史宏宇，戈紅雨，張弘

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1骨外科，2感染科 （天津 300052）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是根據(jù)人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造、形態(tài)、功能等，使用陶瓷、金屬、高分子聚乙烯等材料制成人工關(guān)節(jié)，經(jīng)外科手術(shù)植入人體，以替代損傷關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)相關(guān)關(guān)節(jié)功能效果的一種術(shù)式［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換治療中，踝、肘、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)也在發(fā)展過程中，有利于對(duì)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨折、骨腫瘤等終末期關(guān)節(jié)疾病患者開展治療。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。關(guān)節(jié)假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率低，破壞性大，會(huì)顯著增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命，盡早診斷、治療至關(guān)重要［2］?，F(xiàn)將關(guān)節(jié)假體周圍感染的臨床診斷及治療方法綜述如下。

1 診斷

1.1 臨床癥狀

關(guān)節(jié)假體周圍感染多屬于慢性感染，大部分發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月，最早發(fā)生于術(shù)后2周左右［3］。因人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，感染早期多表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱等，缺乏特異性，通常作為輔助診斷觀察指標(biāo)。但感染加重后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、降壓、切口潰破等癥狀，此時(shí)易于診斷，但感染已較為嚴(yán)重，增加了治療難度。因此，在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)控，一旦發(fā)生持續(xù)性疼痛或疼痛加重表現(xiàn)，需高度警惕，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是關(guān)節(jié)疾病檢查的主要手段，在判斷感染位置、范圍中具有一定價(jià)值。常規(guī)X線檢查多在感染幾周甚至幾個(gè)月后才有明顯反映，表現(xiàn)為骨水泥與骨之間存在透亮帶，骨密度增加區(qū)和透亮區(qū)并存，皮質(zhì)邊緣變薄，骨膜反應(yīng)呈板層樣，且需與術(shù)后X線片作對(duì)比，靈敏度及特異度相對(duì)較差，不利于早期診斷。計(jì)算機(jī)斷層掃描較X線檢查相對(duì)較為靈敏，有利于識(shí)別關(guān)節(jié)積液、皮下膿腫、骨質(zhì)侵襲、竇道、假體松動(dòng)等，但會(huì)受金屬偽影影響。磁共振檢查雖可減少偽影，分辨力高，但特異度較低。超聲檢查方便快捷、價(jià)格低廉，不受金屬偽影影響，但靈敏度及特異度欠佳。骨三相顯像是一種放射性核素檢查，較其他延續(xù)性檢查分辨力高，可觀察骨骼血池、血流、軟組織輪廓，利于初期感染的確診［4］。王晨華等［5］的研究結(jié)果顯示，骨三相顯像在關(guān)節(jié)假體周圍感染診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有利于鑒別無(wú)菌性假體松動(dòng)，靈敏度、準(zhǔn)確度較高。李占銀等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)結(jié)合骨三相顯像檢查診斷關(guān)節(jié)假體感染的準(zhǔn)確度較高，與確診結(jié)果高度一致。臨床應(yīng)將多種影像學(xué)技術(shù)檢查應(yīng)用于高度懷疑感染患者中，以明確診結(jié)果。

1.3 血清學(xué)檢查

血清學(xué)檢查是診斷感染性疾病的主要觀測(cè)指標(biāo)之一，可通過測(cè)定炎性標(biāo)志物水平及變化趨勢(shì)進(jìn)行疾病診斷、病情監(jiān)控及預(yù)后評(píng)估［7］。何金等［8］的研究結(jié)果顯示，血清白細(xì)胞介素－6、β－內(nèi)啡肽、神經(jīng)肽Y、粒細(xì)胞集落刺激因子等在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)假體感染中處于高表達(dá)狀態(tài)，在疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，白細(xì)胞介素－6和粒細(xì)胞集落刺激因子還有利于鑒別病原體。王海等［9］的研究結(jié)果顯示，紅細(xì)胞沉降率、C－反應(yīng)蛋白、D－二聚體在關(guān)節(jié)假體周圍感染診斷中均具有一定價(jià)值，D－二聚體的診斷靈敏度及特異度更高。因單一指標(biāo)各有其不足之處，臨床應(yīng)綜合測(cè)定多種血清學(xué)指標(biāo)水平，為明確診斷提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

1.4 關(guān)節(jié)穿刺檢查

關(guān)節(jié)穿刺檢查通過抽取關(guān)節(jié)滑液，進(jìn)行化驗(yàn)或培養(yǎng)，用于診斷關(guān)節(jié)感染及感染病原體。關(guān)節(jié)滑液是關(guān)節(jié)軟骨重要代謝產(chǎn)物，其炎癥因子含量在判斷關(guān)節(jié)疾病類型及程度中意義重大。陸振寶等［10］的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)液C－反應(yīng)蛋白檢查在假體周圍感染診斷中的靈敏度及特異度較血清C－反應(yīng)蛋白更高。郭超等［11］經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在兔人工股骨置換術(shù)后感染中采用關(guān)節(jié)穿刺檢查，通過檢查關(guān)節(jié)液中C－反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素－6水平及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，有利于早期診斷，明確感染類型，并為臨床治療提供指導(dǎo)。但關(guān)節(jié)穿刺屬于有創(chuàng)檢查技術(shù)，穿刺檢查需嚴(yán)格消毒，確定穿刺力度及深度，以避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，保障檢查安全性。

2 治療

2.1 口服抗生素

關(guān)節(jié)假體周圍感染為一種感染性疾病，抗感染治療必不可少，臨床可通過長(zhǎng)期口服抗生素，達(dá)到抑制細(xì)菌繁殖的效果，進(jìn)而將感染局限于關(guān)節(jié)，預(yù)防全身性毒性癥狀。但抗生素僅可作為輔助治療方案，多用于關(guān)節(jié)假體周圍感染外科手術(shù)治療前、治療過程中及術(shù)后，以預(yù)防再次感染。長(zhǎng)期服用抗生素會(huì)引起一定的副作用，也易發(fā)生耐藥情況，故在治療時(shí)需根據(jù)病原菌類型選擇敏感性較高的藥物，以保障抗感染治療的效果。

2.2 清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)治療是指切開關(guān)節(jié)，更換組配式部件，保留假體，進(jìn)行局部清創(chuàng)、沖洗，再配合抗生素聯(lián)合治療［12］。該方法主要應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染或急性血源性感染的患者，此時(shí)無(wú)明顯骨質(zhì)感染或破壞，關(guān)節(jié)假體周圍也無(wú)竇道形成，感染相對(duì)易于控制。宋海波等［13］為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)后持續(xù)進(jìn)行灌洗，并使用敏感性較高的抗生素，獲得了良好療效，因該方法保留了功能假體，減少了對(duì)周圍組織的破壞以及假體取出、再次植入治療造成的損傷，在一定程度上可減輕患者痛苦，但該方法難以保障病灶清除的徹底性，無(wú)法確保治療成功。穆文博等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，在初次膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染患者中采取清創(chuàng)治療，早期療效較好，但隨訪10個(gè)月內(nèi)再次感染率高達(dá)12%。因此，采用清創(chuàng)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，確定感染范圍、程度、類型，選擇敏感性較高的抗生素，并加強(qiáng)感染治療監(jiān)控，以最大程度保障治療效果，一旦發(fā)現(xiàn)感染未控制或再發(fā)，則立即采用手術(shù)治療。

2.3 翻修術(shù)

2.3.1 一期翻修手術(shù)

一期翻修術(shù)即在單次手術(shù)過程中將骨水泥及植入假體全部取出，進(jìn)行廣泛清創(chuàng)操作后再將新假體植入，期間配合抗生素治療［15］。該術(shù)式在一次手術(shù)內(nèi)完成清理及假體植入，可避免多次手術(shù)給患者造成的痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者關(guān)節(jié)功能盡早康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。鄒晨等［16］的研究結(jié)果顯示，在慢性假體周圍真菌感染患者中采取一期翻修手術(shù)治療，期間配合抗生素腔內(nèi)灌注，能夠獲得較為良好的長(zhǎng)期療效，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。采用一期翻修術(shù)治療要求患者關(guān)節(jié)周圍局部情況及患者自身一般情況較好，能夠?yàn)榧袤w提供良好的固定環(huán)境。紀(jì)保超等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，臨床嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，在全髖關(guān)節(jié)置換患者一期翻修治療時(shí)暴露固定牢固的假體，常規(guī)置換髖臼內(nèi)襯及人工股骨，徹底進(jìn)行清創(chuàng)、刷洗未更換且暴露的假體，強(qiáng)化應(yīng)用抗生素，可獲得較高的治療成功率，減少手術(shù)損傷，利于術(shù)后功能恢復(fù)。但在行一期翻修手術(shù)治療時(shí)，若使用的抗生素對(duì)病原菌敏感性較差，極易導(dǎo)致感染病灶清理不徹底，增加再次感染風(fēng)險(xiǎn)，需加以注意。

2.3.2 二期翻修手術(shù)

二期翻修術(shù)是目前治療關(guān)節(jié)假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)內(nèi)、外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段［18］。二期翻修術(shù)是將植入假體取出，徹底清除病灶組織，期間輔用添加抗生素的骨水泥的間隔器，在感染完全控制后再次進(jìn)行人工關(guān)節(jié)假體植入術(shù)治療。該術(shù)式因完全清除病灶，骨水泥間隔器能夠持續(xù)釋放抗生素，同時(shí)配合抗生素全身治療，可發(fā)揮局部與全身抗感染作用，增強(qiáng)感染控制效果，預(yù)防再發(fā)感染。楊柳等［19］的研究結(jié)果顯示，在人工髖關(guān)節(jié)周圍感染患者中采用二期翻修術(shù)治療，可通過徹底清創(chuàng)有效控制感染，盡早改善患者炎癥因子水平，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，隨訪72個(gè)月內(nèi)僅1例復(fù)發(fā)感染。楊泊寧等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的情況下，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)慢性感染患者中，將局部感染未累及股骨假體保留，再進(jìn)行清創(chuàng)、置入抗生素骨水泥占位器等治療，也能夠有效控制感染，獲得良好療效。因二期翻修術(shù)將一個(gè)大型、復(fù)雜手術(shù)分解為兩個(gè)術(shù)式，雖然增加了治療時(shí)間，但在手術(shù)間隔期可充分進(jìn)行感染控制治療及判斷，利于選擇最佳的關(guān)節(jié)重建時(shí)機(jī)，以保障治療效果。

2.4 挽救性手術(shù)

挽救性手術(shù)主要包括截肢手術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)，主要通過犧牲下肢或局部關(guān)節(jié)，達(dá)到挽救患者生命的目的。此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后伴有局部關(guān)節(jié)功能或肢體功能的喪失，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，僅應(yīng)用于并發(fā)全身性感染，且感染難以控制、危及生命的關(guān)節(jié)假體周圍感染患者。

3 小結(jié)

關(guān)節(jié)假體周圍感染為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者手術(shù)治療效果及關(guān)節(jié)功能破壞明顯，治療流程復(fù)雜，清除難度大。臨床應(yīng)注意術(shù)后局部腫脹、關(guān)節(jié)疼痛，并通過影像學(xué)、血清學(xué)及關(guān)節(jié)穿刺等檢查，以盡早明確診斷。臨床需關(guān)注患者病情，靈活掌握適應(yīng)證，采取清創(chuàng)或翻修手術(shù)治療，一旦感染無(wú)法控制，危及患者生命，則采用截肢或關(guān)節(jié)術(shù)治療，以挽救患者生命。因關(guān)節(jié)假體周圍感染對(duì)患者身心健康影響較大，并增加經(jīng)濟(jì)壓力，臨床應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)，最大程度減少感染的發(fā)生。