展立芬，姚 雯，李 鑫，劉未艾

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

“玄府”是人體內(nèi)的一種精微結(jié)構(gòu)，遍布全身，在腦、眼、口、鼻、耳中均可存在，可運(yùn)行氣血津液，通利神機(jī)[1]。暈動(dòng)病多由乘坐交通工具或旋轉(zhuǎn)刺激形成的前庭神經(jīng)紊亂性疾病。暈動(dòng)病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究表明與內(nèi)耳前庭密切相關(guān)。本文基于玄府理論，探討暈動(dòng)病與耳玄府之間的關(guān)系，并且探討選用針刺及自擬定眩湯加減治療暈動(dòng)病的理論基礎(chǔ)及驗(yàn)案分析，從而探析玄府理論在暈動(dòng)病的治療與預(yù)防中的指導(dǎo)作用，拓寬臨床治療思路。

1 玄府理論與暈動(dòng)病

1.1 玄府理論

“玄府”最早被認(rèn)為是汗孔的代稱(chēng)，古籍描述首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·水熱穴論》曰“所謂玄府者，汗空也”，隨著中醫(yī)理論的日臻完善，“玄府”也出現(xiàn)了廣義和狹義之稱(chēng)，狹義之稱(chēng)認(rèn)為“玄府”為中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，即汗孔，廣義認(rèn)為其是無(wú)物不有、遍布機(jī)體各處的氣機(jī)升降出入的門(mén)戶(hù)。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[2]中說(shuō)道：“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，為乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也。”表明人體的眼、耳、鼻、口皆玄府，首次提出“耳玄府”[3]之說(shuō)，即“……天鼓無(wú)聞，則聽(tīng)?wèi)粜]絕，而耳聾無(wú)所聞也……”，氣血精微通行于耳之玄府，滋養(yǎng)耳竅，使得耳竅進(jìn)行正常的生理功用，即“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其別氣走于耳而為聽(tīng)”，玄府通利是體內(nèi)水谷精微布散、氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、血脈營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的關(guān)鍵，玄府是人體內(nèi)氣、血、津液等重要物質(zhì)匯通輸送通道，玄府閉塞乃百病之源，通利玄府乃治病之本[4-5]。近現(xiàn)代，分子生物學(xué)技術(shù)的成熟完善幫助人們探尋“玄府”的生物本質(zhì)研究，研究發(fā)現(xiàn)[6]：玄府與生物體內(nèi)特殊蛋白質(zhì)組成的離子通道頗為相似，均為機(jī)體中的氣、血、精、津液的流通和運(yùn)轉(zhuǎn)提供通路；張?zhí)於餥7]認(rèn)為玄府理論與存在于生物組織細(xì)胞中的水通道蛋白在結(jié)構(gòu)層次和生理功能等多方面具有相似之處；敬櫻[8]認(rèn)為耳玄府與水通道蛋白之間存在共性，水通道蛋白是玄府的重要實(shí)質(zhì)之一；另外，玄府與血腦屏障在生理結(jié)構(gòu)、特征及病理方面有共通之處[9]。

1.2 暈動(dòng)病的發(fā)病機(jī)制

暈動(dòng)病(motion sickness，MS)，多由乘坐交通工具或旋轉(zhuǎn)刺激形成的前庭神經(jīng)紊亂性疾病[10]，根據(jù)運(yùn)動(dòng)環(huán)境受刺激的不同可分為暈車(chē)、暈船、暈機(jī)等。臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和消化道癥狀為主，包括眩暈、上腹部不適、惡心嘔吐、面部蒼白、多汗等，在運(yùn)動(dòng)刺激停止后一段時(shí)間內(nèi)還會(huì)遺留有頭暈、惡心、嗜睡等癥狀，反復(fù)的前庭刺激后會(huì)造成抑郁、認(rèn)知功能下降等情緒障礙[11]。目前，MS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[12]，因其具有慢性、復(fù)發(fā)性、難以緩解性的特點(diǎn)，不僅影響正常出行，而且也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已成為困擾人們生活及工作的一大疾病。暈動(dòng)病發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，主流發(fā)病學(xué)說(shuō)有[13]：感覺(jué)沖突、神經(jīng)不匹配、耳石傾斜信息翻譯、耳石不對(duì)稱(chēng)等。其中前庭神經(jīng)系統(tǒng)信息沖突被認(rèn)為是暈動(dòng)病癥狀表現(xiàn)的主要因素，近年來(lái)，大量研究表明前庭核興奮性增強(qiáng)是暈動(dòng)病發(fā)生的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。另外，心理因素在暈動(dòng)病的發(fā)病過(guò)程中也占據(jù)重要位置[14-15]。

1.3 中醫(yī)對(duì)暈動(dòng)病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒(méi)有對(duì)暈動(dòng)病的直接明確記載，東晉陶弘景《肘后備急方·治尸注鬼注方》中首次將暈動(dòng)病描述為“注車(chē)”“注船”，即“女子小兒多注車(chē)、注船，心悶亂，頭痛，吐，有此疢者[16]”。后世多將本病歸為“眩暈”“耳眩暈”“霍亂”“反胃”范疇，《醫(yī)林繩墨·眩暈》把典型的眩暈稱(chēng)“真眩暈”并指出，“其癥發(fā)于倉(cāng)卒之間，首如物蒙心如物搖招搖不定，目昏花，如立舟船之上，起則欲倒，惡心沖心，嘔逆奔上得吐少蘇此真眩暈也”。另外有醫(yī)家認(rèn)為暈動(dòng)病的產(chǎn)生與體內(nèi)氣機(jī)逆亂、升降失職有關(guān)，正如《雜病廣要》卷三十七所言“但運(yùn)而不眩，發(fā)則伏地昏昏，食頃乃蘇，此由榮衛(wèi)錯(cuò)行，氣血濁亂，陽(yáng)氣逆行，上下相隔，氣復(fù)通則蘇，脈虛大而澀謂之氣運(yùn)”。隨著暈動(dòng)病出現(xiàn)頻率的增加和人們對(duì)其病機(jī)的探究，可發(fā)現(xiàn)：暈動(dòng)癥狀的出現(xiàn)主要由于患者素體髓海不足，氣血虧虛及痰濁中阻是其根本，因舟車(chē)勞頓、氣機(jī)不暢、胃氣上逆而出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、乏力等癥；水谷不化，脾失健運(yùn)，聚而成痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升濁陰不降，上擾清空而出現(xiàn)頭暈、頭痛。玄府理論的出現(xiàn)，將暈動(dòng)病的病因病機(jī)通過(guò)玄府表達(dá)出來(lái)，使得理論和思路都得到了拓展。

1.4 耳玄府理論與暈動(dòng)病

暈動(dòng)病的發(fā)生與耳玄府密切相關(guān)。內(nèi)耳內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是維持正常功能的前提和基礎(chǔ)，旋轉(zhuǎn)刺激時(shí)血漿內(nèi)耳加壓素(Arginine vasopressin，AVP)[17]含量升高可產(chǎn)生惡心、嘔吐等暈動(dòng)病癥狀，存在于腎臟和內(nèi)耳中的加壓素受體-2(V2 receptor，V2R)通過(guò)對(duì)水通道蛋白2(aquaporin2，AQP2)的調(diào)控，參與維持機(jī)體水液平衡和內(nèi)耳內(nèi)淋巴的穩(wěn)態(tài)[18]，內(nèi)耳內(nèi)淋巴穩(wěn)定對(duì)于維持聽(tīng)覺(jué)與平衡功能極為關(guān)鍵，Huang[19]在反復(fù)運(yùn)動(dòng)刺激產(chǎn)生暈動(dòng)病的小鼠體內(nèi)觀測(cè)到內(nèi)耳AQP2mRNA 較正常水平升高，AVP通過(guò)AVP-V2R-AQP2信號(hào)通路，使內(nèi)耳AQP2表達(dá)升高，抑制內(nèi)淋巴囊上皮對(duì)水的重吸收，導(dǎo)致膜迷路積水，誘發(fā)眩暈、惡心嘔吐等癥狀[20]。于申[21]通過(guò)研究耳鼻咽喉功能與典型疾病的生物力學(xué)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)了暈動(dòng)病的發(fā)病與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)之間有關(guān)系。上述均從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床癥狀上表明了暈動(dòng)病與耳玄府存在一定聯(lián)系。

綜上可表明暈動(dòng)病伴隨的眩暈、惡心等癥狀均與耳有關(guān)[22]。耳之玄府與內(nèi)耳水通道蛋白存在密切聯(lián)系，當(dāng)內(nèi)耳水通道蛋白產(chǎn)生病變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致耳玄府閉塞，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)疾病[23]，耳玄府瘀閉是暈動(dòng)病發(fā)病因素之一。

2 治療

2.1 治療原則

在治療上以通利玄府為主要原則。耳玄府閉塞是形成本病的基礎(chǔ)之一，開(kāi)通耳經(jīng)絡(luò)玄府，使得氣機(jī)流通條暢，邪出而神安痛消。

2.2 針灸治療

在針灸上，選穴以百會(huì)、印堂、風(fēng)池、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、內(nèi)關(guān)為主。暈動(dòng)病的發(fā)生與腦、脾胃相關(guān)，其主癥為眩暈，故在治療時(shí)不論虛實(shí)均以百會(huì)和風(fēng)池為主穴[8]，另外，暈動(dòng)病伴有惡心、嘔吐等腸胃不適的癥狀，內(nèi)關(guān)穴可明顯改善上述癥狀[24]，在操作時(shí)百會(huì)、印堂穴采用平刺進(jìn)針平補(bǔ)平瀉，聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)進(jìn)針得氣后配合電針，采用疏密波50 Hz，刺激時(shí)間為30 min，在乘坐交通工具前治療效果最佳；也可在暈動(dòng)病癥狀產(chǎn)生后進(jìn)行治療。

百會(huì)穴位于頭頂正中線與兩耳尖連線的交叉處，穴居巔頂，聯(lián)系腦部，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡起著重要的作用；風(fēng)池又名熱府穴，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，手足少陽(yáng)與陽(yáng)維之會(huì)，為風(fēng)邪蓄積之所，具有祛風(fēng)解表、通達(dá)腦目、宣通經(jīng)氣、調(diào)和氣血之功；聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)二穴引經(jīng)氣入耳，可疏通耳玄府經(jīng)絡(luò)氣血；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，陰維脈從足走腹，行于脅肋、胸膈和咽喉，既主一身之里，又是手足三陰經(jīng)之綱維，可寬胸理氣，和中止嘔；印堂穴在前額部，當(dāng)兩眉頭間連線與前正中線之交點(diǎn)處，可安神益智定驚熄風(fēng)、祛風(fēng)活絡(luò)通竅止痛、調(diào)和陰陽(yáng)暢達(dá)氣機(jī)。諸穴同用可清頭目、止眩暈。上述腧穴在治療暈動(dòng)病的療效已經(jīng)得到了臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[25，31]。

2.3 內(nèi)服藥物

在處方上，采用自擬定眩湯為基礎(chǔ)，配伍通利玄府、開(kāi)結(jié)散瘀滯的藥物，并且根據(jù)臨床癥狀及經(jīng)驗(yàn)用藥進(jìn)行相應(yīng)辨證加減。方藥組成如下：川芎30 g，天麻15 g，廣藿香15 g，茯苓15 g，高良姜10 g，紫蘇15 g。

方解：川芎辛溫香燥，走而不守，能行能散，上達(dá)巔頂,下行血海，祛風(fēng)止痛，效用甚佳，可治頭風(fēng)頭痛、風(fēng)濕痹痛等癥。川芎為血中之氣藥，又為諸經(jīng)頭痛之要藥，上行頭目，下行血海，集祛風(fēng)散寒化瘀于一身，為方中君藥，風(fēng)藥的運(yùn)用，扶助通竅開(kāi)玄；天麻可平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究表明，天麻主要有效成分天麻素可擴(kuò)張血管，增加腦血流量，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，抑制神經(jīng)中樞過(guò)度興奮，能夠有效緩解眩暈癥狀，改善氣血運(yùn)行，通利玄府，具有較為良好的抗眩暈作用[25]；廣藿香芳香化濕，溫中止嘔，有研究顯示[26]，廣蕾香可使胃腸功能狀態(tài)得到改善和恢復(fù)；高良姜可溫胃止嘔[27]，可明顯改善暈動(dòng)病癥狀，兩者合用使得氣血得運(yùn)、玄府得利，據(jù)研究表明；紫蘇芳香，可散寒、理氣、和營(yíng)；茯苓淡滲，藥性平和，利濕而不傷正氣，使得邪有出路，從下而去，暢通阻塞之玄府。諸藥合用芳香化濁、通利玄府。

2.4 加減運(yùn)用[28]

寒凝血瘀者電針上述諸穴輔以TDP神燈照射或使用溫針灸，并在氣海、關(guān)元、神闕足三里處施以隔姜灸以溫脈通利；肝氣郁滯者配太沖、行間進(jìn)行瀉法操作；內(nèi)服藥物中加用柴胡、青皮等梳理氣機(jī)的藥物；外感風(fēng)寒者配用風(fēng)府、列缺；內(nèi)服藥物可加入麻黃、桂枝等解表藥物；氣血虧虛者配用血海、關(guān)元、足三里、脾俞等補(bǔ)益氣血的穴位，內(nèi)服藥物上加用當(dāng)歸、熟地、白術(shù)等補(bǔ)益氣血的藥物。痰濁阻絡(luò)者配用豐隆、中脘、足三里，內(nèi)服藥物加用薏仁、澤瀉等化痰通、淡滲利濕的藥物。

3 預(yù)防治療

在暈動(dòng)病的未病先防方面，以補(bǔ)益氣血、增強(qiáng)衛(wèi)氣，使得氣血運(yùn)行流暢，玄府通利。主要有以下幾種方法：(1)合理膳食，增強(qiáng)脾胃功能。(2)增強(qiáng)衛(wèi)氣，防病抗暈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)氣的描述有“衛(wèi)氣性慓疾，布于四肢分肉皮膚之間，在體表循行不休”，另外，衛(wèi)氣來(lái)源于水谷之氣，是維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)之一，即：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺……衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休”，衛(wèi)氣的滑利有助于玄府通常，因而增強(qiáng)衛(wèi)氣，有助于暈動(dòng)病“未病先防”，可采用如下方法：①中藥提升衛(wèi)氣，和胃止嘔：在出行前服用益氣固表之玉屏風(fēng)散加減；②針灸提助衛(wèi)氣，調(diào)暢經(jīng)筋：可在日常生活中有針對(duì)性的采用條暢衛(wèi)氣之“筋針療法”，根據(jù)患者平素暈動(dòng)病之癥狀，在相應(yīng)的痛點(diǎn)及筋節(jié)點(diǎn)進(jìn)行淺刺皮下筋膜以通筋調(diào)氣；③導(dǎo)引按蹺，養(yǎng)性保?。骸端貑?wèn)·上古天真論》有云：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！敝袊?guó)傳統(tǒng)功法之太極拳、八段錦、易筋經(jīng)及五禽戲等均可通常人體周身氣血經(jīng)脈，通利玄府，促進(jìn)人體陰平陽(yáng)秘。(3)調(diào)暢情志。有研究表明[29]焦慮與暈動(dòng)病的產(chǎn)生密切相關(guān)，是產(chǎn)生暈動(dòng)病的重要的心理因素之一。因此，在出行前及日常生活中調(diào)暢情志對(duì)于暈動(dòng)病的預(yù)防有關(guān)鍵作用，玄府遍布人體全身各部，在神明之府中同樣存在?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》中云：“心者，生之本，神之變也”，表明心在精神情志、意識(shí)思維中其主導(dǎo)作用。條暢心之玄府在本病的防治過(guò)程中也占有重要意義，具體可通過(guò)音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移注意力，在乘坐交通工具的過(guò)程中主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，在日常生活中積極應(yīng)對(duì)焦慮的精神狀態(tài)。

4 醫(yī)案舉隅

患者劉某，女，32歲，2019年12月20日14：20初診。主訴：頭暈伴上腹部不適1 h?；颊咦允霎?dāng)日上午乘坐長(zhǎng)途汽車(chē)返城途中出現(xiàn)頭暈、惡心欲吐、唾液增多，乘車(chē)過(guò)程中繼而面色蒼白、出冷汗表現(xiàn)，途中嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往乘車(chē)出行時(shí)多有此類(lèi)表現(xiàn)，但嚴(yán)重程度未及此，以往在乘車(chē)過(guò)程中閉目休息有所緩解，此次上述情況經(jīng)休息后無(wú)緩解，遂下車(chē)后即來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈、頭沉，上腹部不適，偶有干嘔之感，面色蒼白，精神低靡，舌淡白，苔稍黃膩，脈細(xì)弱，血壓：92/78 mmHg。既往有暈車(chē)病史數(shù)年，無(wú)其他病史。中醫(yī)診斷：眩暈(暈動(dòng)病)，肝郁脾虛、氣血虛弱，玄府虧虛證。治法：健脾疏肝理氣、補(bǔ)氣養(yǎng)血定眩。選穴：百會(huì)、印堂、風(fēng)池、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、內(nèi)關(guān)；操作如下：百會(huì)、印堂、風(fēng)池針刺后平補(bǔ)平瀉，聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)針刺得氣后加以電針，頻率為30 Hz疏密波，電流強(qiáng)度在0.1～1.0 mA之間，以患者接受為度；配用氣海、足三里，氣海得氣后采用平補(bǔ)平瀉法；足三里得氣后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；上述諸穴均留針30 min。針刺結(jié)束后患者訴上述癥狀明顯減輕，配合自擬定眩湯加減，予方如下：川芎20 g，天麻15 g，廣藿香15 g，茯苓15 g，高良姜10 g，紫蘇15 g，山藥15 g，甘草6 g。

2019年12月21日復(fù)診針灸，病史同前，患者訴上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予原針灸處方不變，配合口服中藥，囑患者日常生活中加強(qiáng)體育鍛煉、合理飲食，乘車(chē)前勿過(guò)飽過(guò)饑，行程途中注意通風(fēng)及轉(zhuǎn)換注意力，患者要求次日再行針灸治療。

2020年1月2日電話隨診，電話回訪患者訴已無(wú)頭暈、惡心等不適癥狀，出行時(shí)此前暈車(chē)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，表達(dá)待空閑時(shí)間愿來(lái)予針刺調(diào)理。

按：玄府是人體內(nèi)外溝通、氣血津液升降出入的通道，脾失健運(yùn)則開(kāi)闔通利失常，氣血津液皆受其影響而運(yùn)行失常，耳玄府的功能因氣血津液運(yùn)行失常而紊亂，故在本病的治療中，采取關(guān)元、足三里平補(bǔ)平瀉以健脾助運(yùn)，開(kāi)通玄府。

5 結(jié)語(yǔ)

暈動(dòng)病多責(zé)之素體脾胃氣血虛弱，乘坐舟船時(shí)誘而發(fā)之、肝腎相火旺盛，金衰木旺，風(fēng)火較甚，則“眩運(yùn)而嘔吐”，外邪與正虛雜至，閉阻耳、腦、心神玄府，針?biāo)幗Y(jié)合啟閉開(kāi)郁，通府開(kāi)玄，健脾安神，定驚止眩，能很好地緩解暈動(dòng)病的癥狀。

對(duì)于新病急病，多考慮氣滯為病，阻塞玄府；對(duì)于久病慢病從瘀和虛論治，氣滯日久，積而為瘀，首重疏通肝氣，配以化瘀；病程日久，氣血虧虛，治療時(shí)注重補(bǔ)益氣血、以補(bǔ)為通，暢通血脈玄府。在辨證處方上：多從風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)玄府、肝膽郁滯內(nèi)臟玄府方面考慮，針?biāo)幒嫌脮r(shí)多從祛風(fēng)通絡(luò)化瘀、疏肝理氣行滯為原則。針灸處方上以百會(huì)、印堂、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)為主，根據(jù)不同情況加以辨證配穴；方藥上以自擬定眩湯為主，以風(fēng)藥通玄為君，配以祛濕化滯，健脾溫中止嘔。在預(yù)防治療上，提倡使用中藥、針灸提升衛(wèi)氣，注重引導(dǎo)體育鍛煉、心理調(diào)護(hù)和飲食指導(dǎo)，注重調(diào)節(jié)情志，暢通心之玄府，健康宣教。綜上所述，玄府理論在暈動(dòng)病的預(yù)防和治療中都起到了較好的指導(dǎo)作用。在預(yù)防中以通利心之玄府，改善患者焦慮抑郁的負(fù)面情緒。玄府理論在暈動(dòng)病的防治中的深層機(jī)理還有待進(jìn)一步的臨床研究。