詹 妮，鄧阿黎，，金 晶,，向 英，周忠明

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是人工流產(chǎn)術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，多由于子宮腔受手術(shù)損傷及術(shù)后并發(fā)感染等多種原因造成子宮內(nèi)膜基底部受損，從而造成子宮腔、子宮峽部、子宮頸管相互粘連甚至閉塞不通的綜合征。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是目前治療宮腔粘連的主要方法，但中重度宮腔粘連存在復(fù)發(fā)率高，愈后欠佳的情況[1-2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于宮腔粘連的治療，可以取得更好的臨床療效。姜惠中教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第三批、第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人指導(dǎo)教授、湖北中醫(yī)名師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研及教學(xué)工作近50余載，在婦產(chǎn)科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病等方面有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，形成了較為鮮明的個(gè)人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和理論體系，是湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科的學(xué)術(shù)創(chuàng)始人和學(xué)科帶頭人之一。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將姜惠中教授辨治宮腔粘連的診療經(jīng)驗(yàn)歸納如下，與同道共享。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無宮腔粘連一詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其劃分到“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕癥”“墮胎”“滑胎”等病范疇。由于宮腔粘連主要是并發(fā)于宮腔手術(shù)操作以后的子宮內(nèi)膜基底層損傷及宮腔感染，姜教授將其病因分為脾腎虧虛、氣血不足之內(nèi)因及金刃損傷胞宮、邪毒外侵之外因。內(nèi)外相合，虛實(shí)夾雜。姜惠中教授認(rèn)為其病理機(jī)制可分為“虛”和/或“瘀”兩個(gè)方面。一方面，宮腔操作時(shí)金刃直接作用于胞宮，器械損傷子宮內(nèi)膜，尤其是人工流產(chǎn)作為避孕失敗、意外妊娠的補(bǔ)救措施，將靜脈麻醉引入人流術(shù)中，雖解決了患者的術(shù)中疼痛，但隨之帶來了一系列問題。麻醉后患者子宮平滑肌相對(duì)松弛，術(shù)者操作時(shí)對(duì)宮壁粗糙感、吸頭緊貼感相對(duì)遲鈍，同時(shí)術(shù)者為防止吸宮不全，往往存在搔刮過度的問題，這導(dǎo)致部分患者子宮內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷，難以修復(fù)[3]。《素問·評(píng)熱病論》曰“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，《靈樞·五音五味》曰“沖脈、任脈皆起于胞中”，《醫(yī)宗必讀》曰“腎為先天之本”，《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”。胞宮、胞脈受損，直接擾亂了腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能，而腎為先天之本，腎藏精，主生殖，精化生血，胞脈的損傷導(dǎo)致了腎中精氣受損，精不化血，血?？仗摚瑳_任氣血不足，精虧血少，胞宮失養(yǎng)，不能應(yīng)時(shí)而下和濡養(yǎng)胞胎，此為“虛”。另一方面，《素問·評(píng)熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，術(shù)后體虛受損，瘀血滯留宮腔，遷延日久未凈，復(fù)感外邪，邪與血結(jié)，瘀阻沖任、胞宮，氣血運(yùn)行不暢，胞脈閉塞不通，不通則痛，故出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕等一系列并發(fā)癥，此為“瘀”。綜上所述，本病的基本病因是沖任、胞脈受損或招致外邪，病位在胞宮，病機(jī)是腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。臨床上，腎虛血瘀常膠著裹結(jié)，相互為禍。腎氣不足，精虧血虛，氣不行血，血流緩慢，遲滯為瘀；瘀血內(nèi)停，阻滯沖任，瘀血不去，新血不生，血?？仗?，化源不足，腎虛更甚。究其病因，可分虛實(shí)兩端；辨其病機(jī)，往往單純虛證或?qū)嵶C者少，臨床上以虛實(shí)夾雜者為多見，虛虛實(shí)實(shí)，病程纏綿，給治療帶來了一定的困難。

2 治療特色，經(jīng)驗(yàn)傳承

2.1“補(bǔ)腎填精，活血通絡(luò)”為治療大法 據(jù)宮腔粘連“腎虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，姜教授自創(chuàng)了“補(bǔ)腎填精，活血通絡(luò)”的治療大法。姜教授自擬宮粘方應(yīng)用于臨床，方中有當(dāng)歸、川芎、赤/白芍、熟地之四物湯，因其補(bǔ)血不留滯，行血不耗血，能使氣血和調(diào)，充分濡養(yǎng)沖任胞宮，寓意養(yǎng)血活血以調(diào)經(jīng)；女貞子、枸杞子、桑葚子、覆盆子滋補(bǔ)腎陰，使腎精旺而血有源；菟絲子平補(bǔ)肝腎，偏于補(bǔ)陽，乃陽中求陰之意；黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以助生血之源，實(shí)后天以補(bǔ)先天；桃仁、紅花、丹參、澤蘭、益母草等活血行氣，祛瘀生新，消瘀阻而經(jīng)自行；地龍、僵蠶、土鱉蟲、路路通、絡(luò)石藤等破血祛瘀通絡(luò)，尤其對(duì)于難治性重度宮腔粘連，更要借助蟲類藥之力，其性走竄，長(zhǎng)于通行經(jīng)絡(luò)。臨床上按照疾病形成原因和證候不同進(jìn)行隨證加減，共同起到滋腎養(yǎng)陰、補(bǔ)血填精的作用，使血海充盈而血有源，又活血祛瘀通絡(luò)，瘀血去新血生，胞脈通而血不滯，使月行如?！，F(xiàn)代藥理學(xué)中也有研究表明，菟絲子不僅可以通過促進(jìn)Th淋巴細(xì)胞的表達(dá)來抑制Tc淋巴細(xì)胞的表達(dá)從而調(diào)理炎性反應(yīng)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[4]，還具有提高體內(nèi)激素水平，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的能力[5]。補(bǔ)腎類藥物如菟絲子、紫河車、熟地、當(dāng)歸等具有類似雌激素樣作用，從而有促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的作用[6]，且可以直接作用于子宮內(nèi)膜，促進(jìn)腺體的分化增殖，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎的著床與發(fā)育[7]?；钛鲱愔兴幘哂懈纳茖m腔微循環(huán)的作用，抑制血小板聚集，有利于纖維蛋白的溶解和粘連的恢復(fù)[8]。

2.2分期治療，攻補(bǔ)兼施 《本草綱目》：“月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行……謂之月水”。對(duì)于月經(jīng)病的治療，姜教授主張要順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽氣血的變化規(guī)律。如經(jīng)期血室正開，宜調(diào)氣和血，或引血?dú)w經(jīng)，勿用過于寒溫、大辛大散之品，恐生滯血或動(dòng)血之變；經(jīng)后血?？仗?，宜予調(diào)補(bǔ)，經(jīng)后勿濫攻；經(jīng)前血海充盈，宜予疏導(dǎo)，經(jīng)前勿濫補(bǔ)。對(duì)于這部分患者的治療，往往非一日之功，虛者重在補(bǔ)腎滋腎，健脾益精血，腎藏精，主生殖，為沖任之本，“經(jīng)本于腎”；而脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，血循常道，先后天同治，氣血旺而經(jīng)自調(diào)。切不可濫用攻伐之品，如血?？仗摚磪T乏，即使猛攻也無血可下，只會(huì)更重傷精血。即便是虛實(shí)夾雜，也是先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施，中病即止，不可過量。同時(shí)，治療周期中也應(yīng)講究分時(shí)而治。經(jīng)后期，血?？仗?，陽消陰長(zhǎng)，正是補(bǔ)虛的最好時(shí)機(jī)，順勢(shì)而為，常用菟絲子、枸杞子、女貞子、熟地等藥物滋肝腎、益精血；肝腎同源，為沖任之本，任通沖盛，則月事以時(shí)下。另可根據(jù)病情適當(dāng)佐以血肉有情之品如鹿角膠、阿膠、紫河車、龜板膠等養(yǎng)陰益沖，以助陰長(zhǎng)。經(jīng)前期陽長(zhǎng)陰消，沖任胞宮氣血充盈，著重補(bǔ)腎助陽，使經(jīng)血順時(shí)而下，常用淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角霜之品。經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，引血?dú)w經(jīng)，加用養(yǎng)血活血之品，如雞血藤、當(dāng)歸、丹參之類。久瘀重證，血結(jié)成癥，可加用鱉甲、牡蠣、穿山甲之類軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)于經(jīng)行不暢，“不通則痛”者，用藥時(shí)還可佐以活血化瘀、理氣行滯之品，如五靈脂、蒲黃、益母草、醋香附、柴胡、郁金等，使氣行則血行，氣血調(diào)順，通則不痛。

2.3中西互參，博采眾長(zhǎng) 姜教授早年畢業(yè)于湖北醫(yī)科大學(xué)，有著深厚的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功底，思維清晰，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，加之又脫產(chǎn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)三年，掌握了祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治、治病救人的根本，可謂學(xué)貫中西，博古通今。姜教授雖然是西醫(yī)先入為主，但臨證用藥，多是立足中醫(yī)，中西互參，臨床診病時(shí)從兩種不同的醫(yī)學(xué)角度審視疾病，既重視病因和局部病理改變，又通盤考慮疾病過程中的整體反應(yīng)及動(dòng)態(tài)變化，在治療的不同環(huán)節(jié)按中西醫(yī)各自的理論優(yōu)選適宜的療法，不是簡(jiǎn)單的中藥加西藥，而是有機(jī)配合、互相補(bǔ)充，這樣往往能獲得更好的療效。對(duì)于宮腔粘連的治療，姜教授充分利用婦檢、超聲、宮腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段明確疾病的診斷、病情輕重及預(yù)后評(píng)估。宮腔鏡下粘連分離術(shù)是目前最為公認(rèn)的宮腔粘連治療方法，但復(fù)發(fā)率高，且患者粘連越重，復(fù)發(fā)率越高，如何釆用有效的方法預(yù)防粘連術(shù)后復(fù)發(fā)目前仍是治療難點(diǎn)[9]?，F(xiàn)在多采用多種輔助治療手段，如子宮腔隔離屏障[10]、促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)[11]等，以期能降低術(shù)后再粘連率。姜教授在臨證時(shí)對(duì)于輕癥的宮腔粘連，先采用藥物保守治療，如中藥補(bǔ)腎化瘀法，如效不顯再加用雌孕激素序貫療法。對(duì)于藥物治療無效的中重度宮腔粘連，則考慮先在宮腔鏡下行粘連分離術(shù)，術(shù)后視患者情況留置宮腔水囊或上宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后輔以2～4 mg/d 戊酸雌二醇[12]，后半期加用孕激素制劑。對(duì)于雌激素的用量問題，姜教授并不主張超大量使用，認(rèn)為大劑量雌激素的應(yīng)用加大了患者的不良反應(yīng)，還有可能促進(jìn)瘢痕增生，粘連加重，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致內(nèi)膜病變[13]。同時(shí)全療程以中藥對(duì)癥治療，還可配合維生素E及小劑量阿司匹林。維生素E可以增強(qiáng)女性的生育功能，消除自由基，延緩衰老；研究也顯示[14]，小劑量阿司匹林可以增加子宮的血流灌注，改善子宮血液循環(huán)，調(diào)節(jié)重度子宮粘連分離術(shù)后子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能的恢復(fù)。

2.4情專疏緩，心身同治 宮腔粘連患者由于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延難愈，患者往往苦不堪言，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必導(dǎo)致精神抑郁、情緒焦慮。臨證時(shí)可以用一些疏肝理氣之品，如香附理氣行滯，使氣血有序運(yùn)行，為婦科要藥，配合郁金、合歡皮，二味藥皆疏肝解郁，郁金又能清心安神，合歡皮又能安神活絡(luò)，三品相配，相得益彰。同時(shí)配合適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，獲取家人的理解與支持，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治愈的信心。另外還要加強(qiáng)對(duì)年輕患者生殖健康的宣教，無知猛于虎，臨床上大多數(shù)患者懵懂未知，不知采取避孕措施，正常生育前有多次流產(chǎn)史，導(dǎo)致子宮嚴(yán)重受損，宮腔粘連，他日警醒時(shí)往往大錯(cuò)已鑄成，悔之晚矣！

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，26歲，因“人流術(shù)后月經(jīng)停閉半年”于2018年5月13日首診?；颊呒韧肆魇中g(shù)史2次，2014年人工流產(chǎn)1次，2017年底因“胚胎停育”行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)至今未復(fù)潮，曾在外院行克齡蒙周期治療仍無月經(jīng)來潮?；颊邥r(shí)有腰酸，偶覺神疲，面色萎黃，偶有下腹隱痛，納食可，二便調(diào)，舌淡紫苔薄白，脈弦細(xì)。婦科檢查：外陰為已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，分泌物不多，色白；宮頸輕度糜爛；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)尚可，無壓痛；附件雙側(cè)未及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：HCG陰性，AMH處于正常范圍。婦科B超提示：子宮內(nèi)膜菲薄，內(nèi)膜連續(xù)性中斷。四診合參，中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬脾腎虧虛兼血瘀；西醫(yī)診斷：宮腔粘連？遂行宮腔鏡檢查，術(shù)中見宮頸管內(nèi)口封閉，見白色膜狀粘連帶，于B超引導(dǎo)下穿透宮頸內(nèi)口進(jìn)入宮腔，見宮腔形態(tài)失常，內(nèi)膜缺失，宮腔呈窄桶狀，兩側(cè)壁明顯內(nèi)聚，左側(cè)子宮角部及輸卵管開口不可見，右側(cè)輸卵管開口可見。于全麻下行TCRA，術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角部及輸卵管開口可見，術(shù)后先予宮腔球囊注入生理鹽水4 mL，保留5 d，同時(shí)每天予宮腔按摩，取球囊后宮腔置入節(jié)育環(huán)1枚。術(shù)后第2天予克齡蒙周期治療，并輔以中藥補(bǔ)腎健脾。方藥：熟地20 g、山藥15 g、山茱萸10 g、當(dāng)歸12 g、白芍10 g、菟絲子20 g、桑寄生15 g、枸杞12 g、鹿角膠10 g、紫河車10 g、制首烏10 g、阿膠10 g、丹參15 g、黃芪30 g、黨參20 g、茯苓10 g、炙甘草6 g。共15劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診，患者自覺精神好，腰酸偶發(fā)，在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上適當(dāng)加入通絡(luò)祛瘀之品，方藥：黃芪30 g、黨參20 g、菟絲子20 g、當(dāng)歸20 g、赤芍10 g、枸杞15 g、桃仁12 g、土鱉蟲10 g、水蛭10 g、川芎10 g、川牛膝15 g、香附15 g、月季花20 g、路路通10 g、皂角刺10 g。共10劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

三診，患者適逢月經(jīng)來潮第1天，經(jīng)量不多，色暗，伴下腹隱痛不適，經(jīng)前乳脹較為明顯。予疏肝活血通絡(luò)中藥方治療。方藥：當(dāng)歸20 g、益母草15 g、桃仁12 g、紅花10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、香附10 g、郁金10 g、白芍10 g、五靈脂10 g、路路通10 g、皂角刺10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

四診，患者訴服藥后月經(jīng)量較前增多，血色暗紅，1周干凈，遂按前法口服中藥調(diào)理，同時(shí)予克齡蒙、維生素E、小劑量阿司匹林口服治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3個(gè)月后復(fù)診，患者訴月經(jīng)基本恢復(fù)正常，如期而至，量稍少于既往。于本次月經(jīng)干凈3 d后行宮腔鏡檢查+取環(huán)術(shù)。術(shù)中探查：宮腔形態(tài)基本正常，子宮內(nèi)膜稍薄，色淡紅，未見明顯粘連帶，雙側(cè)宮角部及輸卵管開口可見，節(jié)育環(huán)位于宮腔正中，取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。取環(huán)術(shù)后門診繼續(xù)予補(bǔ)腎祛瘀通絡(luò)中藥方及維生素E口服調(diào)理1個(gè)月經(jīng)周期。后電話隨訪患者月經(jīng)基本正常，囑患者注意避孕及自我調(diào)理。

[按] 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，主生殖，腎氣旺，任通沖盛，則月事以時(shí)下。人工流產(chǎn)清宮術(shù)等一切宮腔器械直接損傷胞宮，尤其是胚胎停育，胎盤組織機(jī)化，與子宮壁粘連緊密，更增加了清宮的困難。祖國(guó)醫(yī)學(xué)素來有云：“未病先防，既病防變”。臨床上可先予米非司酮加米索前列醇行藥物流產(chǎn)或口服雌激素增加子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性；再在B超引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)精細(xì)操作，避免搔刮過度損傷子宮內(nèi)膜；術(shù)后及時(shí)予中藥調(diào)理或者服用優(yōu)思明、克齡蒙以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。以上措施均可在一定程度上預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生[15]。本例患者因胚胎停育行清宮術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連、月經(jīng)停閉的情況，表現(xiàn)為術(shù)后幾無月經(jīng)來潮，藥物保守治療無效，姜教授遂讓其先行宮腔鏡術(shù)分離粘連，術(shù)后予中藥分期治療，經(jīng)后期益腎健脾使血海漸充，行經(jīng)期活血通絡(luò)引血?dú)w于胞宮，如此反復(fù)幾個(gè)周期，疾病自愈。在中藥分期治療用藥時(shí)，姜教授考慮到患者既往多次流產(chǎn)史，曾行多次宮腔操作，致子宮內(nèi)膜受損，損及腎精，加上患者平素飲食不節(jié)，損及脾胃，脾失健運(yùn)，氣血生化無源，故而出現(xiàn)腰酸、神疲、面色萎黃的脾腎兩虛之象，在經(jīng)后期用藥方面，予以健脾益腎之品，先天與后天同補(bǔ)，氣血生化有源，腎精充足，方能任通沖盛，濡養(yǎng)胞宮。復(fù)診之時(shí)，姜教授考慮到患者停經(jīng)日久，精神緊張，心理壓力大，情緒焦慮，出現(xiàn)乳房脹痛之肝郁之象，而肝郁氣滯，阻礙氣血運(yùn)行，氣血不暢則易留滯成瘀，瘀滯胞宮，新血不生，月事無法應(yīng)時(shí)而下，遂在經(jīng)前期活血化瘀通絡(luò)的同時(shí)加用疏肝行氣之藥物，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。用藥的同時(shí)，姜教授還囑咐患者做好避孕措施，正確備孕，保持心情舒暢，調(diào)整生活作息，維持良好的生活習(xí)慣，方能增效。如此用藥3個(gè)周期，加上患者心情舒暢，自我調(diào)攝，取得了較好的療效。

4 結(jié) 語

隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的實(shí)施、二胎政策的開放以及性觀念的開放，育齡期婦女的宮腔操作也逐漸增多，發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷及術(shù)后感染致宮腔粘連的概率則大大增加，故而我國(guó)育齡期婦女的生殖健康問題備受關(guān)注。姜教授在臨床實(shí)踐中不斷更新理念，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，自創(chuàng)“補(bǔ)腎填精，活血通絡(luò)”的治療大法，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，注重分期論治，身心同調(diào)，在臨床運(yùn)用中取得了較好的療效，為治療宮腔粘連提供了新的診療思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。