劉凱利，阮 君，尚浩南，張 強(qiáng)，張 力，肖鐵剛，王 兵

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082)

代謝綜合征是心腦血管疾病相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素在體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)，少陽(yáng)樞機(jī)不利被認(rèn)為是代謝綜合征的使動(dòng)因素。和解少陽(yáng)法能夠調(diào)節(jié)人體氣血津液，使人體氣機(jī)通暢，氣血運(yùn)行無(wú)阻，津液輸布正常，而達(dá)到五臟協(xié)調(diào)，六腑通暢，人體代謝平衡的狀態(tài)。小柴胡湯是和解少陽(yáng)的第一方，研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯對(duì)于代謝綜合征組分疾病，即：肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等均有良好療效，筆者基于小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)不利對(duì)代謝綜合征組分疾病的相關(guān)研究展開(kāi)論述，以期為臨床上代謝綜合征患者的治療起到指導(dǎo)作用。

1 代謝綜合征

1.1西醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí) 代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指各種血管危險(xiǎn)組分和代謝紊亂聚集并相互關(guān)聯(lián)的病理狀態(tài)，組分疾病包括糖尿病、高血壓、高血脂、高密度脂蛋白低以及肥胖癥(尤其是中心性肥胖),其中5項(xiàng)中符合3項(xiàng)即可診斷為 MS[1]。MS的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果,與年齡、遺傳、膳食、環(huán)境、行為等因素密切相關(guān)[2-3]?，F(xiàn)已表明，氧化應(yīng)激可誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的脂聯(lián)素減少，引起脂肪細(xì)胞胰島素抵抗，并使脂肪細(xì)胞對(duì)瘦素、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)的分泌增加，氧化應(yīng)激不僅是MS的結(jié)果，也MS的發(fā)病機(jī)制的原因和基礎(chǔ)[4]。MS的患病率在不同的國(guó)家有所差異，且有逐年上升趨勢(shì)，患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并且有性別差異。中國(guó)一項(xiàng)人群研究發(fā)現(xiàn)，MS的粗流行率為30.3%，年齡標(biāo)準(zhǔn)化率為23.6%，男性較女性更容易得MS[5]。MS能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification,CAC)，使心血管疾病以及心臟結(jié)構(gòu)和功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。MS的組分疾病均與缺血性中風(fēng)相關(guān)，其中高血壓與其關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)[7]。因此積極防治MS及組分疾病可預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。

1.2中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)尚無(wú)“代謝綜合征”的病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早記載MS的相關(guān)著作，《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！薄鹅`樞·五變》中記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！备鶕?jù)MS的特點(diǎn)可將其歸為中醫(yī)的“消渴”“脘痞”“眩暈”“肥滿(mǎn)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MS的病因有先后天之分，稟賦不足，臟腑失養(yǎng)為先天之因，臟腑虛損，嗜酒肥甘以及靜坐少動(dòng)為后天之因，先后天因素合致?lián)p傷脾胃，脾失健運(yùn)，變生痰飲，久郁體內(nèi)化熱成瘀，侵襲機(jī)體，形成胸痹、消渴、中風(fēng)等諸多變證[8]。目前眾多醫(yī)家對(duì)MS病因及病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，仝小林教授將MS歸入“脾癉”范疇，其認(rèn)為“諸糖脂酸，上溢中滿(mǎn)，皆屬于濁”是MS的病機(jī)[9]。MS實(shí)證以痰熱、痰濕為主，而虛證以脾虛濕阻為主，痰熱、痰濕是MS主要的病理基礎(chǔ)，其病性多為虛實(shí)夾雜。另外，也有醫(yī)家認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利是MS病機(jī)的始動(dòng)因素，并在其發(fā)展過(guò)程中始終存在[10]。少陽(yáng)樞機(jī)不利易致氣滯不行，津液不化，濕聚成痰，痰濕阻滯，氣血不行，則引發(fā)機(jī)體能量進(jìn)出失衡，氣血津液代謝紊亂，臟腑功能受損，從而引發(fā)西醫(yī)所說(shuō)的血壓增高和糖、脂代謝紊亂等一系列的MS組分疾病。

1.3中西醫(yī)對(duì)代謝綜合征的治療 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)MS的治療主要包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要是降血壓、降血糖、糾正血脂紊亂，其中減輕MS患者胰島素抵抗是關(guān)鍵點(diǎn)，非藥物治療主要從飲食控制和運(yùn)動(dòng)方面入手，從而調(diào)節(jié)機(jī)體能量攝入和消耗，使機(jī)體代謝達(dá)到平衡。目前西醫(yī)治療缺乏整體性、系統(tǒng)性，治療模式比較單一，只能緩解患者的部分臨床癥狀，或者機(jī)械性地壓制升高的生理指標(biāo)，并不能從本質(zhì)上改善患者整體的健康狀態(tài)，另外某些藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用還有可能產(chǎn)生耐藥性、毒副作用等問(wèn)題，不僅對(duì)疾病治療效果不佳，還有可能對(duì)身體造成其他危害。中醫(yī)主要以疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎、燥濕化痰、活血、降濁以及通利三焦等方法治療MS。在治療原則上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“整體觀念，辨證論治”，由臟腑到肢體，由表到里，由內(nèi)到外，辨證辨病結(jié)合，整體調(diào)治，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療；本著“治病求本的理念”，中醫(yī)對(duì)于MS的長(zhǎng)期治療有較好的前景。

2 和解少陽(yáng)樞機(jī)

2.1少陽(yáng)的生理功能 ①三陽(yáng)離合，少陽(yáng)為樞：少陽(yáng)為樞首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》。少陽(yáng)為樞是指少陽(yáng)具有樞轉(zhuǎn)、升發(fā)、宣暢、疏通的作用[11]。少陽(yáng)位于人體半表半里之間，是臟腑陰陽(yáng)、氣機(jī)升降出入和開(kāi)闔的樞紐。②和解樞機(jī)，通調(diào)水道：從經(jīng)絡(luò)而言，足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)歸于少陽(yáng)經(jīng)脈。足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相為表里，隸屬少陽(yáng)春生之氣，同司疏泄，共主勇怯，能夠調(diào)節(jié)人體氣機(jī)和精神情志活動(dòng)。而三焦包括上、中、下三焦，是通行元?dú)?、運(yùn)化津液的通道。少陽(yáng)樞機(jī)正常，氣機(jī)調(diào)暢，人體氣、血、津、液各行其道，五臟六腑各司其職。③陽(yáng)氣尚微，內(nèi)寄相火：《素問(wèn)·陰陽(yáng)類(lèi)論》謂少陽(yáng)為一陽(yáng)，陽(yáng)氣初生雖尚微，但五臟六腑得以借助少陽(yáng)陽(yáng)氣的溫煦和長(zhǎng)養(yǎng)，推動(dòng)人體的新陳代謝[12]。少陽(yáng)與相火密切相關(guān)，相火內(nèi)寄于膽，可以布散于三焦，內(nèi)入五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，宣達(dá)暢通，溫養(yǎng)表里，布散于周身，其作用是全身性的[13]。

2.2少陽(yáng)和五臟的生理聯(lián)系 少陽(yáng)樞機(jī)對(duì)五臟生理功能的正常發(fā)揮至關(guān)重要。膽為“中正之官”，與肝同司疏泄，使氣機(jī)調(diào)暢，以促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。膽內(nèi)寄相火，相火可以助君火行事；膽主決斷，心主神明，先決斷而后神明，即“心膽相通”。膽中相火升發(fā)，促進(jìn)脾升胃降，使氣機(jī)通暢。膽屬相火，腎屬水，膽的疏泄有利于腎的封藏，腎主水的功能，又依賴(lài)于三焦作為水液運(yùn)行的通道。肺主氣，膽為少火，少火生氣，以助肺主氣的功能；同時(shí)膽樞機(jī)正常，對(duì)肺主宣發(fā)肅降的功能也具有調(diào)節(jié)作用。

2.3少陽(yáng)樞機(jī)不利發(fā)為MS及相關(guān)組分疾病的機(jī)制 若少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝氣升降失常，血隨氣逆，以及肝郁日久化火生風(fēng)，風(fēng)火煽動(dòng)氣血，并逆向上，則血壓升高[14]。肝膽樞機(jī)不利，影響脾的運(yùn)化，導(dǎo)致氣血生化紊亂，膏脂代謝失常，水濕運(yùn)化失衡，痰濁阻于中焦，日久則產(chǎn)生氣滯、痰阻、血瘀、濕困等病理狀態(tài)，而形成消渴、肥胖、血脂異常等變證[15]。少陽(yáng)膽樞不利還會(huì)影響腎臟的功能，腎臟主水及溫化功能失常，糖及氣血津液的代謝紊亂致使水、濕、痰、脂、瘀等代謝產(chǎn)物的瘀滯，產(chǎn)生高血壓、高血脂、消渴等疾病的發(fā)生[16]。少陽(yáng)樞機(jī)不利，肺主氣的功能不能正常發(fā)揮，水津不能上承，津液無(wú)氣管攝，則隨小便而下，形成糖尿病之口渴、多飲、小便反多之癥[17]。因此，少陽(yáng)膽腑疏泄功能失常，樞機(jī)不利，可引起五臟功能失調(diào)，以致氣滯、痰阻而引發(fā)代謝綜合征的發(fā)生。邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，也能影響三焦的通暢和氣化功能，使其通調(diào)水道、運(yùn)行水谷、運(yùn)行元?dú)獾墓δ苁軗p，也會(huì)導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生。MS的病機(jī)特點(diǎn)可概括為少陽(yáng)樞機(jī)不利而引起的本虛標(biāo)實(shí)之病[18]。因此，少陽(yáng)樞機(jī)不利以致五臟功能失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，痰濁內(nèi)阻，發(fā)為肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂等MS組分疾病。少陽(yáng)樞機(jī)不利是MS的發(fā)病之本。

2.4和解少陽(yáng) “和”是通過(guò)調(diào)和人體的表里、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)和臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡，保持機(jī)體陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[19]?！昂头ā弊钤缭从凇秲?nèi)經(jīng)》，其在理念上強(qiáng)調(diào)天人合一，即：人體自身，人與自然，飲食勞逸，治病養(yǎng)生，都要求和合，從而奠定了“和法”的理論基礎(chǔ)[20]。東漢張仲景將病證結(jié)合，提出了和解表里、調(diào)和臟腑的理念，并創(chuàng)制了柴胡類(lèi)方，沿用至今[21]。金代成無(wú)己首次將“和解”法與少陽(yáng)證結(jié)合在一起，并提出小柴胡湯能夠和解少陽(yáng)、升清降濁，使機(jī)體表里相和[22]。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中明確提出“和解少陽(yáng)”[23]。

3 小柴胡湯組方

3.1小柴胡湯組方釋義 小柴胡湯是《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，具有和解少陽(yáng)、調(diào)暢樞機(jī)的作用。方中柴胡為君，黃芩為臣，人參、半夏、生姜、大棗共為佐藥，炙甘草為使藥。①柴胡：氣辛、味苦 ，主要發(fā)揮疏肝利膽，升發(fā)陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)三焦水道等功效。②黃芩：性味苦寒，在配伍中發(fā)揮清膽泄肝，抑制陽(yáng)邪，除胃腸邪氣，以清邪熱的作用。③半夏和生姜。半夏:性味辛溫有毒，能夠除樞機(jī)痰飲之滯。生姜：味辛微溫，用于本方主要是調(diào)和胃氣。半夏苦溫下行，生姜辛溫上行，使胃氣得以調(diào)和。④人參、大棗、甘草，共奏扶正祛邪，和解少陽(yáng)之功。人參：味甘微寒，能扶助正氣驅(qū)邪外出。大棗：味甘性溫，主要發(fā)揮益氣健脾的作用。甘草：甘，平，本方中甘草能夠和中守軸，使疏機(jī)固于中焦，主升降出入之氣，為十一藏所取決。以上七味藥配伍，清膽熱，調(diào)氣機(jī)，益正氣，使邪氣得出，胃氣得和，為“少陽(yáng)機(jī)樞之劑，和解表里之總方”。

3.2小柴胡湯方藥藥理學(xué)與代謝綜合征組分疾病①柴胡：藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)柴胡提取物柴胡皂苷a(SSNa)可能通過(guò)抑制肥大脂肪細(xì)胞中3T3- L1炎癥相關(guān)基因的表達(dá)達(dá)到有效抑制NF-κB的活化，用于對(duì)抗與肥胖相關(guān)的炎癥[24]。醋制柴胡(VBRB)不僅具有預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的潛力，還能夠治療肥胖和高血脂癥[25]。②黃芩：黃芩的主要活性成分黃芩苷和黃芩素，對(duì)于治療肥胖、胰島素抵抗、非酒精性脂肪肝和血脂異常均有效[26]。③人參：人參皂甙Rg1能顯著降低肝功能指標(biāo)和血脂的水平，改善肝臟脂肪變性的程度；此外還能抗炎和抗糖尿病[27]。④半夏:半夏的化學(xué)成分能通過(guò)降低血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)的含量達(dá)到治療高血脂癥的目的[28]。⑤生姜：生姜的藥理成分能減輕高脂飲食小鼠的體重，改善脂肪肝的變性、炎癥和胰島素抵抗[29]。⑥大棗：大棗含有糖類(lèi)、生物堿、三萜、黃酮等成分，具有保肝、抗氧化、降血脂、調(diào)節(jié)血糖、抗炎等作用[30]。⑦甘草：甘草成分查爾酮A(Licochalcone A)可以降低高脂飲食肥胖小鼠的體重和肝臟的脂肪變性，減少肝組織中脂滴的堆積，顯著調(diào)節(jié)TG、LDL-C和游離脂肪酸(FFA)的水平，并且能夠降低空腹血糖值[31]。

4 小柴胡湯治療代謝綜合征組分疾病

4.1肥胖 少陽(yáng)樞機(jī)不利影響脾升胃降，水谷精微輸布失調(diào)，形成水濕、痰飲等病理產(chǎn)物[32]。脾胃健運(yùn)功能失司，精濁不化，聚而成膏脂痰油，痰飲膏脂停聚體內(nèi)，則形成肥胖[33]。研究表明小柴胡湯能夠降低3T3-L1脂肪細(xì)胞中的TG的含量和瘦素的濃度來(lái)抑制脂質(zhì)的蓄積，并且可以降低脂肪生成相關(guān)蛋白基因的表達(dá)水平[34]。

4.2糖尿病 少陽(yáng)樞機(jī)不利以致三焦氣化失常，氣血津液俱病，是糖尿病的病機(jī)，小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)不利，使氣機(jī)通暢，三焦氣化功能正常，邪氣得以排出，使氣、血、津、液各行其道，五臟各司其職，從而治療糖尿病[35]。通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯加減能夠減輕糖尿病患者的癥狀，且降糖效果顯著[36]。小柴胡湯聯(lián)合西藥治療少陽(yáng)樞機(jī)不利引起的糖尿病，能夠改善胰島素的功能，降低炎癥因子的表達(dá)，降糖效果明顯優(yōu)于單純西藥的應(yīng)用[37]。

4.3高血壓 少陽(yáng)樞機(jī)不利是高血壓早期的病機(jī)之本，水瘀互結(jié)是其標(biāo)[38]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯使循環(huán)缺血患者的血壓、內(nèi)皮素水平降低，從而改善大腦血流速度[39]。小柴胡湯加減不僅能使患者血壓降低，還能改善高血壓引起的各種臨床癥狀[40]。小柴胡湯功在疏泄，治在厥陰，不僅能夠降壓、減脂、改善動(dòng)脈硬化，而且能增加腦血流量，減少眩暈發(fā)作頻率[41]。

4.4高血脂 少陽(yáng)樞機(jī)不利，脾失健運(yùn)以致清陽(yáng)不升，濁陰不降，上輸于心肺，注于脈中，則成脂濁[42]。另有學(xué)者認(rèn)為，肝脾氣郁，膽樞不利是該病病機(jī)，且疾病早期標(biāo)在肝脾，本在少陽(yáng)[43]。小柴胡湯加減及合用方對(duì)于脾虛濕熱型脂肪肝具有顯著效果，臨床研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯在保肝、降酶、降脂等方面具有良好療效[44]。小柴胡湯通過(guò)和解少陽(yáng)以疏利膽腑、調(diào)理周身，達(dá)到陰陽(yáng)平和的作用，對(duì)臨床上高脂血癥的治療具有積極意義[45]。

5 總 結(jié)

基于以上研究和認(rèn)識(shí), 少陽(yáng)樞機(jī)不利是代謝綜合征的發(fā)生之本。小柴胡湯是和解少陽(yáng)的代表性方劑，“和”法主張溝通內(nèi)外上下，和解樞機(jī)不利，使氣機(jī)條暢，機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。臨床施以小柴胡湯加減用藥，可以調(diào)暢樞機(jī)，通達(dá)上下，宣通內(nèi)外，使氣血津液的運(yùn)行和氣機(jī)開(kāi)闔的功能正常，維持機(jī)體的代謝平衡。以上相關(guān)研究已表明小柴胡湯加減對(duì)于MS組分疾病均有良好療效，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的理念，在臨床上施以小柴胡湯加減用藥，對(duì)代謝綜合征組分疾病具有良好的改善作用，并且能夠預(yù)防由代謝綜合征引起的心腦血管疾病。但小柴胡湯治療代謝綜合征及組分疾病的機(jī)制尚不明確，因此還需要后期大量的實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。