李史清 喬 巧 劉偉超

（山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

急性腦梗死是因?yàn)槟X部動脈粥樣硬化形成狹窄或血栓堵塞引起的腦部血液供應(yīng)突然中斷導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死的一類疾病，為臨床常見腦血管疾病。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，急性腦梗死發(fā)病率占全部腦血管病發(fā)病率的75%［1］。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，血管、血液成分、血流動力學(xué)的異常改變均可影響其發(fā)病及進(jìn)展［2-3］。急性腦梗死大多突然起病，病情兇險，進(jìn)展迅速，數(shù)小時或1～2 d內(nèi)病變即可達(dá)到高峰，患者多以頭痛頭暈、半身不遂，單個肢體或單側(cè)肢體偏癱為主要表現(xiàn)，往往伴隨吞咽困難、嗆咳、言語不利、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)神志障礙甚至昏迷不醒等神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損表現(xiàn)，致死及致殘率極高［4］。很多急性腦梗死患者后期仍面臨半身不遂、語言不利等后遺癥問題，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。急性腦梗死治療關(guān)鍵在于及早實(shí)現(xiàn)血管再通、挽救缺血半暗帶，具體治療主要包括靜脈溶栓、抗血小板治療、穩(wěn)定斑塊治療、腦保護(hù)及介入治療等方式。本研究采用自擬豁痰通絡(luò)開竅方聯(lián)合依達(dá)拉奉對急性腦梗死進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)病學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤75歲；發(fā)病時間<72 h；經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死的患者；中醫(yī)辨證屬痰阻血瘀證（突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈弦滑）；資料完整，具有良好依從性；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患方如實(shí)掌握該研究方案具體內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血或近期有顱內(nèi)出血病史；嚴(yán)重神志障礙或吞咽困難；合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或功能障礙；凝血功能障礙或合并血液系統(tǒng)疾??；對自擬豁痰通絡(luò)開竅方中成分、依達(dá)拉奉過敏；精神或認(rèn)知功能障礙者。

1.2 臨床資料 選取本院2018年6月至2020年5月收治80例急性腦梗死患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組各40例，其中對照組男性24例，女性16例；年齡44～74歲，平均年齡（56.34±4.27）歲；發(fā)病時間3～22 h，平均（13.18±2.34）h；平均BMI（25.67±2.18）kg/m2；合并癥為高血壓病12例，糖尿病10例，房顫11例，冠心病9例。觀察組男性23例，女性17例；年齡42～73歲，平均（56.28±4.32）歲；發(fā)病時間 3～23 h，平均（13.24±2.28）h；平均 BMI（25.72±2.22）kg/m2；合并癥為高血壓病13例，糖尿病10例，房顫12例，冠心病8例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 參照指南［5］，對照組常規(guī)口服氯吡格雷（賽諾菲制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20130296），每日1次，每次75 mg，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字J20171021），每日1次，每次100 mg，阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20051408），每晚1次，每次20 mg，并予依達(dá)拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031342），將本品30 mg加入250 mL的0.9%氯化鈉注射液中稀釋后靜脈滴注，每日2次，連續(xù)使用2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬豁痰通絡(luò)開竅方，組方：陳皮12 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，法半夏10 g，僵蠶10 g，膽南星10 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，地龍10 g，炙甘草6 g。臨證加減：脾氣虛弱加黃芪、山藥、黨參；食少納呆加山楂、神曲、麥芽；瘀血較重加丹參、水蛭。水煎服或鼻飼，每日1劑，分2次溫服，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 評估兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，由2名或以上主治醫(yī)師共同參與完成，評分內(nèi)容包括頭暈頭昏、言語不利、肢體偏癱、偏身麻木、食少、多寐6個方面，評分分別為0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重；采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、改良日?；顒幽芰α勘恚˙I）評估患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量；治療2周后采用改良Rankin量表（mRS）評價預(yù)后，mRS評分0～2分表示預(yù)后良好，mRS評分>2分為預(yù)后不良。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率87.50%，顯著高于對照組62.50%（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前均下降（P<0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）總積分27.84±2.52 17.16±1.52*△27.91±2.46 22.82±2.13*時間治療前治療后治療前治療后頭暈頭昏4.32±0.50 2.83±0.25 4.35±0.46 3.59±0.32言語不利4.51±0.47 3.13±0.35 4.46±0.52 3.68±0.36肢體偏癱4.62±0.59 3.25±0.23 4.59±0.62 3.72±0.27偏身麻木5.07±0.41 3.11±0.20 5.12±0.44 3.63±0.29食少4.63±0.48 2.39±0.38 4.66±0.52 4.12±0.41多寐4.69±0.48 2.45±0.53 4.73±0.62 4.08±0.54

2.3 兩組治療前后NIHSS、BI評分比較 見表3。治療后兩組NIHSS評分較治療前均下降（P<0.05），BI評分較治療前均升高（P<0.05），且觀察組治療后NI?HSS、BI評分改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS、BI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS、BI評分比較（分，±s）

組 別 時 間NIHSS評分BI評分觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后24.19±3.07 11.08±1.36*△24.23±3.12 17.35±1.62*26.84±3.40 64.16±5.13*△26.78±3.36 51.29±5.58*

2.4 兩組治療后mRS評分及預(yù)后良好率比較 治療后對照組mRS評分0～2分28例，>2分12例；觀察組mRS評分0～2分35例，>2分5例。對照組預(yù)后良好率70.00%明顯低于觀察組87.50%（P<0.05）。

3 討論

高血壓、糖脂代謝紊亂及肥胖均可導(dǎo)致腦血管病變，而通過對這類人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識我們發(fā)現(xiàn)多歸屬于痰濕體質(zhì)及瘀血體質(zhì)［6-10］。百病痰作祟，痰濕與中風(fēng)病發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，在臨床腦血管疾病中痰證型腦血管病占有很大比例，鐘祥斌等對66例急性期腦梗死患者進(jìn)行分類研究，發(fā)現(xiàn)痰證型占所有研究患者比例達(dá)60.60%顯著高于非痰證型，同時其痰證型比例也明顯高于其他內(nèi)科疾病，認(rèn)為“痰證”在腦梗死病理變化中處于主導(dǎo)地位［11］。研究發(fā)現(xiàn)，痰證型腦梗死往往體質(zhì)量超重或肥胖，或有血脂代謝異常、糖代謝異常及凝血功能障礙，痰證人群具有相對較高的AS危險性［12］。該研究還發(fā)現(xiàn)，痰證組發(fā)生頸動脈斑塊比例高于非痰證組［11］。瘀血同樣也是引起急性腦血管病的重要病因及病理產(chǎn)物，瘀血阻滯經(jīng)脈，機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血失和，上犯清竅，發(fā)為中風(fēng)［13］。王清任在《醫(yī)林改錯》一書中言道“元?dú)饧忍摗軣o氣，必停留而瘀”，認(rèn)為元?dú)獠蛔?，無以推動血行而逐漸形成瘀血阻塞腦絡(luò)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。

中醫(yī)藥在整體觀念、辨證論治理論指導(dǎo)下治療腦血管疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，因其具有多途徑、多靶點(diǎn)且安全性高的獨(dú)特優(yōu)勢，受到越來越多患者及醫(yī)務(wù)工作者的青睞，逐漸成為治療急性腦血管疾病的研究熱點(diǎn)［14］。研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死的治療中加用化痰通絡(luò)中藥有助于改善患者臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)保護(hù)［15］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用自擬豁痰通絡(luò)開竅方口服聯(lián)合依達(dá)拉奉靜滴。自擬豁痰通絡(luò)開竅方由陳皮、茯苓、白術(shù)、法半夏、僵蠶、膽南星、石菖蒲、當(dāng)歸、川芎、地龍、炙甘草等組成，由二陳湯增加豁痰開竅及活血化瘀通絡(luò)中藥而來。陳皮、法半夏燥濕化痰，陳皮兼能行氣化滯，脾胃乃生痰之源，脾虛則痰濕內(nèi)盛，故加用茯苓、白術(shù)健脾化痰祛濕，亦助脾之運(yùn)化，僵蠶、膽南星祛風(fēng)化痰，石菖蒲豁痰開竅、理氣活血、醒神益智，丹參祛瘀，地龍通絡(luò)，川芎行氣活血，三者聯(lián)用，氣血調(diào)和，瘀血散去。劉東坡等研究發(fā)現(xiàn)，某些化痰通絡(luò)中藥可顯著降低急性腦梗死患者頸動脈IMT值、CAS斑塊總積分與斑塊面積，有效改善血脂水平，明顯降低血清中MMP-9水平，保護(hù)腦組織［16］。依達(dá)拉奉為常用腦保護(hù)藥物，能夠清除氧自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、減少梗死灶周圍腦出血流量，研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉能有效改善神經(jīng)缺損及抑制脂質(zhì)過氧化［17-18］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、NIHSS及BI評分、mRS評分及總有效率均顯著優(yōu)于對照組，提示服用自擬豁痰通絡(luò)開竅方并聯(lián)合使用依達(dá)拉奉靜滴能有效減輕急性腦梗死患者臨床癥狀，提高臨床療效，改善神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，并改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。綜上所述，在急性腦梗死的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服自擬豁痰通絡(luò)開竅方并聯(lián)合使用依達(dá)拉奉靜滴可有效減輕患者臨床癥狀，提高臨床療效，改善神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，并改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，其具體作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究探討。