梁冬媚，韋英才，藍(lán)毓?fàn)I，許宗迪，莫雯智

(廣西中醫(yī)藥大學(xué) 壯醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530000)

近年來，我國中風(fēng)的發(fā)病率呈明顯增高趨勢，每年平均增長約8.3%，總體發(fā)病率居世界首位[1]。中風(fēng)病的特點(diǎn)為高病殘率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率，并呈現(xiàn)出年輕化的發(fā)病趨勢，且?guī)磔^高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為目前社會對其關(guān)注度居高不下的重要原因。在中風(fēng)后遺癥中硬癱占60%～80%。硬癱主要表現(xiàn)為肌肉群肌張力增高，造成肢體運(yùn)動不協(xié)調(diào)，遷延不愈可發(fā)展為肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及變形等[2]。因此，關(guān)于硬癱的治療也成為中風(fēng)后遺癥的重點(diǎn)研討方向之一。

1 中醫(yī)辨證施治

根據(jù)硬癱的癥狀體征，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)后遺癥期”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病位在腦，疾病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病因上以氣血虧虛為本，風(fēng)、火、痰、濕為標(biāo)，病機(jī)為陰陽失調(diào)，筋脈失養(yǎng)?！端貑枴り庩杽e論篇》載：“三陽三陰發(fā)病，為偏枯痿易”，“三陽”謂太陽，主諸陽之氣及主筋；“三陰”謂太陰脾土，脾為氣血化生之源，主肌肉四肢。兩經(jīng)合而為病，脾土生化失常不能化生氣血，陽氣無以生，脈道不利，不得實(shí)四肢，發(fā)為偏枯。又因“風(fēng)”為百病之長，虛邪賊風(fēng)，或風(fēng)陽上擾，或引動痰濁?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈并治》云：“中風(fēng)使然……正氣引邪，渦辟不遂”，即為正氣虧虛，氣虛血少，恰受邪風(fēng)，正不勝邪，邪氣直中入里，上擾清竅，氣血運(yùn)行受阻而滯，脈道不利，肢體拘急不用。又見《臨證指南醫(yī)案中風(fēng)》論脾土中虛，木強(qiáng)賊土，肝陽耗傷津液，又化風(fēng)影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，腦竅失清[3]。再有《素問·通評虛實(shí)論》載：“偏枯……高粱之疾，寒風(fēng)濕之病也”，嗜食厚膩之品，中焦失常，濕蘊(yùn)生痰，停聚中焦，郁久化熱，熱極動風(fēng)生風(fēng)，風(fēng)邪走竄，引動痰濁，竅閉神逆，經(jīng)脈痹阻，四肢不實(shí)。故正氣虧虛之時，復(fù)因風(fēng)邪直中，風(fēng)火相乘，傷于陽；飲食不節(jié)，濕氣聚集，而傷陰；陰陽失調(diào)，脈道不利，則受之。

治以調(diào)神導(dǎo)氣為主，調(diào)節(jié)氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)并重。取穴上沿督脈、手厥陰心包經(jīng)及足太陰肝經(jīng)，運(yùn)用普通針刺水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴位及不同配穴。

2 壯醫(yī)辨病施治

2.1 病因病機(jī)

2.1.1 “三道兩路”理論 壯醫(yī)“三道兩路”理論提出，“三道”即人體的氣道、谷道、水道，人體通過“三道”獲得生活所需的水谷、自然之氣等基礎(chǔ)物質(zhì)，將其化生氣血以濡養(yǎng)全身，同時排泄掉化生過程中產(chǎn)生的代謝廢料。“兩路”即龍路、火路。龍路，乃人體內(nèi)血液運(yùn)行的通路，“咪心頭”(心臟)為調(diào)節(jié)龍路的樞紐臟腑。火路，為人體內(nèi)的傳感通道，聯(lián)絡(luò)上下內(nèi)外各臟腑官竅，通過“巧塢”(大腦)中心指揮調(diào)節(jié)，由其主干與分支執(zhí)行工作，以網(wǎng)狀形式聯(lián)絡(luò)全身，連系承接人體的“三道兩路”。人體通過“三道”獲取的營養(yǎng)物質(zhì)，不斷化生為氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)，并在龍路與火路共同作用下散布人體內(nèi)外上下，向機(jī)體臟腑肌骨配送養(yǎng)分?！叭纼陕贰钡臅惩ňS持著人體內(nèi)外環(huán)境的調(diào)節(jié)平衡，使機(jī)體與外部環(huán)境二者相適應(yīng)，完成壯醫(yī)基礎(chǔ)理論中的“天、地、人”三氣同步，形成一個統(tǒng)一協(xié)調(diào)的整體，達(dá)到并維持體健的狀態(tài)[4]。

2.1.2 經(jīng)筋理論 壯醫(yī)中“筋”又稱“伊”，廣義上的壯醫(yī)“經(jīng)筋”解釋為火路?！鹅`樞》認(rèn)為，人體系統(tǒng)中骨為干，筋為綱，肉為墻，其中經(jīng)筋的生理狀態(tài)為肌肉解利，具體表現(xiàn)在筋者屬節(jié)，乃肉之力，聯(lián)絡(luò)人體骨節(jié)肌肉。當(dāng)三道化生氣血津液正常，火路將營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)行至全身，經(jīng)筋得以充養(yǎng)，足以約束肌骨的狀態(tài)平衡，又可在接收到“巧塢”信息時，由龍路向肌骨關(guān)節(jié)發(fā)出對應(yīng)信息進(jìn)行協(xié)調(diào)，使肢體得以完成伸展、托舉等動作，改善患者日常生活能力。其生理作用可總結(jié)為：筋壯者強(qiáng)，筋舒者長，筋勁者剛，筋和者康。在人體結(jié)構(gòu)分布中，數(shù)條經(jīng)筋攀骨附節(jié)，縱橫交錯地網(wǎng)布機(jī)體各部，形成數(shù)個“網(wǎng)結(jié)”，如同戰(zhàn)時的“烽火臺”，“網(wǎng)結(jié)”接收“巧塢”的指令并將信息向全身傳遞，以此調(diào)節(jié)機(jī)體生理平衡并支配肢體關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)活動?！耙蚪Y(jié)致病”是經(jīng)筋特有的病理表現(xiàn)[5]，當(dāng)肌筋勞損，復(fù)感邪毒，致使經(jīng)筋失衡，產(chǎn)生筋結(jié)，橫絡(luò)盛加，氣血津液生化失常，三道兩路功能失責(zé)，致三氣不同步，發(fā)為筋病。筋結(jié)對兩路的卡壓或阻滯，可表現(xiàn)為局部疼痛、肌肉痙攣，甚至萎縮不用、功能障礙等一系列影響肢體活動的癥狀。

2.1.3 “筋縱則癱”理論 在壯醫(yī)學(xué)中，中風(fēng)也稱“麻邦”，分為“龍路疾病”“火路疾病”兩方面。中火路即筋不榮，屬“筋癱”；中龍路即脈不通，屬“語癱”。本研究基于壯醫(yī)“三道兩路”理論，以“筋癱”展開，認(rèn)為本病多緣于患者體虛勞累或邪毒侵襲，筋肉組織保護(hù)性攣縮、扭轉(zhuǎn)等失去平衡，筋脈攣縮不解，經(jīng)筋失衡，形成筋結(jié)，橫絡(luò)盛加，筋結(jié)集中發(fā)生在“巧塢”、督脈及肌骨活動的作用線上，形成筋結(jié)線，相互交錯構(gòu)建為成多維的病體框架，打亂了人體內(nèi)環(huán)境的秩序，三道化生失職，兩路得不到濡養(yǎng)，信息傳導(dǎo)缺失，“巧塢”調(diào)控不到位，從而引起一系列相應(yīng)癥狀。

“巧塢”為火路之中樞，在上屬天，位高權(quán)重，為火路信息傳導(dǎo)的中樞臟腑，指揮人體各部，是承載人體各種活動、行為的主要臟器，是人體的“總指揮”。當(dāng)筋結(jié)盛加在“巧塢”(腦部)，“巧塢”失其責(zé)，火路聯(lián)系溝通內(nèi)外上下各臟腑官竅的功能下降，天、地、人三氣不能同步，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，經(jīng)筋不榮，最后失去平衡。經(jīng)筋失衡體現(xiàn)在兩方面：一是筋縱致無力；二是筋急致疼痛[6]，結(jié)合壯醫(yī)“三道兩路”及經(jīng)筋理論，本文提出“筋縱則癱”理論?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分休d有經(jīng)筋馳長為痿，馳長即為“縱”。筋縱者，即筋肉組織失去彈性收縮而生筋結(jié)，橫絡(luò)盛加，經(jīng)筋失于氣血津液及陽氣的濡養(yǎng)，“巧塢”接受信息及發(fā)出指令的功能發(fā)生故障，導(dǎo)致肢體不可隨意活動，肌肉緊張，對刺激極為敏感，出現(xiàn)筋肉組織弛縱、不收不用的癥狀，臨床主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)屈伸不利、半身不遂等中風(fēng)后遺癥癥狀。

綜上，硬癱的病機(jī)可歸納為毒虛致病，橫絡(luò)盛加，筋結(jié)滯腦，火路不通，三道不暢，筋失濡養(yǎng)，筋縱則吟掘(癱)。

2.2 治療原則

基于硬癱的壯醫(yī)病因病機(jī)理論，治療該病的關(guān)鍵點(diǎn)在于“消結(jié)”。沿十二經(jīng)筋走向，摸結(jié)定位，找準(zhǔn)致病的筋結(jié)點(diǎn)，運(yùn)用手法松筋解結(jié)，再以燔針消結(jié)，暢通三道兩路，加強(qiáng)其聯(lián)系溝通內(nèi)外上下各臟腑的功能，改善氣血津液的生化運(yùn)行，經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，從而恢復(fù)信息傳導(dǎo)功能，并調(diào)節(jié)支配關(guān)節(jié)肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動。故筆者提出治療硬癱的原則為解筋結(jié)、通火路、養(yǎng)經(jīng)筋、解筋縱。

2.3 治療方法

2.3.1 頭部放血 本文認(rèn)為本病屬毒虛致病，氣血虧虛，且陽氣主筋，筋病易耗傷陽氣，因此須先調(diào)和人體氣血，恢復(fù)陽氣，促進(jìn)人體內(nèi)外環(huán)境平衡，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好環(huán)境。足厥陰經(jīng)自大趾背毫毛部上行，出于額部。督脈起于小腹內(nèi)，沿脊柱上行達(dá)項后，進(jìn)入腦室上至巔頂沿前額下止于上唇系帶。此陰陽兩脈，共行于頭頂，既調(diào)節(jié)肝血，又激發(fā)陽氣，故沿巔頂?shù)亩矫}及足厥陰經(jīng)，予一次性注射針頭點(diǎn)刺放血，疏通龍路運(yùn)行，調(diào)節(jié)龍路、火路之氣，增強(qiáng)三道兩路功能，鼓舞人體正氣，為驅(qū)邪外出打下基礎(chǔ)。

2.3.2 摸結(jié)定位 筋結(jié)不僅為診斷部位，也是診斷及治療的靶點(diǎn)。在直觀觸診下，明確的靶點(diǎn)使得治療更準(zhǔn)確，療效更顯著[7]。硬癱屬筋病，病位在巧塢，陽氣主筋，督脈通于巧塢，故先取督脈及足太陽經(jīng)筋，再根據(jù)偏癱部位的經(jīng)筋線走向、麻木及痛點(diǎn)分布情況，尋找相應(yīng)的陽性點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者感受最強(qiáng)烈的瘢痕、條索、結(jié)節(jié)、高應(yīng)力點(diǎn)，運(yùn)用肘功為主、手功為輔的手法松筋，在一定的部位、力度及時間下(你硬我軟，你軟我硬，你深我尖，你淺我鈍，剛?cè)岵?jì))，沿經(jīng)筋方向，以持久、有力、均勻、柔和、深透的力度，通過直接法、間接法、強(qiáng)弱法及誘導(dǎo)法等經(jīng)筋推拿方法，舒緩并放松肌肉組織，對具體經(jīng)筋解結(jié)，疏通兩路。

2.3.3 燔針消結(jié) “燔針”中醫(yī)學(xué)中多有提及，《素問·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為筋病需調(diào)筋，燔針劫刺以為法；《靈樞·官針篇》提出以燔針刺法治療痹??；《靈樞·經(jīng)筋》指出燔針刺法的取穴原則是以痛點(diǎn)為主要取穴點(diǎn)。壯醫(yī)火針亦來源于此，但行針方式較傳統(tǒng)中醫(yī)又有其特別之處。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中以韌針取常規(guī)穴位或阿是穴后，再以明火加熱針柄至通紅，此針法為“燔針”。而壯醫(yī)火針講求“固結(jié)行針”的準(zhǔn)則，配合輔助用穴，如廉泉、足三里、陽輔等，在進(jìn)行常規(guī)消毒后，將3～4寸0.4 mm壯醫(yī)針的針尖在酒精燈上燒紅，快速刺入選定的筋結(jié)灶部位，使麻脹感如觸電般傳導(dǎo)至所屬經(jīng)筋后出針，不需留針。行刺時注意避免損傷大血管與神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)血管的分布及肌肉厚度等調(diào)整行刺角度及深度[8]。“燔針”選結(jié)以足太陽膀胱經(jīng)及督脈上筋結(jié)點(diǎn)為主，特殊選結(jié)上根據(jù)不同癥狀相應(yīng)取結(jié)。如硬癱中以足內(nèi)翻及足外翻癥狀常見，《靈樞·經(jīng)筋》中足少陽之筋病解釋為維筋相交，根據(jù)陰陽維脈走向，取陰維脈上筑賓穴糾正足內(nèi)翻，足外翻選用陽維脈上仆參。又如言語不清，予舌下脈絡(luò)放血以釋放舌部壓力，再燔刺廉泉穴。燔針以800°以上的高溫迅速刺激筋結(jié)點(diǎn)，高溫向四周肌肉組織快速釋放，達(dá)到解除筋結(jié)黏連、緩解肌肉痙攣及改善局部炎癥的作用[9]。消除筋結(jié)點(diǎn)使經(jīng)筋改善對巧塢的信息傳導(dǎo)功能及支配運(yùn)動的能力，暢通火路中樞，使經(jīng)筋得以濡養(yǎng)從而解除筋縱，緩解肌肉關(guān)節(jié)的高肌張力。

三聯(lián)療法(頭部放血+摸結(jié)定位+燔針消結(jié))的綜合運(yùn)用，首先促進(jìn)三道化生恢復(fù)平衡，再調(diào)節(jié)兩路得以充分滋養(yǎng)，恢復(fù)“巧塢”的支配功能，筋順肌柔，共同協(xié)調(diào)肢體關(guān)節(jié)活動。三道兩路調(diào)和，三氣同步，改善治療效果。

2.4 經(jīng)筋燔針療法的現(xiàn)代治療機(jī)制

研究[10]發(fā)現(xiàn)，頭部放血可改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞，對中樞系統(tǒng)恢復(fù)起重要作用。首先從人體系統(tǒng)的“開關(guān)”部分分析，燔針可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子IL-1及TNF-α降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)，改善病理組織的黏連、水腫部分，即松解筋結(jié)灶[11]；其次，在人體系統(tǒng)“水供”上看，以物理高溫消除病理組織間的黏連，以及保護(hù)性攣縮與扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，并解除血管痙攣，從而改善循環(huán)、肌肉組織及血管的雙重松解，直接改善筋肉系統(tǒng)病理狀態(tài)下的不良血供，調(diào)和氣血，使經(jīng)筋得到氣血濡養(yǎng)；最后，從人體的“電供”系統(tǒng)看，刺激沿神經(jīng)通路傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，激活并再生對應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞及介質(zhì)，重建受損的神經(jīng)通路，降低運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，梭內(nèi)肌纖維得以放松，相應(yīng)降低肌電圖中F波的振幅，放松肌肉群，降低肌張力。在壯醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，“開關(guān)”筋結(jié)得以松筋解結(jié)，開通“水供”及“電供”系統(tǒng)，氣血充養(yǎng)“龍火”二路，肌肉群的反射活動得以調(diào)節(jié)，促進(jìn)肌骨組織協(xié)同合作，加快硬癱癥運(yùn)動功能恢復(fù)。

3 病案舉隅

張某，男，35歲，左側(cè)肢體活動不利半年余，2019年12月首診?；颊咴V半年前無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體乏力，癥見：左側(cè)肢體乏力，伴頭暈頭痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急查頭顱CT提示右側(cè)顳頂葉腦出血，并行“右顳顱內(nèi)血腫清除術(shù)+開顱顱內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)顳枕頂葉大面積腦梗塞灶范圍較前縮小，術(shù)區(qū)軟組織腫脹較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后仍遺留左側(cè)肢體活動不利、左足內(nèi)翻及言語不利等癥狀，以輪椅活動為主，不可獨(dú)立行走。查體：神清，精神可，言語不利，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌張力3級，左上肢肌力近端2級，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動分級上肢-下肢：Ⅱ～Ⅱ級，ADL指數(shù)50分。治療上先予頭部龍路放血，再沿手三陽、足三陽經(jīng)筋及陰維脈摸結(jié)查灶，同時，針對語言不清方面搭配特殊取穴廉泉穴等，后對摸取到的筋結(jié)點(diǎn)以燔針消結(jié)，予該經(jīng)筋燔針三聯(lián)療法治療4個療程。期間配合肢體功能康復(fù)鍛煉。2020年1月復(fù)診語言欠清，可借助拐杖行走，左側(cè)肌力正常，肌張力1+級，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動評分分級上肢-下肢：Ⅲ～Ⅳ級，ADL指數(shù)75分。

按：患者以左側(cè)肢體活動功能障礙為主癥，伴見言語不清，病位在“巧塢”。予頭部督脈及足厥陰經(jīng)放血調(diào)動陽氣、調(diào)和氣血。在督脈及足太陽經(jīng)筋與枕骨下的交接處尋得筋結(jié)點(diǎn)，燔針向下頜方向刺之，刺激“巧塢”調(diào)節(jié)中樞，調(diào)節(jié)三道的恢復(fù)及維穩(wěn)。沿患側(cè)足太陽經(jīng)筋尋筋結(jié)點(diǎn)，于約L1/2處可摸及，予長針燔針消結(jié)，將麻脹感傳導(dǎo)至下肢，調(diào)動陽氣，促進(jìn)解除下肢經(jīng)筋馳縱。再沿陰維脈、足少陽經(jīng)筋的下肢走向，燔針刺之，糾正足內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)屈伸不利癥狀，激活下肢龍路信息傳導(dǎo)，改善下肢經(jīng)筋對肌骨關(guān)節(jié)的配合活動功能。上肢部分，手陽明經(jīng)筋之可轉(zhuǎn)筋引痛、肩不舉，以燔針刺該經(jīng)筋于左側(cè)上的筋結(jié)點(diǎn)，與下肢同理養(yǎng)經(jīng)筋、解筋縱。針對言語不清，燔針取中醫(yī)廉泉穴，配合手少陽經(jīng)筋解除舌卷壓力，緩解語不利。行4個療程，日常規(guī)律進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，“三道”有序化生營養(yǎng)物質(zhì)，火路運(yùn)行通暢，龍路得以充分滋養(yǎng)，在“巧塢”的指令下，帶動肢體關(guān)節(jié)滑利運(yùn)動，各部有序進(jìn)行，以調(diào)筋治筋病的治病思想，達(dá)到三氣同步，可有良效。

4 結(jié)語

中風(fēng)后遺癥宜盡早介入治療，以恢復(fù)其肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，除日?？祻?fù)功能鍛煉外，針灸外治亦有重要作用。本研究基于壯醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)，論述硬癱的發(fā)病機(jī)理，以“解筋結(jié)，通火路，養(yǎng)經(jīng)筋，解筋縱”為治療原則，使用壯醫(yī)經(jīng)筋燔針療法醫(yī)治，起到減壓排毒、暢通氣血、消除筋結(jié)、充養(yǎng)龍火二路、激發(fā)三道兩路的生理作用，使氣血運(yùn)行，經(jīng)筋縱弛得以松解，肌肉痙攣得到有效放松，恢復(fù)肢體相應(yīng)功能，達(dá)到治療目的。