龔敏敏，陸付耳，董 慧

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 武漢 430030)

近年來(lái)非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床最為多見(jiàn)的為漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)與肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)[1]，PCM與GM病因不明，治療困難，且其二者在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上與乳腺癌相似，常被誤診誤治，治愈后復(fù)發(fā)率高，給臨床治療方案的選擇帶來(lái)較大困擾，手術(shù)切除以減少?gòu)?fù)發(fā)的方式給患者身心帶來(lái)極大的傷害。明確病因、規(guī)范治療方案等問(wèn)題亟待解決。中醫(yī)消托補(bǔ)的治療方法于患者而言損傷較小、受益較大，近年來(lái)難治性乳腺炎的中醫(yī)治療日益豐富[2]。本文將從難治性乳腺炎的臨床表現(xiàn)、病因、發(fā)病機(jī)制、西醫(yī)及中醫(yī)的治療等多方面進(jìn)行探討，為難治性乳腺炎的治療提供新的思路。

1 PCM

PCM也被稱(chēng)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，主要發(fā)生于女性的非孕期和非哺乳期，多接近圍絕經(jīng)期，近年來(lái)發(fā)病年齡年輕化，多數(shù)患者有乳頭發(fā)育不良或哺乳不暢的病史。

1.1病因與發(fā)病機(jī)制 PCM的病因不明。有研究認(rèn)為PCM與厭氧菌感染有關(guān)，Bundred[3]認(rèn)為PCM與吸煙有關(guān)，但Ming等[4]發(fā)現(xiàn)，91例PCM患者中僅有2例有吸煙史，認(rèn)為由乳頭內(nèi)陷引起的乳頭周?chē)鷮?dǎo)管堵塞是PCM的主要病因。先天性的乳頭內(nèi)陷是常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約為3.26%[5]。乳房的外傷、退行性變、乳腺結(jié)構(gòu)不良均可引起乳頭內(nèi)陷、乳頭周?chē)鷮?dǎo)管閉塞。自身免疫的紊亂也是PCM原因之一[6]，但機(jī)制不明。乳頭周?chē)鷮?dǎo)管的堵塞導(dǎo)致上皮細(xì)胞碎片、刺激性的磷脂聚積，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁破壞，脂質(zhì)物質(zhì)溢出，引起大量漿細(xì)胞聚集的自身免疫反應(yīng)。大量的漿細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)是PCM的顯著特征[7]。

1.2臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn)上，PCM患者初期有乳腺皮膚的炎癥及乳頭溢液，可擠出牙膏樣物質(zhì)，疼痛及壓痛明顯。后皮膚壓痛及紅腫緩解，出現(xiàn)較硬的乳腺包塊，邊界不清，活動(dòng)度差，伴乳頭內(nèi)陷，皮膚可出現(xiàn)橘皮樣變，類(lèi)似乳癌。乳腺導(dǎo)管可因炎癥、纖維化而牽拉乳頭變形、回縮，加重乳頭內(nèi)陷。影像學(xué)表現(xiàn)也與乳腺癌相似，無(wú)特異性。因PCM在不同的階段表現(xiàn)不同，應(yīng)盡早進(jìn)行局部活檢以明確診斷[8]。

1.3西醫(yī)治療與預(yù)后 目前，手術(shù)切除是PCM最主要的治療方式[4]，早期切除病變的導(dǎo)管和腺體，糾正乳頭內(nèi)陷。但是在乳腺被切除后PCM仍會(huì)復(fù)發(fā)[9]，輸乳管被切除后的復(fù)發(fā)率接近28%，如果輸乳管未被切除，則復(fù)發(fā)率高達(dá)79%。PCM的頻繁復(fù)發(fā)會(huì)導(dǎo)致重復(fù)性的切口，可能導(dǎo)致乳腺的變形、退化[10-11]。也有研究運(yùn)用激素輔助治療PCM，療效較好，但不良反應(yīng)較大[12]。PCM患者中大約5%會(huì)發(fā)展為乳腺癌[11]。

2 GM

GM常指的是乳腺小葉發(fā)生肉芽腫性反應(yīng)，但病因不明。GM在亞洲及地中海地區(qū)多見(jiàn)，發(fā)病可能與種族相關(guān)[13]。GM發(fā)病率最高的年齡段為生育年齡，患者多有懷孕及哺乳史[14-15]。

2.1病因與發(fā)病機(jī)制 GM以乳腺小葉慢性肉芽腫性病變?yōu)樘卣鳎珿M的病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前的研究中，與GM發(fā)病相關(guān)的因素有α1-抗胰蛋白酶缺乏、口服避孕藥、哺乳、高泌乳素血癥、吸煙及自身免疫等[13，16-18]。此外，GM是否由微生物感染導(dǎo)致一直存在較大爭(zhēng)議。正常乳腺表面的菌群與皮膚菌群相似，優(yōu)勢(shì)菌群包括革蘭氏陰性鏈球菌、丙酸菌屬、棒狀桿菌屬，這些細(xì)菌可通過(guò)導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)入乳腺組織。Taylor等[19]對(duì)34例GM的病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，116份標(biāo)本中有52份存在棒狀桿菌感染。GM或可由多種病因共同導(dǎo)致，還需進(jìn)一步探究。

GM首先是非特異性的乳腺小葉炎導(dǎo)致反應(yīng)性的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞的聚集，小葉退化，肉芽腫形成，伴中央的化膿性壞死。雌-孕激素比例的失衡或者血泌乳素的增加導(dǎo)致了乳腺出現(xiàn)非產(chǎn)后的分泌物的增多，且引起炎癥反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)及蛋白分泌物的增多引起乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，持續(xù)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致導(dǎo)管穿孔。對(duì)某種乳腺分泌物的自身免疫也可引起這個(gè)過(guò)程。整個(gè)病理生理過(guò)程包括分泌物的聚集、導(dǎo)管的擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)的炎癥反應(yīng)及慢性肉芽腫性病變[20-22]。

2.2臨床表現(xiàn)與診斷 在臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上GM也與乳腺膿腫及乳腺癌相似，但卻是慢性、良性疾病，臨床上不易診斷?；颊叱１憩F(xiàn)為單側(cè)的乳腺包塊，可伴有皮膚充血水腫，有乳頭內(nèi)陷，皮膚潰瘍及瘺管形成。包塊多位于乳房的上象限，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，遷延不愈，乳頭溢液不常見(jiàn)，全身癥狀較輕[14-16]。GM超聲影像表現(xiàn)為低回聲的腫塊，其間為低回聲管狀結(jié)構(gòu)，分類(lèi)多為BIRADS 4類(lèi)或5類(lèi)[16，23-24]。乳腺M(fèi)RI中，GM可表現(xiàn)為包塊周?chē)惓Ｔ黾拥囊后w密度影，可有瘺管形成，無(wú)特異性[24]。目前臨床上診斷GM一般使用排他法，在組織病理學(xué)符合特征的基礎(chǔ)上，排除其他明確的病因如結(jié)核、異物反應(yīng)等[16，20]。由局部切除或細(xì)針穿刺活檢在GM診斷中尤為重要。因GM常被誤診為乳腺癌，故組織病理學(xué)在GM診斷中必不可少[23，25]。

2.3西醫(yī)治療與預(yù)后 局部切排、膿腫引流是目前常用的治療難治性乳腺炎手段[16]。手術(shù)以及同時(shí)用激素治療為該疾病最主要的治療方法，部分患者反復(fù)手術(shù)。大劑量激素治療可有效減緩病情進(jìn)展，減少手術(shù)的切除范圍。小劑量的激素治療也有效果，而且高脂血癥、Cushing癥狀等不良反應(yīng)較小[23，26-27]。若激素療效不佳，免疫抑制劑如甲氨蝶呤也可用于治療[28]，但存在爭(zhēng)議。手術(shù)切除仍是首選治療手段，但手術(shù)后傷口延遲愈合以及復(fù)發(fā)較多。GM的復(fù)發(fā)率大概為5%～50%，復(fù)發(fā)的原因不明[16]?？傊?，PCM與GM的病因均不明確，治療難度較大，手術(shù)治療是主要手段，但復(fù)發(fā)率高。由于均是良性疾病，多次手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)難以接受。近年來(lái)越來(lái)越多的患者選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)的消托補(bǔ)法對(duì)患者傷害小，治愈后復(fù)發(fā)率低。中醫(yī)外科的消托補(bǔ)法在難治性乳腺炎的治療中具有極大的優(yōu)勢(shì)[29]。

3 中醫(yī)的消托補(bǔ)法

3.1中醫(yī)對(duì)粉刺性乳癰的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，從臟象學(xué)來(lái)說(shuō)，腎為先天之本，主藏精，腎氣盛則天癸至，月事以時(shí)下，乳房逐漸發(fā)育，孕育后分泌乳汁而哺乳；腎氣衰則天癸竭，乳房隨之衰萎。脾胃為后天之本，氣血生化之源，乳汁由水谷精華所化生，脾胃受損則乳汁稀少。肝藏血，主疏泄，肝為女子之先天，對(duì)女性月經(jīng)、胎產(chǎn)及乳汁的排泄至關(guān)重要。故而，腎、脾胃、肝均與乳房關(guān)系密切。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而言，乳房與肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)及沖任二脈息息相關(guān)，足陽(yáng)明胃經(jīng)行貫乳中，足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行，足少陰腎經(jīng)上貫肝膈而與乳聯(lián)。沖任二脈起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元至胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。故稱(chēng)“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”?！恶R培之醫(yī)案》云“乳頭為肝腎二經(jīng)之沖”。又有《外證醫(yī)案匯編》云“乳中結(jié)核，雖云肝病，其病在腎”。故主要從調(diào)理肝腎方面治療乳房疾病。歷代祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)均無(wú)漿細(xì)胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎的記載。1985年，《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》首次提出了“粉刺性乳癰”的病名，把漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎歸為“粉刺性乳癰”[30]?！秾?shí)用中醫(yī)乳房病學(xué)》中顧伯華教授認(rèn)為：“素有乳頭凹陷畸形，加之肝郁氣滯，血不從，氣血瘀滯，結(jié)聚成塊，郁久化熱，蒸釀肉腐而成腫，潰后成瘺; 亦有因氣郁化火，迫血妄行，而現(xiàn)乳衄。”故粉刺性乳癰的病機(jī)可歸納為肝氣失疏，郁而化熱，熱盛肉腐。若氣郁化火，迫血妄行，可導(dǎo)致乳頭溢血。

3.2消托補(bǔ)法 中醫(yī)外科的消托補(bǔ)法包括內(nèi)治法和外治法，消法是指運(yùn)用不同的方法使初起的外科疾病得以消散，不使邪毒結(jié)聚、走竄、發(fā)展或成膿，內(nèi)治法包括解表、清熱、祛痰、溫通、行氣法等。外治則運(yùn)用箍圍消散法，運(yùn)用行氣、活血、消腫、定通等消散藥物箍貼圍敷瘡瘍，使瘡毒收束，不致擴(kuò)散。托法即運(yùn)用補(bǔ)益和透膿托毒的藥物，促使瘡瘍?cè)缛粘赡摗⑼改?、排膿，?nèi)治法有清托、透托及補(bǔ)托法。外治法則為透膿祛腐法，使用提膿祛腐的藥物，促進(jìn)膿毒排出，腐肉迅速脫落。補(bǔ)法為運(yùn)用滋補(bǔ)人體氣血陰陽(yáng)的藥物，恢復(fù)人體正氣，助養(yǎng)其正氣，使瘡口早日愈合。內(nèi)治法包括補(bǔ)益法、益胃法等。外治法則為生肌收口法，使用促進(jìn)生肌長(zhǎng)皮的藥物，使瘡口迅速愈合。在粉刺性乳癰的治療中，應(yīng)當(dāng)內(nèi)治與外治相結(jié)合。未潰者偏重內(nèi)治，已潰者偏重外治。

《瘡瘍綱要》曰：“瘍科辨證，首重陰陽(yáng)。”陰陽(yáng)為辨證總綱。PCM與GM在臨床表現(xiàn)上紅腫熱痛較急性化膿性乳腺炎(瘍證)要輕，全身癥狀如發(fā)熱等不明顯，病程較長(zhǎng)，遷延不愈，難消、難潰、難斂，預(yù)后較差，故一般認(rèn)為粉刺性乳癰屬陰證瘡瘍，以陽(yáng)虛為本，病程可分為初起期、成膿期、潰后期。①初起期：標(biāo)實(shí)期，常用消法。若乳頭溢液或乳頭凹陷處有粉刺樣物溢出，乳房結(jié)塊紅腫疼痛，按之灼熱，患者可合并有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。為肝經(jīng)郁熱之證，當(dāng)疏肝清熱，消腫止痛。方用逍遙散合仙方活命飲加減[31]，方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；金銀花為“瘡瘍圣藥”，清熱解毒，赤芍、沒(méi)香、陳皮活血通絡(luò)；穿山甲與皂角刺透膿潰堅(jiān)?？杉酉目莶萸鍩釣a火、散結(jié)消腫，蒲公英清熱散結(jié)，全方共奏疏肝解郁、消腫散結(jié)之效。可同時(shí)外用如意金黃散或玉露散箍圍聚集，使腫塊不致外散。②成膿期：多用透托法。乳房腫塊波動(dòng)明顯，乳頭溢液增多，可伴有發(fā)熱，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)。為肝郁化熱，熱盛肉腐之證。當(dāng)清熱解毒，透膿排膿。此期當(dāng)偏重外治法，如腐蝕藥療法，在瘡口上使用用熟石膏、海生散等藥物提膿祛腐，或使用藥捻法引導(dǎo)膿液外流。內(nèi)治法輔助治療，方用透膿散[32]加減，皂角刺、穿山甲消癰排膿，祛瘀散結(jié)。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，固表托毒，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣，全方具有透膿排膿之效。③潰后期：本虛標(biāo)實(shí)，常用透托或補(bǔ)托法。若膿腫日久自潰或切開(kāi)后膿水淋漓，久不收口，或時(shí)發(fā)時(shí)斂，局部有僵硬腫塊或紅腫化膿，可伴有消瘦、乏力等全身癥狀，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦。為余毒未清證，當(dāng)扶正托毒。方用托里消毒散加減[32]，方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益正氣、養(yǎng)血活血，川芎、赤芍行氣活血，連翹、野菊花清熱解毒，皂角刺、白芷透膿排膿，全方共奏扶正托毒之效。此時(shí)可同時(shí)外用生肌散或生肌玉紅膏，并加強(qiáng)換藥。若膿腫未發(fā)生破潰或者破潰愈合后深部仍觸及腫塊，患者無(wú)明顯的全身癥狀，舌淡，苔白，脈滑。此為肝郁痰凝證，當(dāng)疏肝解郁，化痰散結(jié)。《外科醫(yī)案匯編》：“治乳癥，不出一氣字足矣……痰氣凝結(jié)為癖、為核、為痞……無(wú)論虛實(shí)新久，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，挾理氣疏落之品，使其乳絡(luò)疏通，氣行則血行……自然壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅(jiān)者易軟。”方用消瘰丸合鱉甲煎丸加減，方中玄參清熱涼血、滋陰瀉火，浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰，煅牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，山慈菇消癰散結(jié)，全瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)，三棱、莪術(shù)破血祛瘀、化積消腫，野菊花、蒲公英清熱解毒，可加少量黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，此為清托法。若久病體虛，膿已排盡，但局部瘡口久不愈合，舌淡，苔白，脈細(xì)。此為虛證，陽(yáng)虛為主，當(dāng)用溫通法。方用陽(yáng)和湯加減[32]，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，麻黃散寒通滯，白芥子通絡(luò)止痛，炮姜炭、肉桂溫經(jīng)通脈，鹿角膠補(bǔ)益肝腎，全方具有溫陽(yáng)散寒之效。病程后期遷延不愈，若出現(xiàn)氣血虛弱之證，可補(bǔ)益氣血。方用八珍湯等加減[33]，補(bǔ)益人體氣血陰陽(yáng)；若脾胃虛弱，可用參苓白術(shù)散，健脾益胃；若肝腎不足，可用一貫煎加減，補(bǔ)益肝腎；若腎陽(yáng)虧虛，可用右歸丸加減，補(bǔ)腎填精。此時(shí)可外用生肌散，促進(jìn)瘡口愈合，此為補(bǔ)法。

總而言之，在粉刺性乳癰的不同階段，需通過(guò)辨證論治運(yùn)用消托補(bǔ)的不同方法，綜合考慮各種兼證，同時(shí)內(nèi)治與外治相互結(jié)合，以減輕患者痛苦，降低復(fù)發(fā)率。

4 小 結(jié)

目前難治性乳腺炎在診斷治療上存在較大困難，復(fù)發(fā)率高，多次手術(shù)治療給患者身心帶來(lái)極大傷害。近年來(lái)中醫(yī)消托補(bǔ)的治療方法在PCM和GM的治療中發(fā)揮了極大的作用。膿腫形成期可清熱解毒、消腫潰堅(jiān)；膿成破潰、久不收斂期予托毒扶正；肝郁痰凝期予軟堅(jiān)散結(jié)；氣血虛弱予補(bǔ)益正氣。中醫(yī)的消托補(bǔ)法貫穿始終，療效顯著，且復(fù)發(fā)率低。但是中醫(yī)的治療還處于各家經(jīng)驗(yàn)階段，需進(jìn)一步探究與規(guī)范。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。