周風鑫

天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院·天津市南開醫(yī)院 （天津 300100）

間接的暴力外傷、骨質疏松均是造成腰椎骨折的主要原因，患者在發(fā)生腰椎骨折后需盡快實施手術治療［1］。椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是腰椎骨折患者常用的微創(chuàng)手術方案，其利用穿刺針經皮穿刺至病變椎體內，向病變椎體內注入骨水泥或人工骨，可有效增強椎體生物力學強度與穩(wěn)定性，防止塌陷，在恢復患者的腰椎功能、緩解疼痛方面具有較好的效果?；诖?，本研究主要從PVP技術介紹、PVP適應證與禁忌證、PVP在腰椎骨折患者中的應用及術后并發(fā)癥4方面進行綜述，以期為同行提供借鑒。

1 PVP技術介紹

PVP技術于1897年首次被報道，并于1984年由Galibert與Deramond應用于C2椎體海綿狀血管瘤患者的臨床治療中，隨訪3年取得了滿意的治療效果［2］。隨后，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)PVP在骨質疏松性椎體骨折患者治療中具有重要的應用價值，并在臨床逐漸開展。目前，PVP技術已趨于成熟，利用微創(chuàng)經皮穿刺技術在患者背部做一約2 mm的切口，再采用特殊的穿刺針在X線監(jiān)護下經皮膚穿刺進入椎體，建立工作通道，然后向骨折椎體內注入填充材料，不僅能防止椎體進一步塌陷，也能達到恢復椎體的高度，強化椎體的支撐度，減輕患者疼痛程度，矯正后凸畸形的效果［3］。

2 PVP的適應證與禁忌證

（1）適應證：疼痛性椎體轉移瘤不合并后壁皮質缺損；經保守治療無效的亞急性期（＜3個月）疼痛性椎體壓縮性骨折；Cobb角≥20°的亞急性疼痛性壓縮性骨折后凸畸形進展明顯；慢性期（＞3個月）疼痛性壓縮性骨折且骨折未愈合。（2）禁忌證：椎體高度受壓＞75%；椎體后壁被骨折累及或椎管內結構被骨折片壓迫；凝血功能異常；臨終期；伴隨較為嚴重的心、肺疾病。臨床應嚴格篩選PVP的適應證及禁忌證，保證手術的順利實施。

3 PVP在腰椎骨折患者中的應用

3.1 改善腰椎功能

老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的發(fā)病人數(shù)呈逐年增長趨勢，且患者的骨折程度均較為嚴重。相關研究表明，相較于保守治療，PVP能更好地提升患者的骨密度、骨鈣素水平，并改善患者的日?；顒幽芰Γ?］。其原因為，PVP技術更加契合機體的生理機構，通過注入骨水泥來恢復骨折椎體的高度，確保椎體四周血液循環(huán)暢通，利于增加成骨細胞生成量，進而提升骨密度及骨鈣素水平，為腰椎功能的恢復奠定良好基礎。此外，PVP術中無需進行內固定，在保證治療效果的同時又能最大限度的保留患椎上下2個運動節(jié)段，術后可盡早進行康復功能訓練，利于促進患者腰椎功能的恢復［5］。除PVP外，經皮穿刺椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）也是治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者的有效方式。相關研究指出，在骨質疏松性椎體壓縮骨折手術治療中，高黏度骨水泥PVP與PKP對于椎體高度的恢復效果及預防骨水泥滲漏方面的效果相當［6］。但也有研究指出，將PVP用于骨質疏松性胸腰椎Ⅰ度壓縮骨折患者的臨床治療中可取得較PKP更好的骨水泥彌散效果，在改善患者功能障礙方面的效果更好，且能降低遠期椎體高度丟失發(fā)生的風險，促進患者腰椎功能的恢復［7］。這是因為在骨質疏松性胸腰椎Ⅰ度壓縮骨折PVP治療術中，注入的骨水泥主要沿骨折線方向彌散，多呈海綿狀分布，具有良好的生物力學特性，使椎體各部分生物力學均衡，強化效果較好，利于術后腰椎功能的恢復［8］。而PKP術中球囊擴張會明顯擠壓錐體四周的骨小梁，加之四周的結構緊密，導致骨水泥向四周彌散時受到明顯阻礙，骨水泥主要呈團塊狀分布狀態(tài)，彌散效果較差，強化效果欠佳，故術后腰椎功能恢復效果有限。

3.2 減輕疼痛程度

腰椎骨折患者腰背部疼痛癥狀較為明顯，如何緩解患者的疼痛感是臨床關注的重點。有研究表明，骨折線內骨水泥彌散填充效果在緩解腰椎骨折疼痛中發(fā)揮著十分重要的作用［9］。相關研究指出，PVP術中骨水泥可彌散到斷裂的骨小梁處，進而有效修復和固定病變錐體，減弱椎體刺激骨折處神經末梢的程度；椎體內注入骨水泥后會產生聚合反應，由此產生的熱量可導致病變錐體周圍疼痛感受器神經末梢壞死，進而有效緩解疼痛感［10］。因此，PVP術式在減輕患者疼痛方面的效果較好。

3.3 單側與雙側PVP的選擇

單側及雙側PVP均是治療胸腰椎骨折患者的常用方式，兩種治療方法的安全性及有效性一直是臨床研究的熱點。相關研究指出，將單側與雙側椎弓根穿刺PVP用于骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者的臨床治療中均可獲得滿意的效果，但單側PVP穿刺手術時間更短，骨水泥注入量及X線透視次數(shù)更少［11－12］。但也有研究指出，將單側PVP治療方案用于骨質疏松性胸腰椎骨折患者的臨床治療中，較雙側PVP治療方案而言，可取得更好的近期療效［13］。因此，在對腰椎骨折患者實施PVP治療時，需綜合考慮患者的全身狀況以及操作者的操作熟練度，選擇最適合患者的術式。針對病變錐體塌陷程度低且局限在椎體一側的患者，建議實施病變側單側PVP術式；針對一側塌陷嚴重或椎體被破壞、進針困難的患者，建議實施對側PVP術式。值得注意的是，在實施單側PVP方案時進針點應盡量偏外，內傾角盡量大，進針過程中針尖達椎體前中1／3時應盡量靠近棘突中線，此時可使骨水泥在椎體兩側及后方逐漸彌散，進而獲取和雙側PVP同樣的灌注效果。

4 術后并發(fā)癥

PVP治療腰椎骨折患者的效果確切，但術后并發(fā)癥的防治仍是臨床亟待解決的問題。骨水泥滲漏是PVP術后常見的并發(fā)癥，主要是由穿刺針突破椎弓根內緣或椎體后緣、注射劑量過多或骨水泥過稀等所致［14］。病變錐體部位越高，骨水泥滲漏發(fā)生率越高。當骨水泥滲漏至椎間隙中，雖不會引起急性癥狀，但會對相鄰椎體產生機械作用，增加椎體再骨折的發(fā)生概率；滲漏至硬膜外、椎間孔可引起脊髓、神經根壓迫癥狀；滲漏至椎體或椎旁靜脈可引發(fā)心肌梗死、肺栓塞［15］。雖然C型臂X線透視可準確引導PVP術中穿刺，有效減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生風險，但在術后仍存在骨水泥滲漏的潛在風險［16］。因此，研究替代性生物降解填充劑、避免骨水泥滲漏是今后的發(fā)展方向。

5 小結

PVP已成為治療腰椎骨折患者的首選手術方案，具有創(chuàng)傷性小、即刻固定等優(yōu)勢，可有效促進患者腰椎功能的恢復，減輕疼痛程度。但關于選擇單側還是雙側PVP尚未形成統(tǒng)一定論。此外，雖然PVP可降低創(chuàng)傷，但術后骨水泥滲漏引起的相關并發(fā)癥仍不容忽視，臨床應積極探索相應的預防及改進措施。