何美秀，彭衛(wèi)東

(1. 四川省遂寧市第一人民醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

彭衛(wèi)東是四川省名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家楊家林學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，四川省中醫(yī)藥管理局第五批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。結(jié)合臨床提出了“變被動除濕為主動除濕——溫陽化氣、健脾除濕法治療盆腔炎性疾病后遺癥”以及“將傷寒六經(jīng)辨證運用于婦科炎癥性疾病的治療”等理念，并運用于臨床，取得了顯著療效，為臨床治療盆腔炎性疾病提供了新的思路，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗分條闡述。

1 盆腔炎的病因病機特點

中醫(yī)古籍無盆腔炎之名，在“熱入血室”“帶下病”“產(chǎn)后發(fā)熱”“癥瘕”“不孕”等病癥中可散見記載。彭衛(wèi)東教授認(rèn)為，盆腔炎起病之初主要為外感濕熱之邪，若急性期未能徹底治療，或患者體質(zhì)虛弱，或病程遷延，反復(fù)不愈，日久正氣不足，水液代謝失衡，水失氣化，濕邪留駐，故濕邪貫穿疾病的始終。

1.1外感濕熱，邪正交爭 急性盆腔炎多因經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后或?qū)m腔手術(shù)后，血室正開或余血未凈，患者攝生不慎、房事不節(jié)或不注意個人衛(wèi)生，導(dǎo)致濕熱之邪內(nèi)侵，發(fā)病急驟，邪正交爭劇烈，病情較重且傳變迅速，若延誤治療或無效治療會發(fā)展為彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命[1]。其主要發(fā)病機制為濕、熱、毒交結(jié)，與氣血相搏，邪正相爭，導(dǎo)致發(fā)熱疼痛，積膿結(jié)塊，甚至誘發(fā)腹膜炎、感染性休克。

1.2濕困陽傷，寒熱錯雜 盆腔炎性疾病后遺癥病情多反復(fù)難愈，病機多虛實夾雜、寒熱錯雜。究其原因，一方面因為被濕邪所困，所謂濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，濕性黏滯，易纏綿難愈；另一方面加之長期使用清熱藥物，更易耗傷陽氣。究其病機，彭衛(wèi)東教授認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，久病多虛，正氣虛弱，脾腎陽虛，中下焦水失氣化，水飲停聚失溫化，久則郁而化熱，出現(xiàn)整體偏寒而局部偏熱的寒熱錯雜證，癥見形寒肢冷、腰酸、腹痛、納差、便溏等脾腎陽虛癥狀，又見外陰瘙癢、白帶黃、有異味、下腹墜脹疼痛等濕熱為患表現(xiàn)，久病多瘀，故見經(jīng)血色暗紅、夾血塊等瘀阻之征。盆腔炎性疾病后遺癥特點：①病機特點為寒熱錯雜，虛實夾雜，邪正膠滯；②涉及多個臟腑，病位復(fù)雜，難以判斷；③邪正交爭，正氣已傷，陽氣不足；④病已入里，正氣不足，濕邪留駐。導(dǎo)致臨床辨證時，病性難辨，病位不準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確辨證。

2 從六經(jīng)辨證審視盆腔炎的病機發(fā)展

彭衛(wèi)東教授認(rèn)為目前對于急性盆腔炎重癥及盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作的患者，現(xiàn)有的辨證系統(tǒng)用于治療有些難度。目前臨床上對于急性盆腔炎主要運用抗生素治療，但由于其致病的病原體種類繁多，且長期應(yīng)用廣譜抗生素易引起機體菌群失調(diào)，以及病原體耐藥性逐年增高等一系列問題[2]，故而急需一種教人見病知源的辨證方法。

《傷寒論》中盡管六經(jīng)主要運用于外感病辨證，但是百病均可循六經(jīng)而治[3-10]。如徐榮齋亦在《重訂通俗傷寒論》[11]中言:“病變無常，不出六經(jīng)之外?！秱摗分?jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也?！薄秱摗分杏嘘P(guān)熱入血室的條文有四條：分別是第143條、第144條、 第145條、第216條，其詳述了仲景對于熱入血室的治療，張景岳《類經(jīng)附翼》云：“故子宮者……醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時下，故名之曰血室[12]?！睙崛胙艺?，由熱邪侵及子宮而引起全身癥候之病。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖來看，熱入血室類似于現(xiàn)代的盆腔炎范疇，所以六經(jīng)辨證適用于盆腔炎性疾病。

2.1急性期，熱入血室，證在三陽 彭衛(wèi)東教授經(jīng)多年臨床認(rèn)為，急性盆腔炎以三陽證為主，極少見三陰證，三陽證中以少陽證最常見，亦常出現(xiàn)太陽少陽合病證及少陽陽明合病證；盆腔炎急性期，熱入血室，病程短，正氣盛，邪正交爭，正氣抗邪有力，故盆腔炎急性期多見三陽證。少數(shù)患者體質(zhì)虛弱，正氣不足，病邪直入三陰，所以急性盆腔炎中可出現(xiàn)三陰證，但所占比例極小。彭衛(wèi)東教授反復(fù)研讀《胡希恕傷寒論講座》，認(rèn)為疾病的病位不出表、里、半表半里。表證就是病邪集中地反應(yīng)于皮膚、肌肉、筋骨所組成的體表；里證就是疾病集中地反應(yīng)在由食管、胃、大小腸所組成的消化管道；半表半里證，就是病邪集中反應(yīng)于里之外、表之內(nèi)——胸腹腔間的臟腑[13]。盆腔炎性疾病的病位屬于半表半里，考慮到女性盆腔感染主要是通過生殖道黏膜逆行感染所致的特殊途徑，以及濕為陰邪，濕性重濁趨下，易傷陽氣，易襲陰位，易纏綿難愈的特點，決定了以直中為主，即半表半里證為主。盆腔炎急性期，正氣抗邪有力，故急性盆腔炎常見少陽證。半表半里證可向表證發(fā)展，亦可向里證發(fā)展。急性期正氣盛，正盛邪退，出現(xiàn)脈浮，頭項強痛而惡寒等表證時，則見太陽少陽合病證；急性期雖正氣盛，但邪氣亦強盛，正氣難以祛除邪氣，邪氣向里傳變，出現(xiàn)胃家實或身熱，汗自出，不惡寒反惡熱等癥狀時，則見少陽陽明合病證。

2.2慢性期，正氣虧虛，邪入三陰 導(dǎo)師臨證多年總結(jié)出，盆腔炎性疾病后遺癥以厥陰證為主，常見少陰證、太陰證，由于正氣虛弱，亦常出現(xiàn)合病，常見太陰少陰合病證、太陰厥陰合病證。盆腔炎反復(fù)發(fā)作，遷延日久，病程長，患者正氣不足，邪正交爭，正氣抗邪無力，故盆腔炎慢性期僅見三陰證，未見三陽證。盆腔位于半表半里，主要是通過生殖道黏膜逆行感染所致，決定了以直中為主，由于患者正氣不足，抗邪無力，故盆腔炎性疾病后遺癥以厥陰證最多見。慢性期正氣不足，若病邪入侵，表現(xiàn)為下腹疼痛，脈微細(xì)，但欲寐等癥狀，則為少陰證。若病邪直入于里，表現(xiàn)為時常腹痛，納食不佳，腹脹滿，大便不成形，甚至惡心嘔吐等癥狀，則為太陰證。由于盆腔炎性疾病后遺癥期遷延不愈，正氣難以抗邪，病邪長驅(qū)直入，多部位受邪，因此常出現(xiàn)合病證，且以太陰少陰合病證、太陰厥陰合病證多見。

3 盆腔炎六經(jīng)辨證的臨床應(yīng)用

盆腔炎性疾病的治療原則為就近祛邪，通過臟腑在人體的開竅來祛除邪氣。在表以汗法解之；在里則以溫法或下法治之；在半表半里則以和法治之。循經(jīng)論治，簡單易行，重視邪氣的不同，重在除濕。

3.1急性盆腔炎的六經(jīng)辨治 急性盆腔炎以三陽證為主，極少見三陰證，三陽證中以少陽證最常見，亦常出現(xiàn)太陽少陽合病證、少陽陽明合病證[14-15]。急性盆腔炎中三陰證其治法同盆腔炎性疾病后遺癥。

3.1.1太陽少陽合病證 ①癥候：下腹疼痛，脈浮，惡寒，頭項強痛，口苦，口干，頭暈，惡心嘔吐，胸協(xié)苦滿，不欲飲食等癥狀。②舌脈：舌紅潤，苔薄白，脈浮弦或浮細(xì)。③治法：解表和里、清熱除濕止痛。④方藥：柴胡桂枝湯酌加敗醬草、大血藤、茯苓、連翹、蒲公英、薏苡仁等。

3.1.2少陽證 ①癥候：下腹疼痛，胸協(xié)苦滿，不欲飲食，口干，口苦，頭暈，惡心嘔吐等癥狀。②舌脈：舌紅潤，苔薄白，脈弦細(xì)。③治法：和解少陽、清熱除濕止痛。④方藥：小柴胡湯隨證加黃柏、薏苡仁、大血藤、蒲公英、厚樸、延胡索等。

3.1.3少陽陽明合病證 ①癥候：下腹疼痛，口苦，口干，頭暈，惡心嘔吐，胸協(xié)苦滿，不欲飲食，大便干，脘腹硬滿，身熱，濈然汗出等癥狀。②舌脈：舌紅，苔黃，脈弦大。③治法：和解少陽、內(nèi)泄熱結(jié)、除濕止痛。④方藥：大柴胡湯，隨證加龍膽、大血藤、貫眾、敗醬草、蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸等。

3.2盆腔炎性疾病后遺癥的六經(jīng)分型 盆腔炎性疾病后遺癥以三陰證為主，未見三陽證，常見厥陰證、少陰證、太陰證，因正氣虛弱，亦可見太陰少陰合病證、太陰厥陰合病證[14-15]，合病證隨證治之。

3.2.1少陰證 ①癥候：下腹疼痛或腰骶部脹痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加重，脈微細(xì)，但欲寐。②舌脈：舌暗紅，苔白滑，脈微細(xì)。

3.2.1.1少陰病輕證 ①癥候：下腹疼痛或腰骶部脹痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加重，并出現(xiàn)脈微細(xì)或脈沉、但欲寐，可伴有小便不利、眩暈等癥狀，當(dāng)辨為少陰輕證。②治法：溫陽化氣、除濕止痛。③方藥：苓桂術(shù)甘湯，酌加蒼術(shù)、厚樸、肉豆蔻、薏苡仁、延胡索等以除濕。

3.2.1.2少陰病重證 ①癥候：下腹疼痛或腰骶部脹痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加重，并出現(xiàn)小便不利或小便清長，畏寒甚、四肢沉重疼痛，泄瀉、眩暈等癥狀，應(yīng)為少陰重證。②治法：溫陽利水、除濕、活血止痛。③方藥：真武湯，酌加用延胡索、路路通、蒼術(shù)、厚樸、肉豆蔻、薏苡仁、乳香、沒藥等以除濕、活血止痛。

3.2.2厥陰證 ①癥候：下腹疼痛或腰骶部脹痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加重，口渴，心中懊惱，不欲飲食，形寒肢冷，發(fā)熱或潮熱或低熱起伏等癥狀。②舌脈：舌暗紅，苔白膩或黃膩，右手關(guān)前一分大于左手關(guān)前一分，一盛[16]。③治法：寒溫并用、除濕、活血止痛。④方藥：若見心下痞，滿而不痛，惡心嘔吐甚，宜半夏瀉心湯加減；若見心下痞，腹中雷鳴，完谷不化，下利不止，心煩不得安等癥，與甘草瀉心湯加減；若見心下痞，干噫食臭，腹中雷鳴下利等癥，與生姜瀉心湯加減；若見四肢厥冷、饑不欲食、消渴、心中疼熱、久利等癥，宜烏梅湯加減。上各方，酌加用大血藤、黃柏、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)、延胡索、乳香、沒藥等以除濕、活血止痛。

3.2.3太陰證 ①癥候：下腹疼痛或腰骶部脹痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加重，脘腹痞滿，不欲飲食，大便稀溏等癥狀。②舌脈：舌淡紅，苔白膩，脈弱。③治法：溫中回陽、除濕、活血止痛。④方藥：四逆輩加減，酌加蒼術(shù)、厚樸、肉豆蔻、砂仁、草豆蔻、乳香、沒藥、延胡索等以健脾除濕、活血止痛。

4 驗案舉隅

患者，女，20歲，未婚，2018年12月10日患者因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2 d余，急診于我院外科住院，查體：上腹部、臍周壓痛，右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)局限性壓痛、反跳痛及明顯肌緊張，結(jié)腸充氣實驗陽性，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院急查腹部彩超：右下腹帶狀低回聲(增粗闌尾？)；腹部CT：雙側(cè)附件區(qū)囊性低密度影及鄰近腹盆腔脂肪間隙增高、盆腔少量積液(提示炎性病變可能性大？)；血常規(guī)：WBC 11.1×109/L，N%73.4%。于12月10日在全麻下行“腹腔鏡探查術(shù)+闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管造口引流術(shù)+盆腔引流術(shù)”，術(shù)后予頭孢唑肟鈉+替硝唑抗感染及補液治療8 d，患者仍感下腹正中及兩側(cè)疼痛，12月17日復(fù)查血常規(guī)：WBC 12.1×109/L，N%83.1%，遂轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科治療。診見：下腹疼痛，口干口苦，頭暈，時感惡心，不欲飲食，脘腹硬滿，大便干，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦大。血沉：100 mm/h, CA125 456.6 IU/mL。婦檢：外陰已婚型，陰道暢，黏膜充血，分泌物量多，色黃白，有異味，宮頸光滑，舉痛(+)；子宮后位、常大、活動可、壓痛，右附件區(qū)捫及約5 cm×4 cm大小囊性包塊、壓痛，左附件區(qū)飽滿、壓痛?？紤]外科抗炎效果不佳，遂換用甲硝唑+頭孢美唑抗感染治療6 d。

中醫(yī)診斷：急性盆腔炎-少陽陽明合病證，予大柴胡湯加減，治以和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)、除濕止痛。處方：酒大黃5 g、枳實15 g、黃芩15 g、法半夏15 g、白芍20 g、炙甘草20 g、蒼術(shù)20 g、黃柏15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、川楝子15 g、延胡索15 g、茯苓30 g、厚樸15 g、陳皮20 g、合歡皮20 g。3劑，水煎服，1劑藥煎，3次，熬制600 mL，每次100 mL，每日3次。

服藥6 d后(12月24日)，患者自覺下腹疼痛明顯減輕。12月25日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常，體溫正常，停用抗生素。12月26日復(fù)查彩超：右側(cè)卵巢大小約5.9 cm×4.9 cm，左側(cè)卵巢大小約4.6 cm×6.2 cm，其內(nèi)實質(zhì)回聲均略高欠均勻，右側(cè)卵巢右側(cè)方查見一大小約3.2 cm×3.8 cm的無回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，與右卵巢關(guān)系密切，其內(nèi)可見細(xì)弱回聲充填，左側(cè)卵巢上方查見一大小約2.3 cm×1.6 cm的無回聲，與左卵巢關(guān)系密切，其內(nèi)可見細(xì)弱回聲充填，子宮直腸陷凹探及深約1.1 cm的無回聲區(qū)。診見：下腹疼痛、口干口苦減輕，食欲不振，脘腹脹滿，大便正常，前方去酒大黃、黃芩，加豆蔻15 g、山楂30 g健脾開胃。同時配合中藥封包、中藥灌腸治療，清熱利濕、化瘀消積止痛。中藥封包處方：大血藤、醋乳香、醋沒藥、三棱、莪術(shù)、蒲公英、蘇木、薄荷各60 g，敗醬草、丹參、赤芍、蒼術(shù)、白芷、連翹、冬瓜子、薏苡仁各30 g；用法：上述諸藥打成細(xì)粉，每次將200 g中藥粉加入蒜泥200 g中拌勻后裝入布袋，隨后放于下腹部外敷，下腹部與藥袋之間間隔凡士林紗布1張，每次12 h，每日1次。中藥灌腸處方：延胡索60 g，生蒲黃、五靈脂、醋乳香、醋沒藥、三棱、莪術(shù)、蘇木、夏枯草、冬瓜子、丹參、赤芍、白芍、薏苡仁、敗醬草、白芷各30 g；用法：將中藥1劑煎3次，沸后30 min取藥，紗布過濾留汁并濃縮成300 mL，每次100 mL，每日1次。

服藥8 d后(1月2日)，患者自覺時感下腹隱痛，納食尚可，1月2日復(fù)查彩超：右附件區(qū)見范圍4.8 cm×2.8 cm的欠均質(zhì)回聲，內(nèi)見2.9 cm×2.1 cm的無回聲，周邊見迂曲的管狀無回聲環(huán)繞，長約5.2 cm，左側(cè)附件區(qū)見范圍約5.1 cm×4.1 cm的欠均質(zhì)雜亂回聲。前方去炙甘草、川楝子、黃柏、白芍，加乳香15 g、沒藥15 g、五靈脂20 g、生蒲黃20 g、以活血化瘀、消積止痛。同時配合中藥封包、中藥灌腸如前法，增強化瘀消積止痛之功。1月6日患者月經(jīng)來潮要求出院，停封包、灌腸，囑患者繼續(xù)口服中藥，1劑藥煎3次，熬制600 mL，每次100 mL，每日3次。1月15日患者月經(jīng)干凈3 d，于自貢市婦幼保健院復(fù)查彩超：子宮、附件未見明顯異常；CA125正常。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

[按] 本案患者急性期下腹疼痛明顯，癥見口干口苦，頭暈，時感惡心，不欲飲食，表明病變部位仍未離少陽，同時又見脘腹硬滿，大便干，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦大，說明病邪已進(jìn)入陽明，有化熱成實的熱結(jié)之象，故辨為少陽陽明合并證?！秱摗?03條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！惫视璐蟛窈鷾訙p，以和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)、除濕止痛。服藥6 d后，患者自覺下腹疼痛明顯減輕，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常，體溫正常。但盆腔包塊仍在，食欲不振，盆腔炎轉(zhuǎn)為慢性期，故前方去酒大黃、黃芩，加豆蔻15 g、山楂30 g健脾開胃，同時配合具有清熱利濕、化瘀消積止痛之功的中藥封包、中藥灌腸，以消除盆腔包塊。服藥8 d后，患者時感下腹隱痛，納食尚可，盆腔包塊稍縮小，故前方去黃柏、川楝子、炙甘草、白芍，加五靈脂20 g、生蒲黃20 g、乳香15 g、沒藥15 g加強活血化瘀、消積止痛之功，繼續(xù)配合中藥封包、中藥灌腸。經(jīng)期停用中藥封包、中藥灌腸，繼續(xù)口服中藥，患者月經(jīng)干凈3 d復(fù)查彩超：子宮、附件未見明顯異常。方證相應(yīng)，故收全功。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。