故“中氣實”是脾胃氣機調(diào)暢的根本保證，故在調(diào)暢脾胃氣機的同時重視補益脾胃，使四季脾旺而不受邪。

從西醫(yī)解剖位置上講，胃食管連接部是由下食管括約肌及膈角組成的,胃食管抗反流的機制異常主要包括胃食管連接部的屏障功能降低、食管廓清功能減低、食管黏膜防御功能下降、胃排空延遲等，其中胃食管連接部的屏障功能下降是胃食管反流發(fā)生的最主要原因[6-7]，而下食管括約肌壓力降低是引起胃酸反流的重要原因，反流程度與下食管括約肌的壓力成明顯正相關(guān)[8]。胃酸反流與食管黏膜接觸時間越長, 黏膜炎癥越嚴重, 反流癥狀越明顯，進而導致食管黏膜的組織細胞發(fā)生變化，并有學者認為胃酸分泌量與病情嚴重程度相關(guān)[9]。同時研究發(fā)現(xiàn)反流性食管炎患者多存在明顯胃腸激素分泌異常，而持續(xù)存在的胃腸激素紊亂可導致反流性食管炎病情加重，兩者形成惡性循環(huán)[10]。

2 肝氣郁結(jié)

《素問玄機原病式》言：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚為酸也?！薄夺t(yī)家心法》：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也?！倍贾赋鐾趟崤c肝相關(guān)。肝膽與脾胃同居中焦，肝屬木，喜條達惡抑郁，肝氣條達則全身氣機調(diào)暢，故肝是氣機升降發(fā)始的根本，脾胃氣機的升降依賴于肝的疏泄，肝膽互為表里，肝之精氣聚而成膽汁，肝木疏泄正常，膽汁方能排泄進入小腸，幫助脾胃飲食水谷的消化，正如《血證論·臟腑病機論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比舾问栊?，氣機升發(fā)太過則橫逆犯脾，導致惡心嘔吐、反酸、反食等癥狀；氣郁日久易化火，濕熱蘊結(jié)肝膽，而見反酸、口苦；氣機阻滯可致血瘀內(nèi)阻，出現(xiàn)胸骨后疼痛，吞咽梗阻感；瘀血日久則可導致反流性食管炎難以徹底根治。現(xiàn)代研究也表明了肝膽與反流性食管炎的相關(guān)性，在研究反流性食管炎的反流液中發(fā)現(xiàn)，膽汁是胃食管反流病的主要致病因子之一,并與反流性食管炎的嚴重程度呈正相關(guān)[11]，胃酸、十二指腸液混合反流比單獨酸或單獨膽汁反流更有害，膽汁反流和酸反流的雙重反流對反流性食管炎的食管黏膜損傷起著重要的協(xié)同作用[12]。龔利平等[13]發(fā)現(xiàn)反流性食管炎與肝硬化伴食管靜脈曲張程度、肝功能損害程度呈正相關(guān)，可能與肝硬化時食管靜脈曲張、肝功能損害引起的胃腸激素紊亂及代謝異常相關(guān)。三酰甘油升高可能影響食管清除反流物或改變食管下括約肌壓力，從而誘發(fā)反流性食管炎[14]。

3 肺失宣肅

肺為“華蓋”，位于上焦，胃為“水谷之?！?，位于中焦，兩者均開口于喉，食道與氣管相伴而行，相互影響。朱丹溪提出：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間?！泵鞔_指出吞酸與肺胃相關(guān)。肺屬金，主宣發(fā)肅降，脾胃屬土，主受納腐熟水谷，肺為脾胃之子，脾胃為肺之母，肺氣肅降，方能輸布精微、津液，故肺氣的宣發(fā)肅降是胃和降的基礎(chǔ)，若肺氣不宣，則脾不升清氣，胃不降濁，濁氣盤踞中焦；反之，胃失和降，釀生痰飲，肺氣壅滯上逆，則發(fā)為咳喘、胸悶等癥狀。同時，肺與大腸相表里，肺失宣肅，則大腸傳導失司，胃氣通降之路受阻，胃氣上逆更甚。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度，除了燒心、反酸等食管內(nèi)癥狀，長期的嗆咳、咳嗽、哮喘、胸悶、氣短、呼吸不暢等都可能與反流性食管炎相關(guān)?？赡艿臋C制[15]： 一是反流物被誤吸進氣管，對肺組織造成損傷；二是長期反流物刺激可能導致咳嗽感受器、感受閾值下降，敏感性增高，咳嗽中樞興奮性增加；三是長期反流物刺激可損傷肺泡上皮細胞，上皮細胞的異常增生等可導致肺組織纖維化；四是反流物直接刺激食管黏膜內(nèi)神經(jīng)末梢，通過迷走神經(jīng)介導的食管-支氣管反射，使氣道痙攣，同時可能引起相關(guān)神經(jīng)源性炎癥和炎性介質(zhì)的釋放，從而刺激咳嗽中樞。

4 心氣虧虛

心為君主之官，五臟六腑之大主，臟腑的功能依賴于心的主導，故脾胃的正常運行也依賴于心之所主；脾胃雖為氣血生化之源，但血液的化生需心氣的氣化和心陽的溫化；在五行中，脾屬土，心屬火，火生土，火為土之母，故心陽具有溫煦脾胃的作用。若脾胃虛弱，生化乏源，可致心神失養(yǎng)，可見心悸、失眠、納差、便溏等；《醫(yī)醇剩義》有言：“然七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心。”若憂思過度，耗傷陰血，心血虛無以養(yǎng)脾，導致脾胃虛弱，樞機不利，氣機升降功能紊亂，可見心胃兩者生理病理上互相影響，二者可互為病。胸痛是反流性食管炎的常見癥狀，與典型的心絞痛極其相似，現(xiàn)代研究表明，支配食管與心臟的交感、副交感神經(jīng)在脊髓神經(jīng)內(nèi)存在交叉，反流物刺激食管時食管黏膜化學、溫度和物理感受器興奮，產(chǎn)生神經(jīng)沖動進入共同神經(jīng)通路，引起內(nèi)臟性疼痛，出現(xiàn)與心絞痛相似癥狀[16]。當發(fā)生胃食管反流時，不僅誘發(fā)房顫[17]，也會導致胃腸道動力的變化及消化系統(tǒng)高敏狀態(tài)[18]，進一步加重反流癥狀。

5 腎精虧虛

腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎藏五臟六腑之精，有濡養(yǎng)、推動臟腑功能運行的作用，二者互相資生。若胃陰耗傷，久則必傷及腎陰，陰虧則精傷；同時胃的柔潤賴于腎精的滋養(yǎng)，腎精不足，胃失柔潤，則發(fā)生氣逆，正如《醫(yī)貫》所言：“腎水既干，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結(jié)，則前后閉澀，下既不通，必反上干，直犯清逆，上沖吸門喉咽……”《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“腎者，胃之關(guān)也?！闭缣拼t(yī)家王冰所言：“關(guān)者，所以司出入，腎主下焦，腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿。”故腎為胃之關(guān)主要表現(xiàn)在腎主二陰，水谷入胃，故腎為胃之通路。若腎氣虛不固，前后二陰不通則胃無通路，則胃填滿，胃填滿則逆，發(fā)生反酸、噯氣等癥狀；腎主水，若腎氣化無權(quán)，水濕內(nèi)停，導致痰、濕等病理產(chǎn)物的積聚，阻礙脾胃升降。

現(xiàn)代研究表明，胃泌素主要由胃竇部G細胞分泌，是胃腸道的重要激素，通過刺激壁細胞使胃酸分泌，胃泌素還可抑制幽門括約肌的緊張性，從而引起食管黏膜破損及炎癥反應。亦有學者認為，胃泌素分泌不足可以導致食管下括約肌功能不全，進而增加反流的風險[19]。而腎臟是胃泌素的主要滅活場所，有研究認為，慢性腎功能不全患者出現(xiàn)胃食管反流癥狀可能是由于對胃泌素的清除減少和生成增多，導致患者呈現(xiàn)高胃泌素征象，進一步導致的胃酸分泌增加及反流增多[20]。

6 治 法

6.1和胃降逆法貫穿治療本病的始終 脾胃升降失和是反流性食管炎形成的基礎(chǔ)，治療上當以和胃降逆法貫穿本病的始終，常用藥如旋覆花、代赭石、厚樸、枳實、枳殼、柿蒂等，《傷寒論》161條：“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”臨床研究表明，旋覆代赭湯對反流性食管炎大鼠食管黏膜炎癥有拮抗作用[21]。同時加入適量的制酸之品，如煅瓦楞、煅牡蠣、烏賊骨等以治其標；《醫(yī)學真?zhèn)鳌吩唬骸巴ㄖā撜咧怪ā舯匾韵滦篂橥ǎ瑒t妄矣?！敝委熯^程中當重視補益脾氣，脾氣升清，胃氣方降，常用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾升清之品；若氣機阻滯日久化熱，可加入黃連、梔子、知母以清熱和中；胃為燥土，氣郁化熱，易傷及胃陰，常用石斛、玉竹、麥門冬等甘涼柔潤之品；《溫病條辨》曰“治中焦如衡，非平不安”，治療中焦疾病應選用藥性平和之品，注重升降相宜，平補平瀉，需時刻注意顧護脾胃[22]。

6.2兼顧他臟

6.2.1疏肝 肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝臟疏泄功能正常，則脾可升，胃可降。葉天士曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！薄蹲C類治裁》：“上逆而嘔吐者，以肝氣犯胃，或胃虛肝乘?！闭f明肝在反流性食管炎的發(fā)病過程中起著重要作用，圍繞治肝可以安胃的原則，和胃降逆的同時應兼以疏肝，常加入柴胡、香附、郁金等疏肝行氣之品；肝氣郁結(jié)易化熱,故臨床多見肝胃郁熱證，常用左金丸、化肝煎等疏肝瀉熱，左金丸合化肝煎治療反流性食管炎能明顯改善反流性食管炎的臨床癥狀[23]?，F(xiàn)代藥理表明，左金丸不僅能夠改善食管下端括約肌的抗反流功能[24]，還能有效地調(diào)節(jié)患者的胃腸道自主神經(jīng)功能，從而緩解癥狀[25]。肝臟體陰而用陽，疏肝瀉肝太過則傷及肝陰，當佐以柔肝、養(yǎng)肝之品如白芍、當歸等。

6.2.2宣肅肺氣 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈，屬肺?！狈挝附?jīng)脈相連, 經(jīng)氣相通,故治療反流性食管炎可通過宣肅肺氣，復胃氣和降之性，即為“提壺揭蓋”之法；肺氣宣肅亦能調(diào)理大腸的氣機，促進大腸傳導以達腑通胃降的目的。單兆偉常用紫菀、款冬花、杏仁等藥物宣肺肅降,并佐以檳榔、決明子、萊菔子通大腸之腑氣，從而達到和胃氣的目的[26]。甘愛萍認為調(diào)整氣機的升降出入平衡，當從調(diào)理肺經(jīng)入手，以宣肺清肺為主，主張用甘微寒氣味輕薄的藥物宣泄肺熱，如桑葉、黃芩桔梗、前胡、川貝等[27]。

6.2.3養(yǎng)心 《類經(jīng)·疾病類》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！毙纳袷乔橹镜闹鲗В纳袷д{(diào)可影響全身氣機，必定導致脾胃升降失和。臨床研究表明，焦慮和抑郁與RE的發(fā)病有關(guān)，但與疾病的嚴重程度無關(guān)，其中抑郁與癥狀的輕重及疾病對日常活動的影響呈正相關(guān)，而與焦慮程度無關(guān)[28]。故在反流性食管炎治療過程中，尤其是針對有心理障礙的患者，若伴有多思善慮、失眠、抑郁，可用酸棗仁、龍眼肉、遠志養(yǎng)心安神；若中焦肝火亢盛犯胃，上擾神明，可加入淡竹葉、梔子、煅牡蠣、煅磁石等清心、鎮(zhèn)靜安神之品。劉萬里運用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療表現(xiàn)為抑郁、焦躁、失眠等精神心理病癥的反流性食管炎患者，臨床療效斐然[29]。

6.2.4納腎填精 《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I精具有濡養(yǎng)、推動臟腑運行的功能，脾胃的升降依賴于腎精的充養(yǎng)。若腎精虧虛，不能收降相火于腎水，導致相火旺盛，胃陰虧虛，出現(xiàn)燒心、反酸、胃脘灼熱等癥狀，當填腎精以降虛火，多選用熟地、枸杞、山藥等，同時兼顧補胃陰。若腎不納氣，氣逆上沖，可導致胃失和降，肺氣上逆出現(xiàn)氣短、胸悶癥狀，當補腎納氣，兼顧肅降肺氣，可選用杜仲、紫石英等，佐以五味子降肺氣；針對老年反流性食管炎患者考慮腎與脾胃的陽氣不足，當注重溫補腎陽，可選用淫羊藿、巴戟天、肉桂等補腎氣、溫腎陽。

6.3重視痰濕瘀等病理產(chǎn)物 氣的升降出入正常，則臟腑功能運行正常，反之百病由生。脾為生痰之源，脾胃虛弱則痰濕內(nèi)生，可加入干姜、草豆蔻、蒼術(shù)等溫燥化濕之品；痰濕日久化熱，可與黃芩、黃連清熱燥濕；對反流性食管炎兼濕而經(jīng)久未化，且陰傷未傷者，可配防風、羌活等祛風之品，以“祛風勝濕”之法，奏鼓動胃氣、醒脾化濕之效。其次，《仁齋直指方論·血榮氣衛(wèi)論》指出：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！狈戳餍允彻苎缀笃跉鈾C升降失常，氣郁日久，血隨氣停，形成瘀血；初期多在氣分，日久化熱，熱邪久則煎熬陰津，導致血瘀，呈現(xiàn)出“由氣及血，深入血分”的病機演變規(guī)律，可予血府逐瘀湯加減。隨著病程進展，脾胃愈虛，胃陰愈傷，則痰、濕、瘀更甚，最終，痰瘀交阻氣道形成“噎膈”，可與啟膈散加減。徐景藩運用消法治療反流性食管炎后期食積、痰飲、瘀血等有形實邪，臨床療效顯著[30]。

7 小 結(jié)

反流性食管炎是一個涉及多臟腑、多病理產(chǎn)物的綜合性疾病，中醫(yī)認為其病位在食管，實屬胃所主，與五臟相關(guān)，在反流性食管炎的發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃升降失和，胃氣上逆是反流性食管炎發(fā)生的根本原因，胃升降相和依賴于肝氣的條達，肺氣的宣發(fā)肅降是胃和降的基礎(chǔ)，心乃君主之官，為五臟六腑之大主，腎與脾胃為先后天之本，互相資生，故反流性食管炎的發(fā)生發(fā)展與五臟密不可分，同時現(xiàn)代醫(yī)學大量研究也表明了反流性食管炎的病因、癥狀等方面與肝、肺、心、腎等的相關(guān)性。因此，在治療上，和胃降逆法貫穿本病治療的始終，同時兼以疏肝、宣肅肺氣、養(yǎng)心、納腎填精，配合化痰、祛濕、活血等辨證治療,標本兼治，脾升胃降則疾病得愈。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。