侯衛(wèi)，汪宗清，周唯踐，湯小虎

【關(guān)鍵詞】 布魯氏菌病;腰痛;發(fā)熱;醫(yī)案

布魯氏菌病是由各種布魯氏菌感染所致的一種人畜共患的慢性細(xì)菌性疾病，感染人體后常引起各種非特異性臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、肌肉酸痛、四肢乏力、關(guān)節(jié)疼痛等，甚至造成多器官、多系統(tǒng)受累。但近年來(lái)散在的布魯氏菌病患者臨床癥狀各異，特征性的病例很少見到，僅通過(guò)臨床表現(xiàn)難以與布魯氏菌病關(guān)聯(lián)。本文通過(guò)對(duì)臨床中1例以腰痛為首發(fā)癥狀的布魯氏菌病患者進(jìn)行總結(jié)，為不典型布魯氏菌病的診治提供思路，做到早診斷、早治療，并發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，減輕患者臨床癥狀，減少致殘率、致死率。

1 病例資料

患者，女，53歲，2020年6月9日就診。以腰痛1個(gè)月，加重伴四肢多關(guān)節(jié)疼痛半個(gè)月余為主訴。2020年5月初，患者無(wú)明顯誘因感腰部疼痛，未予系統(tǒng)治療。半個(gè)月前，患者無(wú)誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，伴四肢多關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛，主要累及雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)，腰部疼痛明顯，于當(dāng)?shù)卦\所就診，予地塞米松注射液、維生素B12等治療后癥狀稍減輕。后再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴四肢多關(guān)節(jié)疼痛，自服阿莫西林膠囊、布洛芬膠囊后熱退，關(guān)節(jié)仍疼痛，遂至云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科就診。門診以“關(guān)節(jié)疼痛查因、骨關(guān)節(jié)炎可能”收住入院，查體：體溫37.3 ℃，血壓124/89 mmHg（1 mmHg =

0.133 kPa），心率74次·min-1，呼吸21次·min-1。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。脊柱無(wú)畸形，腰椎3～5椎體旁輕壓痛，雙手、雙腕、雙肘、右膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，壓痛，左膝無(wú)腫脹及壓痛，雙膝骨擦感（+）。無(wú)杵狀指、匙狀指。四肢肌力正常。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臀部反復(fù)潰膿，曾行手術(shù)治療，自述臀部反復(fù)潰膿已十余年，未有不適。后予B超檢查，示右側(cè)臀部皮下異?；芈暎紤]膿腫伴竇道形成。完善相關(guān)檢查：超敏C反應(yīng)蛋白10.36 mg·L-1，血清淀粉樣蛋白A 50.61 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率36 mm·h-1，補(bǔ)體C3 1.6 g·L-1，補(bǔ)體C4 0.48 g·L-1，免疫球蛋白G 16.80 g·L-1，間接膽紅素13.2 μmol·L-1，前白蛋白228 mg·L-1，血常規(guī)、肝腎功能、大便常規(guī)、尿常規(guī)、人類白細(xì)胞抗原-B27陰性，腫瘤標(biāo)志物、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)未見異常。胸部CT示：右肺上葉及雙肺下葉少許炎癥，建議治療后復(fù)查。右肺中葉及下葉纖維條索灶。頸椎及腰椎CT示：頸椎病、頸椎退行性病變、腰椎間盤退行性骨關(guān)節(jié)炎。入院時(shí)予醋氯芬酸抗炎止痛，發(fā)熱考慮與臀部膿腫相關(guān)，予左氧氟沙星靜脈滴注抗感染治療，外科會(huì)診后行臀部膿腫切除術(shù)。中醫(yī)辨證，四診合參，予蠲痹湯加減以益氣透膿、散寒止痛，藥物組成：黃芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、川芎15 g、防風(fēng)15 g、秦艽10 g、海風(fēng)藤10 g、獨(dú)活15 g、細(xì)辛5 g、醋乳香10 g、白芷15 g、當(dāng)歸15 g、大棗10 g、皂角刺15 g、甘草10 g。方中黃芪補(bǔ)氣托毒，利血通痹;桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)通脈止痛;獨(dú)活、秦艽、海風(fēng)藤、防風(fēng)祛濕疏風(fēng)，散寒止痛;白芍、川芎、當(dāng)歸活血通絡(luò)止痛;白芷、皂角刺消腫散結(jié)，透膿潰堅(jiān);醋乳香行氣止痛;大棗顧護(hù)中焦;甘草緩中補(bǔ)虛，調(diào)和藥性。中醫(yī)外治以灸法、中藥熱奄包治療緩解四肢疼痛。

綜合治療后，患者腰痛及四肢關(guān)節(jié)冷痛較前緩解，仍間斷發(fā)熱，體溫最高為38.5 ℃。入院第8天，患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，且鑒定為馬耳他布魯氏菌。經(jīng)追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期牧羊，考慮與羊群傳染相關(guān)，予以口服多西環(huán)素、左氧氟沙星、利福平，體溫平穩(wěn)，癥狀較前改善。囑患者回家后繼續(xù)口服多西環(huán)素及左氧氟沙星6周，根據(jù)患者舌脈象，中藥在前方的基礎(chǔ)上去白芷、皂角刺，加茯苓15 g、牡蠣15 g、浮小麥30 g，規(guī)律口服。后未再出現(xiàn)發(fā)熱及明顯不適。定期隨訪，患者已無(wú)發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀逐步減退，體溫平穩(wěn)，目前已停藥。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

布魯氏菌可感染人類、多種野生動(dòng)物和多種家畜[1]，人群對(duì)布魯氏菌群普遍易感，多發(fā)省份集中在畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的地區(qū)。本病易感動(dòng)物種類較多，主要以我國(guó)畜牧業(yè)常見的種類如羊、豬、牛等。帶菌者（包括野生動(dòng)物）和患病動(dòng)物為本病主要的傳染源[2]。本病可以在動(dòng)物之間交叉感染，也可由動(dòng)物傳染給人，但不會(huì)在人與人之間傳播。傳播途徑多樣，主要有接觸傳播、呼吸道傳播、消化系統(tǒng)傳播等。人感染布魯氏菌病后，臨床癥狀大不相同。部分患者可無(wú)明顯癥狀，有癥狀者可表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，男性患者還可出現(xiàn)睪丸炎。感染后如果不及時(shí)治療，后期可轉(zhuǎn)為慢性病，病情嚴(yán)重者甚則危及生命[3]。由于本病的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，因此，實(shí)驗(yàn)室檢查及流行病史的追問(wèn)十分重要。實(shí)驗(yàn)室確診檢查從血液、骨髓等體液中分離到布魯氏菌[4]。

在布魯氏菌病的診治中，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，及早明確診斷;在治療上主要是應(yīng)用抗菌藥物，常用細(xì)胞內(nèi)殺菌是利福霉素、利福噴丁等，細(xì)胞外殺菌藥物為多西環(huán)素、四環(huán)素等，藥物聯(lián)合應(yīng)用可避免因單一用藥所導(dǎo)致的耐藥性問(wèn)題，藥物協(xié)作提高臨床療效[5]。在聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上必須按照規(guī)范足量使用，以免患者短期內(nèi)產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有“布魯氏菌病”一詞，各醫(yī)家對(duì)布魯氏菌病的認(rèn)識(shí)各異。一般認(rèn)為急性期屬于外感病;慢性期則是由于外感邪毒侵襲人體，正邪交爭(zhēng)日久，正不勝邪，邪氣壅滯，氣血停滯，致絡(luò)脈凝瘀，不通則痛[6]。根據(jù)發(fā)熱、乏力的癥狀，可以將其劃為“濕溫”一類。布魯氏菌為濕溫?zé)岫?，人體外感濕熱，邪正交爭(zhēng)則見發(fā)熱;濕性重濁黏滯，阻滯經(jīng)絡(luò)而身痛乏力。濕病后期，病邪深入下焦，若病邪遷延，陰精耗傷，氣血運(yùn)行受阻，絡(luò)脈凝滯，四肢失濡，則見關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛。急性期未能驅(qū)邪外出，病情遷延不愈，致使邪氣深入，可轉(zhuǎn)為慢性期。

基于中醫(yī)學(xué)對(duì)布魯氏菌病的認(rèn)識(shí)，以“扶正祛邪”為總原則。對(duì)急性期患者應(yīng)“急則治其標(biāo)”，治宜清熱化濕，以減輕癥狀為主;對(duì)慢性期患者應(yīng)“緩則治其本”，治宜扶正固本，提升人體正氣，固護(hù)其本。高輝等[7]通過(guò)觀察241例骨關(guān)節(jié)型布魯氏菌病患者服用西藥基礎(chǔ)治療，及中藥湯劑佐以中藥熏蒸、穴位貼敷等中醫(yī)理療，治療3個(gè)月后總有效率達(dá)100%。張曉卓等[8]通過(guò)自擬方布病蠲痛湯加減治療30例慢性布魯氏菌病患者，總有效率為96%。賈秀麗等[9]對(duì)骨關(guān)節(jié)型布魯氏菌病患者以常規(guī)西醫(yī)治療為基礎(chǔ)，加用中藥熱奄包進(jìn)行輔助治療，效果顯著優(yōu)于使用西醫(yī)治療的患者。張靜等[10]

在臨床中將柴胡加龍骨牡蠣湯應(yīng)用于治療慢性布魯氏菌病患者，在減輕病痛的同時(shí)能控制疾病復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在布魯氏菌病的治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)，有著極大的發(fā)展?jié)摿烷_拓空間。

3 布魯氏菌病與風(fēng)濕病

布魯氏菌病患者臨床癥狀缺乏特異性，發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛為常見的臨床表現(xiàn)，這與風(fēng)濕病癥狀十分相似。據(jù)報(bào)道，全球每年約有50萬(wàn)布魯氏菌新增病例，而許多患者易被誤診為其他疾病，或被診斷為“發(fā)熱待查”進(jìn)行治療。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，真實(shí)的發(fā)病率要比報(bào)告的高10～25倍[11]。因而，風(fēng)濕科醫(yī)生臨床中常接診關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱的患者，常規(guī)診療效果不明顯時(shí)，在除外相關(guān)風(fēng)濕病后，要特別注意追問(wèn)患者的流行病學(xué)史。對(duì)不明原因發(fā)熱患者及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，特別是注重血培養(yǎng)的結(jié)果。

3.1 布魯氏菌病與風(fēng)濕熱 兩者均可見反復(fù)發(fā)熱及關(guān)節(jié)游走性疼痛。布魯氏菌病患者在發(fā)病的急性期，大都出現(xiàn)發(fā)熱伴大關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱呈多種熱型，最常見的是弛張熱，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱[12]。而風(fēng)濕熱是一種咽喉部感染A群鏈球菌

（A組/A族鏈球菌或化膿性鏈球菌）后反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥[13]，可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多侵犯心臟。在急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為紅腫熱痛，常影響正常生活，實(shí)驗(yàn)室檢查主要為抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.2 慢性布魯氏菌病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 兩者均可見四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛。慢性布魯氏菌病主要累及髖、肘、膝關(guān)節(jié)等，以大關(guān)節(jié)為主，是非對(duì)稱性的，并伴全身肌肉酸痛表現(xiàn)。部分慢性期患者還可致脊柱關(guān)節(jié)受累，導(dǎo)致布魯氏菌性脊柱炎，表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限和畸形等癥狀[14]。布魯氏菌病急性期控制不佳，可發(fā)展為慢性期，以骨關(guān)節(jié)病變發(fā)展最為常見。在臨床中容易被誤診為關(guān)節(jié)炎，延誤治療[15]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主的免疫性疾病，早期關(guān)節(jié)疼痛主要累及手腕、掌指等小關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性發(fā)作，常伴有晨僵、腫脹，后期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙。影像學(xué)可見關(guān)節(jié)破壞，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體陽(yáng)性等。

3.3 布魯氏菌病與強(qiáng)直性脊柱炎 兩者均可見關(guān)節(jié)疼痛。布魯氏菌病為人群普遍易感的傳染病，關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要為外周單關(guān)節(jié)炎，對(duì)關(guān)節(jié)的侵害主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，脊柱中以腰椎好發(fā)。而強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性反應(yīng)性疾病，與遺傳、感染、環(huán)境及自身免疫功能障礙有關(guān)，其主要病理特征是中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥病變;患者往往首先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)不適，引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)炎，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形，影響患者生活質(zhì)量[16];發(fā)病年齡多為青壯年，且男性發(fā)病率較高[17]。

4 討 論

本例患者的診治過(guò)程，提示臨床醫(yī)生在對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的診治中，應(yīng)在重視影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，關(guān)注實(shí)驗(yàn)檢查，除外相關(guān)疾病。疾病的早期診斷是有效醫(yī)治的前提，及時(shí)有效的醫(yī)治，可以迅速減輕臨床癥狀，解除病痛，減少并發(fā)癥;其次隨著我國(guó)畜牧及交通物流業(yè)的發(fā)展，布魯氏菌病的發(fā)展呈牧區(qū)向半牧區(qū)、非牧區(qū)的擴(kuò)展，非疫區(qū)傳染病的發(fā)病率逐年提高。非疫區(qū)的臨床醫(yī)生在臨床中對(duì)患者早期癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感性，易造成誤診、漏診，錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)。隨著西醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)治療的發(fā)展，并不是所有的疾病都能與中醫(yī)古籍一一對(duì)應(yīng)，我們應(yīng)秉持中醫(yī)的精髓“辨證論治”，在對(duì)臨床癥狀診治中正確的判別“證”，以證治之，證同治亦同，異病同治。在診斷不明確的疾病早期，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。

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收稿日期：2021-07-20;修回日期：2021-08-25