楊萌，楊夢琪，張向東，張榮，寇趙淅 趙明宇

【摘 要】 頑固性肱骨外上髁炎遷延不愈，疼痛日久，筋滯與骨錯并存，現(xiàn)有臨床治療效果較差，后期易復(fù)發(fā)。對于本病的診療，趙明宇教授基于平樂正骨筋滯骨錯理論，提出“整體與局部辨證統(tǒng)一、以骨為先、動靜結(jié)合”的診療思路，以糾骨錯和理筋滯為主要治療手段，臨床效果好，創(chuàng)傷小，成本低，易于被患者接受。

【關(guān)鍵詞】 頑固性肱骨外上髁炎;筋滯骨錯;整體與局部辨證統(tǒng)一;以骨為先;動靜結(jié)合;趙明宇

趙明宇教授是河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）頸肩腰腿痛科科室主任，學(xué)術(shù)科研及臨床造詣突出，發(fā)表國家級學(xué)術(shù)論文百余篇。

肱骨外上髁炎是指肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，尤其是在擰毛巾、提重物時癥狀加重，活動受限等一系列癥狀為主要表現(xiàn)的慢性勞損性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“肘勞”“傷筋”范疇[1]。本病初期以保守治療為主，若遷延難愈且保守治療6個月以上無效時則形成頑固性肱骨外上髁炎，一般選擇手術(shù)治療[2];但手術(shù)療法創(chuàng)傷較大且成本較高，并非首選療法。筋滯骨錯理論是趙明宇教授在平樂正骨筋病學(xué)基礎(chǔ)上提出的，早期理論以“筋滯與骨錯并存”為基礎(chǔ)，平衡理論為核心提出了整體與局部辨證統(tǒng)一、以筋為先、動靜結(jié)合的診療原則;隨著臨床診療過程中對疾病認(rèn)識的不斷深入，趙明宇教授又提出了以骨為先的診療思想，強調(diào)對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，對中醫(yī)筋病學(xué)的診療具有普遍指導(dǎo)意義。對于本病的診療，趙明宇教授遵循筋滯骨錯理論的診療原則提出“整體與局部辨證統(tǒng)一、以骨為先、動靜結(jié)合”，現(xiàn)介紹如下。

1 整體與局部辨證統(tǒng)一

整體觀念及辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點，也是指導(dǎo)疾病診斷和治療的基本原則。中醫(yī)學(xué)在分析病證的病理機(jī)制時，把局部病理變化、整體病理反映統(tǒng)一起來，既重視局部病變，也不忽視病變部位對其他部位的影響。整體與局部辨證統(tǒng)一，亦是平樂正骨筋滯骨錯理論的辨證思維之一[3]。趙明宇教授認(rèn)為，在頑固性肱骨外上髁炎久治不愈的情況下，不能只看到肘關(guān)節(jié)局部的病變，應(yīng)同時從整體出發(fā)考慮頸肩是否也出現(xiàn)問題，即整體與局部辨證統(tǒng)一。

從經(jīng)絡(luò)理論來看，肱骨外上髁炎的局部病變部位在肘關(guān)節(jié)外側(cè)，此處多循行手三陽經(jīng)，手三陽經(jīng)上行至頸肩部[4];結(jié)合現(xiàn)代肌筋膜鏈理論，筋膜經(jīng)線中臂后表線走行至枕后放射至肩關(guān)節(jié)前方再轉(zhuǎn)至手臂后方[5];因此，肩關(guān)節(jié)的失衡也會間接引起肘關(guān)節(jié)病變。從解剖來看，肱骨外上髁處的神經(jīng)支配來源于C5～T1神經(jīng)根，源頭支配神經(jīng)根的卡壓能夠?qū)е码殴峭馍削撂幪弁?，特別是頑固性疼痛[6-7]。從致病因素來看，本病的致病因素并非局部性，多為頸肩肘一體性，頸肩肘常因姿勢的不正確，肌肉慢性勞損，筋滯，長久發(fā)展導(dǎo)致骨錯，骨錯又反過來影響筋滯[8-9]。長期提重物、勞累等會導(dǎo)致肱骨外上髁炎的發(fā)生，疾病長期發(fā)展變化，循手三陽經(jīng)上行影響至頸肩部，導(dǎo)致頸肩部病變;長期姿勢不當(dāng)?shù)嚷詣趽p所致頸肩部病變，頸部源頭神經(jīng)被卡壓，疾病發(fā)生、發(fā)展，下行影響肱骨外上髁處分支神經(jīng)功能，導(dǎo)致頑固性肱骨外上髁炎的出現(xiàn)。頸肩肘三者一體，在生理、病理上密切聯(lián)系，相互作用，相互影響。

平樂正骨筋滯骨錯理論認(rèn)為，長久筋滯可導(dǎo)致骨錯，而骨錯必然伴隨有筋滯[8-9]。趙明宇教授認(rèn)為，頑固性肱骨外上髁炎纏綿難愈，病程較長，在診療思路和治療方法中不僅要考慮局部的筋滯，更要考慮內(nèi)部的骨錯。

對本病的診療，頸肩肘一體，三個部位的“筋滯”與“骨錯”皆要兼顧，把局部病變處理好的同時，也要把局部對整體生理病理的影響處理好，這樣才能達(dá)到整體的骨正筋柔，病去痛消。

2 以骨為先

骨司人體運動，機(jī)體的一切活動都離不開骨的支撐，骨的生理功能及解剖位置一旦出現(xiàn)異常，機(jī)體功能將受到影響。趙明宇教授認(rèn)為，在頑固性肱骨外上髁炎的診療中，應(yīng)首先關(guān)注骨的問題，重視骨的作用，即以骨為先，且要把這種治療原則貫穿于治療的全過程中[10]。頑固性肱骨外上髁炎的病因是肱骨外上髁處乃至機(jī)體整體的筋骨失衡，“骨錯”是致病的始動因素，是本病發(fā)生的主要原因。

先從局部病變部位肘關(guān)節(jié)來看，趙明宇教授認(rèn)為，本病的發(fā)生與肱橈關(guān)節(jié)微錯位有關(guān)。骨診療法中叫做橈骨后移[11]。本病患者在前臂受到外力牽拉及反復(fù)做旋前旋后的運動狀態(tài)下，橈骨小頭動作范圍過大，超出關(guān)節(jié)囊及韌帶的保護(hù)范圍，關(guān)節(jié)囊及韌帶自我修復(fù)能力有限，長期發(fā)生、發(fā)展，關(guān)節(jié)囊及韌帶病變，橈骨小頭移位，甚者合并橈骨小頭半脫位，加重肱骨外上髁處炎癥反應(yīng)，疼痛加劇[12-13]。

再者從整體出發(fā)，趙明宇教授認(rèn)為，本病的發(fā)生與頸肩部的“筋滯”“骨錯”有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)頑固性網(wǎng)球肘為繼發(fā)性肘外側(cè)軟組織損傷，多繼發(fā)于頸肩背軟組織損傷[14]。頸部慢性勞損及頸椎關(guān)節(jié)退變致使頸部肌肉緊張痙攣，頸椎骨關(guān)節(jié)解剖位置異常，壓迫頸神經(jīng)根，源頭頸神經(jīng)長久受到壓迫通過神經(jīng)反射向支配區(qū)肱骨外上髁處的伸肌總腱微血管神經(jīng)束傳導(dǎo)，引起神經(jīng)功能失調(diào)，引發(fā)肱骨外上髁處疼痛。肩背部肌肉慢性勞損產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥信號刺激相應(yīng)背根神經(jīng)元，致使肌肉緊張痙攣，繼而加劇軟組織缺血缺氧，炎癥因子釋放，疼痛刺激背根神經(jīng)元向相應(yīng)支配區(qū)傳導(dǎo)信號，加重肱骨外上髁處炎癥反應(yīng)[15-17]。

趙明宇教授認(rèn)為，在本病的診療中，先抓住主要矛盾，以骨為先，先糾“骨錯”，恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，骨正則源頭神經(jīng)根受壓緩解，對筋的僵硬攣縮等異常狀態(tài)也起到改善作用，即骨正筋自柔;再輔以頸肩肘部的理筋手法，進(jìn)一步緩解肌肉痙攣，松解粘連，促進(jìn)炎癥吸收。

3 動靜結(jié)合

潘霨《內(nèi)功圖說》記載：“動靜和宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年。”動靜適度，動態(tài)平衡，使得機(jī)體氣順血通，防治疾病，才是所謂的養(yǎng)生之道[18]。骨為干，筋為剛、筋束骨、骨張筋，筋骨互依互用，兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使得整體形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能達(dá)到力平衡狀態(tài)[19-20]。趙明宇教授認(rèn)為，頑固性肱骨外上髁炎即筋骨的動態(tài)平衡被破壞，隨之發(fā)生了筋滯骨錯等一系列病變，在本病發(fā)生、發(fā)展全過程中，筋骨失衡始終起著推波助瀾的作用;因此，對本病的診療要注重動靜結(jié)合，使得筋骨重回動態(tài)平衡狀態(tài)[21-23]。趙明宇教授在本病的診查中進(jìn)行頸肩肘部觸診，肘關(guān)節(jié)彩超、頸椎正側(cè)位張口位X線片檢查及頸椎CT、MRI檢查，是在靜態(tài)下對肌腱、韌帶、骨骼病變的觀察，在病理狀態(tài)下對筋骨平衡的一個評估。在本病的治療中，趙明宇教授應(yīng)用頸椎提拉推頂手法、肩關(guān)節(jié)錯縫法、肘關(guān)節(jié)橈骨小頭復(fù)位法等先恢復(fù)骨錯縫，再行推拿按摩、中藥外治等理筋滯手法，是在動態(tài)下對筋骨失衡狀態(tài)的一個糾正。在診療中動靜結(jié)合，機(jī)體恢復(fù)動態(tài)平衡，得以骨正筋柔，病去痛消。

4 治療方法

頑固性肱骨外上髁炎筋滯與骨錯并存，骨錯為本，筋滯為標(biāo)，治療方法應(yīng)以糾骨錯為主，輔以理筋滯手法。

4.1 糾骨錯手法 根據(jù)頑固性肱外上髁炎的發(fā)病因素，結(jié)合筋滯骨錯理論的辨證思維方式，趙明宇教授治療以頸肩肘為一體，首先思考骨的解剖結(jié)構(gòu)、位置和功能變化及異常，治病求本，糾骨錯手法可以分為頸椎提拉推頂手法、肩關(guān)節(jié)錯縫手法及肘關(guān)節(jié)手法。

①頸椎提拉推頂手法：本手法是在確定患者為頸源性肘痛的前提下實施頸椎手法復(fù)位?；颊叨俗趶?fù)位凳上，術(shù)者先進(jìn)行定位以確定頸曲反弓弧頂點下位椎體棘突的位置。以右手提拉左手推頂為例，術(shù)者用右肘關(guān)節(jié)鎖定患者下頜，左手拇指頂于患者反弓弧頂點下位椎體棘突處，而后右肘關(guān)節(jié)引導(dǎo)患者頸部極度被動前屈并右向旋轉(zhuǎn)約45°;待前屈旋轉(zhuǎn)合力至左手拇指定位棘突松動時，停止前屈旋轉(zhuǎn)，右肘緩緩等力上提;待上提至極限時，左手瞬間發(fā)力向前推頂反弓弧頂點下位椎體棘突，左手下可有輕度棘突前移感，右肘引導(dǎo)患者頸部回復(fù)中立位，觸診反弓弧頂點棘突內(nèi)凹，即告復(fù)位成功。

②肩關(guān)節(jié)錯縫手法：患者取端坐位，一助手固定患肩，另一助手牽引患肢3 min后，在牽引作用下，由術(shù)者接替其用雙手握患腕，行內(nèi)收、前屈、上舉、外展、外旋牽抖向后下放、后伸、下垂的連續(xù)手法。在手法復(fù)位過程中，于外展外旋牽抖時，術(shù)者?？陕牭健翱┼狻钡膹楉懧暎蛴泄枪?jié)滑動復(fù)位的感覺，表示復(fù)位成功。在術(shù)者復(fù)位時，固定患肩的助手應(yīng)將雙掌心置于患肩前外方持續(xù)向后推肩部肌肉以配合術(shù)者復(fù)位。

③肘關(guān)節(jié)手法：仍以右側(cè)為例，患者取端坐位，術(shù)者以左手固定患者上臂，右手握患者前臂，囑患者在術(shù)者牽引下做屈肘、內(nèi)旋后伸直肘關(guān)節(jié)等動作，常可聞及復(fù)位聲。

4.2 理筋滯手法 ①推拿按摩：主要松解頸肩肘部相關(guān)病變肌群。肱骨外上髁處多分布手三陽經(jīng)，經(jīng)絡(luò)上行可至頸肩部，可沿經(jīng)絡(luò)循行部位進(jìn)行推拿按摩手法，選取常用治療頸肩肘疾病的穴位，如風(fēng)池、頸夾脊、肩井、肩髃、肩髎、天宗、曲池、手三里等進(jìn)行點按。再輔以輕手法充分放松斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、背闊肌、肱骨外上髁處、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、肱橈肌的各起止點，對肌腱處粘連攣縮起到松解、促進(jìn)血運、消除炎癥的作用。

②中藥外治：選用河南省洛陽正骨醫(yī)院軟傷外洗一號方進(jìn)行中藥熏藥，方中組成多為三七、紅花、川芎、桃仁、紅花、杜仲、烏梢蛇等通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)止痛、活血消腫藥物，以緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥吸收。或選用七珠展筋散進(jìn)行揉藥，以活血消腫止痛，松解緊張肌肉。

5 病案舉例

患者，女，58歲，2021年2月25日就診。以右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛1年，加重伴活動受限5 d為主訴。患者于1年前因勞累出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肱骨外上髁炎，行針灸、中藥熏洗、膏藥貼敷治療，疼痛好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)，患者自行購入膏藥貼敷治療。5 d前患者做家務(wù)時出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛加重并伴有活動受限，自行貼敷膏藥后未緩解，為求進(jìn)一步治療至河南省洛陽正骨醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診就診。趙明宇教授詢問查體后予頸椎影像學(xué)檢查，頸椎X線片示頸椎生理曲度略反弓，C5～6棘突排列偏歪，右側(cè)椎間孔變窄。查體：肱骨外上髁處壓痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，Mills征陽性，舌暗，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：肱骨外上髁炎。中醫(yī)診斷：筋痹（氣滯血瘀證）。治療：予頸椎提拉推頂手法和肘關(guān)節(jié)手法，每周2次，2周為1個療程，同時輔以中藥熏洗，每日2次。后隨訪至今尚未復(fù)發(fā)。

6 結(jié) 語

平樂正骨筋滯骨錯理論是在平樂正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、運動康復(fù)學(xué)等發(fā)展而來的，以此指導(dǎo)頑固性肱骨外上髁炎的臨床診療：整體與局部辨證統(tǒng)一，既重視局部病變又對整體統(tǒng)籌兼顧;以骨為先，強調(diào)骨的作用。動靜結(jié)合，寓于診療的全過程，以期達(dá)到動靜和宜的狀態(tài)。這一套完整的診療方法，相比手術(shù)療法，創(chuàng)傷小、成本低，更易于被患者接受，值得在臨床推廣。

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收稿日期：2021-08-10;修回日期：2021-09-15