魏 來 毛起超 楊建飛△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

新型冠狀病毒肺炎主要由呼吸道進(jìn)行傳播，但其與普通的上呼吸道感染所表現(xiàn)的癥狀并不相同，而是以發(fā)熱、咳嗽和乏力為首發(fā)癥狀［1-2］。新冠肺炎的治療以對癥為主，目前尚無特異性藥物［3］。由于新型冠狀病毒在低溫下更容易存活［4］，自2021年1月初黑龍江出現(xiàn)疫情，中醫(yī)藥做出了突出貢獻(xiàn)，中醫(yī)藥特有的辨證論治診療思路，以及中藥湯劑和針灸等多種治法齊頭并進(jìn)，大大減輕了患者臨床癥狀，針對性地對患者進(jìn)行了治療［5］。本研究立足于本次疫情，針對黑龍江省新冠肺炎救治中心收治的34例運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法診治的新冠肺炎患者，對其臨床相關(guān)情況指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究，并進(jìn)行自身前后對照以期望能對新冠肺炎的進(jìn)一步診治提供新的思路和方向。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［6］《新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識》［7］《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》聯(lián)合制定［8］。1）輕型。（1）寒濕蘊(yùn)肺證：此證為機(jī)體受寒濕之邪侵襲或濕久寒化所致，主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、咳嗽少痰、痰稀色白、頭痛或全身酸痛、食少納呆、大便溏或黏膩不爽，苔白滑伴齒痕或白膩厚腐，脈濡或滑。（2）邪熱犯肺證：此證為外感風(fēng)熱夾濕或濕熱郁肺所致，主要表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱、微惡寒，咳嗽咯痰，痰稠色黃，咽干痛，口渴，頭痛或全身肌肉酸痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。2）普通型。（1）濕毒郁肺證：此證為濕熱傷及肺衛(wèi)所致，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出而熱不退、咳嗽痰黃黏稠、胸悶氣促、腹脹、小便色黃、大便不暢或便秘，舌紅、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或濡數(shù)。（2）濕阻肺胃證：此證為濕蘊(yùn)于肺兼?zhèn)⑽?，主要表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)、畏寒、干咳少痰、胸悶嘔惡、肢體困重、神疲乏力、便溏，舌淡胖，苔白滑或白膩，脈濡。3）重型。（1）氣血兩燔證：此證為氣血同病，氣分邪熱不解，營血熱盛所致，主要表現(xiàn)為高熱、煩渴、神昏譫語、斑疹、四肢抽搐、驚厥，舌紅絳，少苔或苔黃燥，脈數(shù)。（2）疫毒閉肺證：此證多為濕邪頑固難去，化火化燥，致使津液嚴(yán)重耗傷，重者引起心神不寧，為肺心同病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、面紅赤、咳嗽、痰中帶血、胸悶氣促、小便短赤、大便干燥或大便難，舌絳紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。4）危重型。亦稱之為“內(nèi)閉外脫證”，此為兩種重型證候的惡性發(fā)展，主要表現(xiàn)為呼吸困難、甚者需要輔助通氣、大汗淋漓、四肢厥逆、神昏煩躁，舌紫暗，苔白膩，脈微欲絕。5）臨床恢復(fù)期。（1）肺脾氣虛證：此證為濕邪已去而正氣未復(fù)的脾虛狀態(tài)，仍夾雜有痰濕等余邪，主要表現(xiàn)同輕證表現(xiàn)類似，脈為沉緩之象。（2）氣陰兩虛證：此證為邪氣久居體內(nèi)導(dǎo)致肺胃陰傷，主要表現(xiàn)為潮熱盜汗、手足心熱、煩渴汗出，舌淡紅或紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于輕型、普通型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重的合并疾病，如肝腎損害、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、惡性腫瘤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除重型、危重型、臨床恢復(fù)期患者；有以上嚴(yán)重的合并疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的認(rèn)知及精神異常等。

1.2 病例資料 選取2021年1月22日至2月17日出院的34例收治于黑龍江省新冠肺炎救治中心的新冠肺炎患者，所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法診治，由至少2名副主任中醫(yī)師進(jìn)行辨證、分型。

1.3 治療方法 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑治療。西醫(yī)治療：1）對癥處理：退熱、止咳、化痰。2）靜息時(shí)SpO2≤93%吸氧。3）普通型患者影像學(xué)進(jìn)展或累及雙下肺面積較大時(shí)，采取俯臥位通氣。影像學(xué)輕度改變者，可采取俯臥位及體位變化，鼓勵下床適度活動。4）淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<0.6×109/L，給予胸腺法新/胸腺肽。中醫(yī)治療：經(jīng)國家專家組成員、北京中醫(yī)院院長劉清泉針對本次疫情患者查房指導(dǎo)，協(xié)同制定藥方。1）輕型方藥：銀翹散合達(dá)原飲。若熱重于濕，表現(xiàn)為咽痛、溲黃、舌苔黃厚膩者，宜用銀翹散合甘露消毒丹?；A(chǔ)方劑：金銀花15 g，連翹15 g，淡竹葉20 g，荊芥穗15 g，淡豆豉15 g，薄荷10 g，蘆根10 g，桔梗15 g，牛蒡子10 g，草果10 g，檳榔15 g，黃芩15 g，厚樸15 g，清半夏15 g，赤芍15 g，知母15 g。煎服法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次，發(fā)熱且無汗加荊芥15 g，防風(fēng)15 g。加減：伴有間斷發(fā)熱加入柴胡15 g；伴有氣虛血瘀癥狀加入黨參20 g，黃芪30 g，丹參15 g，虎杖15 g；伴發(fā)熱無汗加入羌活15 g或防風(fēng)15 g，荊芥15 g。2）普通型方藥：宣肺敗毒方?；A(chǔ)方劑：炙麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏45 g，生甘草10 g，生薏苡仁30 g，全瓜蔞30 g，桔梗30 g，蘆根 30 g，馬鞭草30 g，虎杖10 g，青蒿 15 g。每日 1～2劑，水煎400 mL，分3次服用，發(fā)熱明顯每日2劑，每6小時(shí)1次。入院給予中藥湯劑，由于本研究為回顧性研究，所以中藥湯劑的療程較為彈性，因此不統(tǒng)一規(guī)定服藥天數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候量表參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］及夏文廣等［10］相關(guān)新冠肺炎研究擬定，并對患者進(jìn)行評分。觀察總積分及療效、中醫(yī)證候量表各癥狀評分、漢密爾頓焦慮量表［11］評分、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能、降鈣素原），以及患者入、出院時(shí)肺部CT影像學(xué)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［12］擬定。顯效：與治療前相比，中醫(yī)證候量表總積分下降≥50%。有效：與治療前相比，中醫(yī)證候量表總積分下降≥25%且<50%。無效：與治療前相比，中醫(yī)證候量表總積分下降<25%。總有效率=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。描述性統(tǒng)計(jì)以頻數(shù)、構(gòu)成比或百分比描述，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，運(yùn)用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新冠肺炎患者住院時(shí)間 此次收治的34例新冠肺炎患者均好轉(zhuǎn)出院，病程5～22d，平均住院時(shí)間（12.68±4.80）d。

2.2 新冠肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。與治療前相比，治療后患者中醫(yī)各項(xiàng)癥狀明顯緩解，經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，除乏力外其余癥狀積分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 新冠肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（分，±s）

表1 新冠肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P<0.05。下同。

images/BZ_74_223_1043_1227_1110.png發(fā)熱惡寒咳嗽（有痰、無痰）乏力胸悶食少納呆咽痛口渴（口干、口苦、口黏）總積分0.00±0.00△0.00±0.00△0.62±0.49△0.94±0.49 0.09±0.29△0.56±0.50△0.06±0.24△0.18±0.39△2.91±1.16△0.56±0.70 0.29±0.46 1.79±0.77 1.12±0.64 0.53±0.61 1.06±0.60 0.26±0.51 0.59±0.56 7.47±2.71

2.3 新冠肺炎患者中醫(yī)證候療效 此次收治的34例新冠肺炎患者無死亡病例，顯效25例（75.53%）、有效3例（8.82%）、無效6例（17.65%），總有效率為82.35%。

2.4 新冠肺炎患者治療前后漢密爾頓焦慮量表評分比較 此次收治的34例新冠肺炎患者漢密爾頓焦慮量表評分治療前（7.32±2.78）分，治療后（4.06±1.84）分，經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，新冠肺炎患者治療前后焦慮情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 新冠肺炎患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。入院時(shí)大部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞指標(biāo)異常，ALT、AST偏高，治療后ALT均有好轉(zhuǎn)（P<0.05）。

表2 新冠肺炎患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 新冠肺炎患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞（%）ALT（U/L）AST（U/L）治療前5.85±2.39 61.81±13.95 27.76±12.65 42.41±24.65 31.35±19.82治療后6.16±1.15△59.33±7.10△31.52±7.01△38.92±17.01△37.43±49.45△

2.6 新冠肺炎患者降鈣素原及肺部CT變化 治療前降鈣素原異常者11人，治療后復(fù)原10人，加重0人，復(fù)原率為90.91%。肺部CT影像好轉(zhuǎn)時(shí)間5～22 d，平均（12.12±4.72）d。

3 討 論

此次黑龍江省疫情以輕型和普通型患者居多，臨床癥狀表現(xiàn)輕微，多數(shù)患者以咳嗽為主，伴有低熱、乏力、納差、便秘、嗅覺減退等癥狀。而且有發(fā)熱癥狀的患者，其熱度不高，高熱多集中在重型和危重型患者中。北方冬季氣候干燥寒冷，北方人體質(zhì)壯實(shí)，平素汗少，正氣充實(shí)，衛(wèi)氣充盈，腠理密實(shí)，體質(zhì)偏陽，易發(fā)生燥化、熱化。因此本輪疫情表現(xiàn)的病情特點(diǎn)為濕毒化熱快，并且易化燥傷陰，尤其是表現(xiàn)在大便的變化上。從本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)，最早武漢疫情時(shí)期致病邪氣以寒濕為主不易化燥，大便多表現(xiàn)為便溏的較多，而本輪黑龍江疫情結(jié)合地域及患者體質(zhì)，大便多表現(xiàn)為便干或秘。結(jié)合現(xiàn)在早期核酸檢測能及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性患者，使疾病關(guān)口前移，加之北方人體質(zhì)壯實(shí)，正氣充實(shí)，故此次疫情患者臨床表現(xiàn)癥狀較輕，發(fā)展為重癥及危重癥的患者相對較少。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，新冠肺炎符合濕溫類疫病特點(diǎn)，病位主要在肺，胃腸，涉及膜原，逆?zhèn)餍陌?，延及心、腎、肝、腦等多臟腑?；静C(jī)為疫毒外襲，正氣虧虛，多臟受邪，耗氣傷陰。病機(jī)特點(diǎn)為濕、寒、熱、毒、瘀、虛、疫戾之氣，以濕為主，但證型復(fù)雜多樣?！帮L(fēng)寒暑濕燥火六氣失時(shí)，是謂六沴。沴氣之作……中其毒者，率由口鼻入，稽留氣道蘊(yùn)蓄軀殼，病發(fā)為疫”，此次黑龍江的疫情以寒性的疫毒之氣為誘因，患者多為輕型和普通型，因疫病具有無問大小、癥狀相似的特點(diǎn)，結(jié)合“三因制宜”原則，在救治輕型新冠肺炎患者時(shí)選用銀翹散合達(dá)原飲加減，普通型基礎(chǔ)方藥為宣肺敗毒方加減。尤其是達(dá)原飲［13］，能直達(dá)膜原以驅(qū)邪外出。邪伏膜原不是疾病的終結(jié)，繼之傳變是其重點(diǎn)，而如何阻止病邪傳變吳氏認(rèn)為疫癘邪伏膜原有表里分傳之說，達(dá)原飲的作用在于截?cái)嘁甙O之氣的傳變，可以說使用達(dá)原飲是一種截法，用來截?cái)嘁甙O之氣。治療疫癘的全過程并非僅局限于此，但這一過程對應(yīng)的治療非常關(guān)鍵，關(guān)鍵之處在于控制疾病的發(fā)展，使之趨于緩解。上述組方中藥物具有透表達(dá)邪、抗病毒、抗炎、抗肺纖維化、提高機(jī)體免疫力的作用［14］。從西醫(yī)藥理學(xué)角度分析［15］，中藥湯劑成分復(fù)雜，其發(fā)揮治療的作用機(jī)制尚未完全清楚，可能通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、綜合協(xié)同地發(fā)揮其抗病毒、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抑制炎性反應(yīng)，從而減輕肺部損傷、保護(hù)相關(guān)臟器，本研究也發(fā)現(xiàn)通過中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者的免疫功能（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、炎性指標(biāo)，心、肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)（ALT、BUN及D-二聚體）均明顯恢復(fù)，由此說明中西醫(yī)結(jié)合治療有助于保護(hù)新冠肺炎患者的臟器功能，減輕炎性反應(yīng)，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能。與其他地區(qū)研究報(bào)告一樣［16］，患者入院時(shí)相關(guān)血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合診治能有效控制緩解病情，提高異常指標(biāo)復(fù)原率，加速病情好轉(zhuǎn)，加速核酸轉(zhuǎn)陰，縮短住院周期。本次研究發(fā)現(xiàn)在新冠肺炎的治療過程中，西醫(yī)基本上采取對癥治療，并無證據(jù)明確的治療藥物，而且本次疫情多數(shù)患者癥狀比較輕微，西醫(yī)干預(yù)的措施較少，因此采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式尤為重要，在有效控制病情進(jìn)展的同時(shí)，能夠緩解患者焦慮情緒，這一點(diǎn)從患者入院前后的漢密爾頓焦慮量表評分可以看出。

突如其來的疫情使患者出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮情緒，及時(shí)到位的病情觀察和心理護(hù)理尤為重要，合理的飲食結(jié)合音樂、運(yùn)動療法，如太極拳、八段錦等，可以有效緩解患者心理壓力。本次研究為回顧性研究，整體樣本量偏小，時(shí)間短，且有地域局限性，期望未來參與大樣本、多中心的長期研究，為提升本病中醫(yī)臨床診治的有效性提供思路。