鄭志華 周廣軍

（河北醫(yī)科大學(xué)滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，河北 滄州 061001）

膿毒癥因嚴重感染，病菌侵入血液循環(huán)并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起全身炎癥反應(yīng)癥狀，如體溫、呼吸、循環(huán)的改變。據(jù)統(tǒng)計，每年全世界有超過180萬嚴重膿毒癥病例，同時，由于其起病快，臨床病死率較高，若合并膿毒性休克，病死率高達80%左右［1］。近年來，西醫(yī)在治療膿毒癥方面取得了良好的效果，大大提高了搶救患者的成功率，然而，膿毒癥的總體病死率并未得到有效控制，并以每年1.5%的速度呈遞增趨勢［2］。2018年，Sepsis3.0定義被提出，即機體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，其強調(diào)感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)、存在潛在致命性風(fēng)險、需要緊急識別和干預(yù)。中醫(yī)學(xué)理論將膿毒癥歸于“熱病”范疇，其病機可概括為：毒熱內(nèi)蘊、瘀血阻滯、腑實不通和正氣不足［3］，治療大法為清熱解毒、活血化瘀、通腑瀉下和扶正法。降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）是感染性疾病臨床診斷和病情評估的重要指標，化瘀解毒湯對膿毒癥患者PCT、CRP水平的影響相關(guān)研究較少［4］。本研究分析了化瘀解毒湯對膿毒癥患者的療效及PCT、CRP以及急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標準［5］。一般指標：寒戰(zhàn)、高熱（>38.3°C）、心率快（>90次/min）、呼吸大于20次/min、白細胞計數(shù)大于10×109/L或者小于4×109/L，中性粒細胞比例大于90%；炎癥指標：血清CRP及PCT增高。血流動力學(xué)指標：出現(xiàn)低血壓，血氧飽和度降低。代謝指標：胰島素需要量增加。組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少。年齡18～80歲，性別不限；發(fā)病時間<72 h；患者或家屬知曉本研究內(nèi)容，簽署知情同意書［5］。2）中醫(yī)診斷標準：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》膿毒癥之熱毒壅結(jié)，瘀熱互結(jié)證［6］。3）排除標準：患影響PCT分泌的疾病者：如甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進等；實驗室檢查資料包括血常規(guī)、PCT和血培養(yǎng)檢查不全者；惡性腫瘤終末期；入住ICU期間小于3 d自動出院或入住時間小于24 h死亡患者；合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾?。惶厥馊巳?，妊娠期、哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬斡盟庍^敏；器官移植或長期服用免疫抑制劑；伴有嚴重精神疾病或依從性較差不能配合治療；年齡小于18周歲或高于80周歲。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月至2020年8月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU病房收治的120例膿毒癥患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例，其中治療組男性28例，女性32例；年齡31～76歲，平均（55.35±11.68）歲；原發(fā)疾病分布的情況為重度肺炎38例，嚴重外傷引起感染8例，外科術(shù)后繼發(fā)感染14例。對照組男性27例，女性33例；年齡32～77歲，平均（56.14±11.32）歲；重度肺炎36例，嚴重外傷引起感染11例，外科術(shù)后繼發(fā)感染13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺⒔?jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，審批文號：2018048。

1.3 治療方法 對照組參照《國際嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南》［7］進行綜合全面的治療，具體包括：泰能抗感染，同時留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)；補充機體血容量，維持酸堿、電解質(zhì)平衡等；視病情的變化情況積極給予相應(yīng)器官支持治療；重癥監(jiān)測、吸氧。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用化瘀解毒湯：生地黃15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，生大黃15 g（后下），生石膏60 g，知母15 g，連翹15g，生甘草10 g。每日1劑，水煎約200 mL分早晚2次口服或鼻飼。兩組療程均為1周。

1.4 觀察項目 所有患者在納入研究時和第5日進行PCT、CRP檢測，抽取外周靜脈血3mL，以轉(zhuǎn)速3000r/min，離心時間15 min分離血清，統(tǒng)一檢測血清PCT、CRP水平，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法［8］。檢測儀器：美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀。試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。同時在治療前、治療第3日以及第7日分別進行APACHEⅡ評分，分數(shù)越高，提示病情越嚴重。

1.5 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］進行評價。治愈：體溫正常，各器官功能恢復(fù)，白細胞計數(shù)在正常范圍。有效：體溫正常，各器官功能好轉(zhuǎn)，白細胞計數(shù)下降，但未達到正常值。無效：未達到上述標準。總有效率=治愈率+有效率。記錄兩組膿毒癥狀消退時間（退熱、臟器恢復(fù)）情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。要求雙側(cè)檢驗，α為0.05，兩組樣本量比值為1∶1，β=0.1，把握度（檢驗效能）1-β=90%，進行估算樣本量為120例。PCT、CRP 水平等計量指標以（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時用獨立樣本t檢驗，方差不齊時用校正t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后CRP、PCT水平比較 見表2。與同組治療前比較，兩組治療后CRP、PCT水平均降低（P<0.01），治療組低于對照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后CRP、PCT水平比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP、PCT水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組同時間點比較，△△P<0.01。下同。

組 別 時 間CRP（mg/L）PCT（μg/L）治療組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后治療前治療后24.36±2.31 3.28±1.01**△△23.17±2.27 7.16±1.98**8.56±2.31 0.15±0.03**△△8.14±2.73 0.52±0.05**

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。兩組APACHEⅡ評分均隨著病情指標的好轉(zhuǎn)呈下降的趨勢（P<0.01）；第3日與第7日治療組APACHEⅡ分值較對照組明顯降低（P<0.01）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后第3日 治療后第7日治療組對照組60 60 23.10±1.88 23.55±1.66 16.90±2.24**△△19.79±2.40**10.21±2.01**△△14.00±2.27**

3 討 論

膿毒癥是目前重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)面臨的主要問題之一［9］。該病病情重，進展迅速，是感染性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）的主要病因之一，臨床病死率高［10］。西醫(yī)認為膿毒癥的發(fā)病機制非常復(fù)雜，與感染、炎癥、免疫、凝血、組織的損傷、遺傳等密切相關(guān)。臨床已將血濾做為其首要的治療措施，但對設(shè)備要求條件較高，費用較高，患者痛苦較大，最終死亡率仍較高。由于PCT、CRP的水平受抗炎藥、免疫抑制劑、激素等藥物影響較小，是在急性期與血沉、白細胞檢查相比更為可靠和靈敏的指標，所以，PCT、CRP是評估膿毒癥治療效果的有效指標［11］。

中醫(yī)學(xué)理論認為，膿毒癥基本病理變化是毒熱內(nèi)蘊、瘀血阻滯、腑實不通和正氣不足［12］。因此，毒熱內(nèi)盛、瘀血互結(jié)、腑實不通為本，濁邪壅塞、三焦不暢，累及肝、心、肺、腎等臟腑為標。遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，以化瘀解毒湯通腑瀉濁治療膿毒癥［13］。方中紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，桃仁活血祛瘀、潤腸通便，兩藥配伍，起到活血化瘀之功，共為君藥；大黃具有瀉下攻積，清熱解毒，瀉火通便，活血祛瘀之功，能通腑解毒，促進胃腸功能蠕動和內(nèi)毒素的排出，保護胃腸道黏膜，減少細菌以及毒素的移位，抗炎抑菌作用廣，可減少炎癥細胞因子的釋放，改善微循環(huán)，增加缺血臟器血流量，減輕對臟器的損害，助君藥活血化瘀，為臣藥；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，生地黃清熱生津、涼血、止血，連翹具有清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱的功效，石膏、知母具有瀉大熱，除煩止渴之功。諸藥合用共奏清熱解毒、活血化瘀、通腑瀉下扶正之功，使邪氣去，正氣存。

本研究中采用化瘀解毒湯輔助治療者總有效率高于采用常規(guī)治療者，提示化瘀解毒湯治療膿毒癥療效顯著。這一結(jié)果提示，化瘀解毒湯治療膿毒癥有助于促進炎癥反應(yīng)消退，加快臟器功能恢復(fù)。這是由于化瘀解毒湯具有抗菌、抗病毒、增強免疫功能等藥理作用，與抗炎藥物、免疫調(diào)節(jié)劑起到協(xié)同增效的作用，進而有利于病情控制和癥狀消退［14］。

PCT是由甲狀腺C細胞合成的一種蛋白質(zhì)，在發(fā)生嚴重細菌感染、真菌感染、寄生蟲感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭時水平升高，在自身免疫性疾病、過敏性疾病和病毒感染時PCT不升高，局部、輕微細菌感染、慢性炎癥也不會升高［15］。CRP是由肝臟合成的急性時相蛋白，在受到創(chuàng)傷、感染、腫瘤后急劇升高，并與感染嚴重程度相關(guān)［16］。APACHEⅡ評分是目前ICU病房應(yīng)用較廣泛的評分系統(tǒng)之一，其分值與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)，能夠準確預(yù)測患者的病死率，也同樣適用于評價急診危重患者的病情［17］。

本研究顯示，常規(guī)治療聯(lián)合化瘀解毒湯治療膿毒血癥，在降低PCT、CRP和APACHEⅡ的評分方面療效顯著。這一結(jié)果提示，化瘀解毒湯治療膿毒癥對感染和炎癥的控制效果更好。這可能與化瘀解毒湯中的清熱解毒類中藥具有抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用有關(guān)［18］。