喬利鋒，袁普衛(wèi)，陳 松，劉德玉，康武林

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

桂枝芍藥知母湯源于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，“諸肢體疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”是素體虧虛、外感風(fēng)寒濕邪致多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，“頭眩短氣，溫溫欲吐”是痰飲水濕停聚于中焦，清陽(yáng)不升、濁陰難降的表現(xiàn)，主要病機(jī)為素體虧虛、寒濕痹阻。方中以桂枝為君藥，用以祛風(fēng)散寒、除痹通絡(luò)；麻黃、防風(fēng)為臣藥，與桂枝同用增強(qiáng)祛風(fēng)之力，溫散寒濕；附子、知母為佐藥，附子溫經(jīng)散寒、除痹止痛，知母清熱養(yǎng)陰，以制約附子、桂枝、麻黃辛溫；芍藥養(yǎng)肝血以柔筋緩急，配合桂枝合營(yíng)以固衛(wèi)表；生姜、白術(shù)健脾除濕以實(shí)胃氣；甘草合芍藥可增強(qiáng)柔筋止痛功效，諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)除痹之功。該方配伍恰當(dāng)，祛邪兼以扶正，正如《金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選》云：“桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養(yǎng)陰氣，又能助陽(yáng)氣。”近年來，隨著該方的臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于骨傷科療效顯著。筆者查閱近些年桂枝芍藥知母湯的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該方在骨傷科臨床應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，通常呈對(duì)稱性發(fā)病，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形、功能嚴(yán)重受損[1]。其病理機(jī)制主要是關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生免疫變性，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而發(fā)生組織粘連造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。該病屬中醫(yī)“痹證”范疇，多由素體虧虛，且外感風(fēng)寒濕邪、久郁成瘀所致。對(duì)于該病多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在現(xiàn)代治療方法上加用桂枝芍藥知母湯療效更佳，同時(shí)可減輕西藥引起的不良反應(yīng)。張素養(yǎng)等[2]對(duì)45例RA患者選用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合西藥治療，其中氣血虛弱者加黃芪、當(dāng)歸；下肢腫脹沉重者加地龍、防己；血瘀者加水蛭、乳香、沒藥，治療2個(gè)月后，結(jié)果顯示該方聯(lián)合西藥能夠顯著改善雙手握力，縮短晨僵時(shí)間和降低相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。石巖江等[3]采用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合西藥治療風(fēng)寒濕痹型RA 36例，其中濕盛者加薏苡仁、茯苓、木瓜、蠶砂；寒盛生姜加量，再加淫羊藿，肉桂；若伴有肝功能受損者加炒白術(shù)、茵陳、丹皮、柴胡；若脾胃虛弱者加雞內(nèi)金、紫蘇梗;皮膚瘙癢者加土茯苓、地膚子。治療2個(gè)月后治療組血清TNF-α、IL-1β、IL-17、RF水平顯著低于對(duì)照組,治療組骨保護(hù)素水平高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明該方案能抑制炎癥反應(yīng)和減輕骨質(zhì)破壞，同時(shí)靈活加減該方可減輕因應(yīng)用西藥而引起的肝功損害、消化道反應(yīng)、藥疹等不良反應(yīng)，減少激素的使用。陳震霖等[4]對(duì)38例RA患者采用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合益腎除濕丸治療，經(jīng)3個(gè)療程治療后，治療組關(guān)節(jié)功能評(píng)分、晨僵時(shí)間及相關(guān)生化指標(biāo)均低于對(duì)照組，并且治療組消化道反應(yīng)發(fā)生1例，對(duì)照組發(fā)生7例，表明該用藥方案可減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全。李慧云等[5]對(duì)85例RA患者選用針灸、桂枝芍藥知母湯聯(lián)合中藥熏洗治療，經(jīng)治療12周后研究組總有效率97.65%，高于對(duì)照組的89.41%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率、生化指標(biāo)、臨床癥狀、相關(guān)評(píng)分均低于對(duì)照組。分析認(rèn)為針灸可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、祛邪除痹，辨證應(yīng)用中藥熏洗能改善局部微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)；桂枝芍藥知母湯能溫陽(yáng)除痹、祛風(fēng)除濕止痛。因此，三者聯(lián)合應(yīng)用可有效改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。劉曉微[6]為60例活動(dòng)期RA患者選用桂枝芍藥知母湯加味聯(lián)合西藥治療，其中陰虛者加生地黃；氣虛者加黃芪；熱盛者加黃柏、生石膏；血虛者加雞血藤；濕盛者加萆薢、防己。治療1個(gè)月后，結(jié)果顯示該方案能明顯降低患者ESR、RF、IgG、IgA、IgM水平，改善關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙，調(diào)節(jié)免疫能力，抑制炎癥因子浸潤(rùn)和新生血管翳。張攀科等[7]對(duì)61例寒濕痹阻型RA患者采用小活絡(luò)丹和桂枝芍藥知母湯配合西藥治療，在原方基礎(chǔ)上加熟地、桑寄生、杜仲以補(bǔ)腎。經(jīng)治療3個(gè)月后聯(lián)合組中醫(yī)證候、ESR、CRP、RF、DAS28評(píng)分均低于對(duì)照組，血清IL-17、IL-27、IL-32、TNF-α水平也顯著低于對(duì)照組，略高于健康組，表明該方案能有效鎮(zhèn)痛，減輕滑膜炎癥反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。李榮唐等[8]對(duì)139例不同病程寒熱錯(cuò)雜型RA患者運(yùn)用桂枝芍藥知母湯加味治療，其中風(fēng)盛者加透骨草；寒盛則重用附子、桂枝；腫脹者加牛膝、黃柏、薏苡仁；熱盛者則附子、桂枝減量，知母、生石膏加量；肝腎不足者加續(xù)斷、杜仲、淫羊藿、鹿角霜；氣血虧虛者加黃芪、當(dāng)歸；脾胃虛弱者加黨參、黃精。經(jīng)治療12周后，結(jié)果顯示患者病程越短該方療效越佳，相關(guān)評(píng)分越低，及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)也越快。張立勛[9]對(duì)49例RA患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合西藥治療，持續(xù)治療1個(gè)月后，治療組ESR、CRP、RF降低水平，與體像改善率、ROM評(píng)分、KPS評(píng)分均低于對(duì)照組，但2組不良反應(yīng)。發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該方案能有效鎮(zhèn)痛、減輕炎癥反應(yīng)，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度。向永國(guó)[10]應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療44例RA患者，治療2個(gè)月后中西醫(yī)組能夠明顯改善臨床癥狀，降低血清IL-6、CRP、OPG、ESR、RF水平。楊愛萍等[11]應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合塞來昔布膠囊治療60例RA患者，治療1個(gè)月后，60例患者中痊愈23例，顯效18例，有效15例，無效4例，總有效率為93.33%。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty Arthritis，GA)是一種尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)腫痛的嘌呤代謝異常性疾病。該病在中醫(yī)學(xué)歸屬“歷節(jié)病”“痹證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病由于患者平日滋食肥甘厚味，感受風(fēng)濕熱邪，釀生痰濕流注肢節(jié)所致，在臨床中寒濕痹阻型和濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者多見，應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減治療GA患者療效更佳。朱慧敏[12]認(rèn)為桂枝芍藥知母湯加減(原方加土茯苓、懷牛膝、川萆薢，桑枝)具有清熱滋陰、祛風(fēng)散寒、除濕止痛、舒筋活絡(luò)的功效，對(duì)45例GA患者選用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合西藥治療，經(jīng)過1周治療結(jié)果顯示治療組治愈26例，顯效13例，有效4例，無效2例，總有效率為95.56%，關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，表明該方案能有效減少關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)次數(shù)和西藥所致的不良反應(yīng)。謝海毅等[13]應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加味治療30例急性GA患者，關(guān)節(jié)腫脹者加黃柏、虎杖；關(guān)節(jié)痛甚不能屈伸者加雞血藤、土鱉蟲、三七。治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)該方能有效降低患者UA、ESR、CRP水平，顯著提高有效率。何力[14]對(duì)45例急性GA患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減治療，濕熱盛者加生石膏、黃柏、金銀花、連翹、土茯苓；血熱加生地黃、牡丹皮、丹參、牛膝；熱盛加玄參、麥冬；寒濕郁熱加秦艽、威靈仙、防己。經(jīng)2個(gè)療程治療后，總有效率達(dá)95.56%。陳亮等[15]為GA患者服用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合非布司他，其中關(guān)節(jié)紅腫痛者加石膏、薏苡仁，知母、芍藥、甘草加量，去附子。治療12周后，觀察患者血UA、SCr、BUN、TNF-α、IL-6、IL-8水平，結(jié)果顯示，該方案能快速降低患者血UA水平，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。李建等[16]采用平胃散和桂枝芍藥知母湯加減治療脾虛痰濁阻滯型慢性GA患者，經(jīng)治療6個(gè)月后隨訪，71例患者中癥狀控制17例，顯效30例，有效18例，無效6例，總有效率為91.55%，僅3例患者發(fā)生輕癥不良反應(yīng)，并且可減少急性痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，減輕骨破壞和炎癥反應(yīng)。

3 膝骨性關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以整個(gè)膝關(guān)節(jié)退變?yōu)椴±硖卣鞯耐诵行约膊。P(guān)節(jié)周圍的滑膜、軟骨、肌肉等退變。本病屬中醫(yī)“膝痹病”“痹證”范疇，主要是以肝腎虧虛、氣血虛弱無以榮養(yǎng)筋府，并感受風(fēng)寒濕邪，呈本虛標(biāo)實(shí)之癥?，F(xiàn)治療方法較多，如口服止痛藥、局部封閉治療、針灸、小針刀、中藥外敷、口服中藥等，且療效相對(duì)滿意。在應(yīng)用中藥湯劑治療時(shí)，以溫補(bǔ)肝腎、散寒通絡(luò)為治療原則。孫勇[17]采用桂枝芍藥知母湯加減配合扶他林軟膏治療30例KOA患者，其中痛甚者加細(xì)辛、烏梢蛇；濕盛者加木瓜、薏苡仁、防己；血瘀者加紅花、桃仁。治療3周后隨訪，30例患者中痊愈9例，顯效8例，有效6例，無效7例，總有效率為96.67%。李鳳等[18]對(duì)35例KOA患者應(yīng)用針刺配合桂枝芍藥知母湯加減治療，認(rèn)為針刺能疏經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛，桂枝芍藥知母湯加減可溫陽(yáng)化濕，經(jīng)治療2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組Lyshlm評(píng)分、WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，表明桂枝芍藥知母湯加減配合針刺能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少因服用布洛芬膠囊而引起的胃腸道反應(yīng)。

4 銀屑病性關(guān)節(jié)炎

銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis,PsA)是具有典型的銀屑病炎性皮損表現(xiàn)，且伴有關(guān)節(jié)腫痛、功能活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。本病在中醫(yī)可歸屬為“歷節(jié)病”或“痹證”范疇，病因復(fù)雜多變，以“風(fēng)、燥、濕、熱”夾雜侵襲機(jī)體所致。李茂等[19]認(rèn)為素體虛弱且在秋冬季外感寒邪伏于少陰，久郁化熱，至春夏陽(yáng)氣引動(dòng)而發(fā)為本病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于尚無明確有效的治療方案，有學(xué)者選用桂枝芍藥知母湯加減治療獲得了滿意療效。周定華等[20]選用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合美洛昔康和甲氨蝶呤治療寒熱錯(cuò)雜型PsA，其中偏寒者加細(xì)辛；熱盛者加忍冬藤；濕盛者加薏苡仁；陰虛者加生地黃；氣虛者加黃芪；血瘀者加川芎，經(jīng)治療8周后，28例患者中顯效8例，進(jìn)步11例，有效5例，無效4例，總有效率為85.71%。

5 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及脊柱和其相關(guān)附屬組織的自身免疫相關(guān)性疾病。中醫(yī)認(rèn)為本病患者先天腎精虧虛無以滋養(yǎng)筋骨，又外感風(fēng)寒濕邪所致。尹曉霞等[21]認(rèn)為本病主要病機(jī)是脾胃虛弱，氣血生化不足，無以滋養(yǎng)腎精，陽(yáng)虛多見,治療應(yīng)健脾補(bǔ)腎為主。林昌松認(rèn)為腎虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪日久，瘀阻脈絡(luò)，呈腎虛血瘀證，在治療上注重補(bǔ)腎祛瘀[22]。對(duì)于陽(yáng)虛型或腎虛血瘀型患者，眾多學(xué)者將桂枝芍藥知母湯應(yīng)用于治療強(qiáng)直性脊柱取得較為滿意的療效。陳倩倩等[23]對(duì)76例AS患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減治療,寒盛者制附片加量；熱盛者加土茯苓、秦艽；腫脹者加蒼術(shù)、黃柏，薏苡仁；痛甚者加蟄蟲、地龍、沒藥、乳香，結(jié)合功能鍛煉。追蹤觀察發(fā)現(xiàn)中藥組良好26例，好轉(zhuǎn)34例，改善一般15例，惡化1例，總有效率為78.9%。李勃等[24]應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減配合功能鍛煉治療90例AS患者，急性期熱甚者加土牛膝、白花蛇舌草、連翹、金銀花等，游走性頭痛者加三七、全蝎，伴寒濕者加羌活、制川烏、木瓜、干姜、肉桂等；初期和急性期藥物加減一致；緩解期腎陽(yáng)不溫伴肢冷者加獨(dú)活、杜仲、續(xù)斷等，痰濁瘀阻者加白芥子、半夏、天南星、海藻、昆布、三棱、莪術(shù)等，筋脈拘攣者加枸杞子、五味子、甘草、木瓜，經(jīng)治療12周、24周隨訪3組相關(guān)評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均低于治療前。發(fā)病初期應(yīng)補(bǔ)腎填督，急性期應(yīng)清熱解毒、活血通絡(luò)止痛，緩解期應(yīng)溫腎補(bǔ)虛活血。

6 小 結(jié)

以上幾種病癥多因外感風(fēng)寒濕邪日久致陽(yáng)虛、郁熱、肝腎不足、脾腎虧虛、血瘀、痰濁阻絡(luò)而產(chǎn)生一系列癥狀。痹癥最突出的癥狀是肢節(jié)疼痛，以風(fēng)寒濕為誘因[25],發(fā)展成本虛標(biāo)實(shí)，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中描述:“痹者，閉合而不能謂之通，正氣為風(fēng)寒濕三邪氣受阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不暢達(dá)，皆由正氣虧虛、外邪侵入致濕痰濁血?！?/p>

臨床中應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減治療肝腎不足，兼有郁熱、血瘀、痰濁所致的癥狀療效顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究中證實(shí)，桂枝具有促進(jìn)汗腺分泌、調(diào)節(jié)免疫和體溫、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、抗炎鎮(zhèn)痛的作用[26]；芍藥與甘草合用具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保護(hù)肝臟等作用[27]；知母可抑制血小板聚集、降血糖、降血脂等[28]；麻黃有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等作用[29]；附子有鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[30]，但需注意其毒性作用；防風(fēng)有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用[31]；白術(shù)具有抗炎、抗凝、抗氧化、利尿、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)等作用[32]；生姜有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗血小板聚集、止吐等作用[33]。以上幾味合用，并隨證加減，能夠改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。

目前，在應(yīng)用桂枝芍藥知母湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用研究類相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)較少，尚需大樣本隨訪研究，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，以期更好地指導(dǎo)和服務(wù)于臨床。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。