趙倩煜,李楠楠,劉云霞,田文揚(yáng),郭冰玉,薛 靜,陳志剛
(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078;3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)
普通的磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)不能顯示聯(lián)動(dòng)的功能圖像,無法用來研究大腦的活動(dòng)過程。功能磁共振成像(fMRI)的出現(xiàn)為獲得腦功能的活動(dòng)信息及早期診斷提供了技術(shù)支持。最常見的分析方法是基于血氧水平依賴(blood oxygenation level dependent,BOLD)的功能磁共振技術(shù),腦內(nèi)的神經(jīng)元活動(dòng)可影響相應(yīng)腦區(qū)局部血流中氧合及脫氧血紅蛋白的相對濃度,從而可反映出靜息狀態(tài)下神經(jīng)元的功能活動(dòng)[1]。當(dāng)大腦受到刺激或執(zhí)行任務(wù)時(shí)引起的相關(guān)腦區(qū)功能變化也能通過BOLD技術(shù)做出準(zhǔn)確且可靠的檢測,因此大多數(shù)fMRI研究使用BOLD變化值來觀察受試者大腦的活動(dòng)情況,被廣泛應(yīng)用于視、聽、思、說等大腦活動(dòng)的研究。因該技術(shù)客觀化、可視化、可重復(fù)率高等特點(diǎn),對于針刺機(jī)制的研究具有其獨(dú)特優(yōu)勢。1998年Cho等[2]首次利用fMRI技術(shù)研究針刺引起的對應(yīng)腦區(qū)功能的改變,隨后麻省總醫(yī)院的Hui教授等[3]提出針刺效應(yīng)機(jī)制假說為大腦邊緣系統(tǒng)負(fù)激活理論。近年來越來越多的中內(nèi)外研究著眼于此,在SCI收錄的關(guān)于針刺研究的文獻(xiàn)70%以上與fMRI技術(shù)相關(guān)。
太溪穴(KI3)作為足少陰腎經(jīng)的元?dú)馄鹪?,具有補(bǔ)腎氣、填腎精的作用。腎為先天之本,主一身元陰元陽,故古代醫(yī)家稱太溪為“回陽九穴之一”[4],可治療一切虛損性疾病[5]。近年來以太溪穴為主,多用于治療頭暈頭痛、高血壓、內(nèi)分泌紊亂、更年期綜合征、認(rèn)知功能障礙、二便異常、性功能障礙等[6],以補(bǔ)腎填精、溫腎助陽為法。檢索Pubmed、CNKI等中英文數(shù)據(jù)庫,以“Acupuncture,functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI,Neuroimaging Studies,Taixi acupoint,KI3,Taixi”作為英文檢索詞、“針刺,功能磁共振,腦功能成像,太溪穴,太溪”作為中文檢索詞,分析國內(nèi)外關(guān)于fMRI技術(shù)下針刺太溪穴的研究,發(fā)現(xiàn)主要集中于對生理或病理狀態(tài)下針刺太溪穴的穴位機(jī)制研究、原絡(luò)配穴、臨近配穴、針刺配伍等腦成像研究,不同針刺設(shè)計(jì)方案、刺激方式對穴位機(jī)制的影響,不同受試人群刺激腦區(qū)的差異性、針刺時(shí)效性等方面?,F(xiàn)將各類研究進(jìn)行歸納總結(jié)。
1.1太溪穴重復(fù)刺激一致性 李乃選等[7]探究針刺引起的腦功能區(qū)活動(dòng)是否具有一致性,對10名健康志愿者重復(fù)性針刺太溪穴或非穴點(diǎn),并先后行4次完全相同的功能磁共振掃描,每次掃描時(shí)間均間隔2周以上,以觀察針刺穴位、非穴、重復(fù)針刺引起的腦功能活動(dòng)變化,結(jié)果針刺穴位點(diǎn)在雙側(cè)中央后回、對側(cè)丘腦,中央旁小葉等腦區(qū)可見正激活,雙側(cè)前額葉眶回、扣帶回、海馬復(fù)合體等處可見負(fù)激活。非穴位點(diǎn)針刺雖然也可以引起某些腦功能區(qū)活動(dòng),但活動(dòng)范圍及數(shù)量相對針刺點(diǎn)較少,且不具有特異性。同一個(gè)體多次掃描后重復(fù)刺激的腦功能區(qū)活動(dòng)區(qū)存在差異性,因此為精確獲得針刺某一穴位受試者的腦功能活動(dòng)情況,多次相同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)不可缺少。
1.2太溪穴提插捻轉(zhuǎn)刺激及后效應(yīng)研究 陳尚杰等[8]同樣選取健康青年志愿者,采用均勻提插捻轉(zhuǎn)太溪穴或假穴的方法,觀察腦內(nèi)激活區(qū)。結(jié)果針刺太溪穴被激活腦區(qū)為右側(cè)顳上回(BA22)、左側(cè)額中回(BA46)、左右頂葉的中央后回(BA2、BA3)等,而假穴未被激活。從而得出太溪穴與假穴的激活區(qū)域不同, 針刺后腦內(nèi)激活區(qū)域與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān)。于國強(qiáng)等[9]針刺8例健康受試者右側(cè)太溪穴,均勻提插捻轉(zhuǎn),發(fā)現(xiàn)主要腦激活區(qū)為右側(cè)顳上中下回、楔前葉等,該區(qū)域多負(fù)責(zé)聽覺、高級認(rèn)知功能。歐陽懷亮[10]同樣選取針刺健康志愿者太溪穴和非穴各15例,發(fā)現(xiàn)針刺后主要激活腦區(qū)有右側(cè)小腦后葉、左側(cè)大腦額中回、顳葉梭狀回,右側(cè)大腦額內(nèi)側(cè)回,這些腦區(qū)與精神認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)情感等相關(guān),這與臨床上太溪穴可治療認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙類疾病相符。從上述研究可看出,針刺太溪穴引起的腦功能信號改變與針刺非穴點(diǎn)明顯不同,說明穴位點(diǎn)確實(shí)具有一定的神經(jīng)機(jī)制和經(jīng)穴特異性。生理狀態(tài)下,針刺太溪穴可特異性地激活與其臨床功用相關(guān)的腦區(qū),主要激活區(qū)為腦顳上回和額頂葉。顳葉作為人體聽覺語言中樞,被激活可能與“腎開竅于耳”“腎經(jīng)挾舌本”“腎主骨生髓,通于腦”相關(guān);額頂葉普遍認(rèn)為與人體認(rèn)知功能水平相關(guān),而腎腦的關(guān)系不僅體現(xiàn)在體表經(jīng)絡(luò)上的溝通聯(lián)系,精髓化生上的相互資助,也體現(xiàn)在一升一降、陰陽相因的呼應(yīng)和神氣功能的相互協(xié)調(diào)等多方面,因此針刺腎經(jīng)原穴可以激活認(rèn)知相關(guān)腦功能區(qū)。而非穴的針刺也能引起腦功能成像相應(yīng)的變化,這可能與其單純的針刺機(jī)械刺激引發(fā)的痛覺相關(guān),為避免此類影響,今后的研究可使用激光等非侵入性措施實(shí)現(xiàn)非穴的針刺。針刺非穴為何會(huì)激活相應(yīng)的腦區(qū),其復(fù)雜機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。
由于大部分的試驗(yàn)研究留針時(shí)間都在10 min以內(nèi),Zhu等[11]為研究針刺刺激后是否存在延遲反應(yīng),將針刺后的時(shí)間延長至30 min。30例健康青年志愿者隨機(jī)接受太溪穴與非穴刺激,并分別在針刺前后行功能磁共振成像。對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,得出局部一致性(ReHo)值和低頻振動(dòng)波幅(ALFF)值。通過比較發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴對Brodmann分區(qū)7(BA7)的腦功能影響相對較強(qiáng),對BA6、BA7、BA10、BA20及小腦后葉的作用相對集中。皮質(zhì)區(qū)域是已知的與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和執(zhí)行有著密切關(guān)系的大腦區(qū)域,前額葉主要參與感官信息的集成,小腦后葉主規(guī)劃和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定、方向和范圍等。因此,針刺太溪穴后,與視覺和聽覺感知、身體運(yùn)動(dòng)和聯(lián)想相關(guān)的大腦區(qū)域被選擇性激活,fMRI結(jié)果在一定程度上與針刺太溪穴的臨床應(yīng)用相符,例如治療耳聾,耳鳴,失眠,陽痿、頭痛、牙痛和認(rèn)知障礙等。
1.3太溪穴不同刺激方式及針刺深度 大多數(shù)fMRI在靜息態(tài)的掃描時(shí)仍有一定的留針得氣后效應(yīng),對腦激活區(qū)域有一定的影響,為了排除這種針刺留針后的得氣效應(yīng),程華軍等[12]探索捻轉(zhuǎn)和非捻轉(zhuǎn)刺激太溪穴觀察對腦功能成像的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)刺激太溪穴主要激活區(qū)域同陳尚杰試驗(yàn)結(jié)果,為右側(cè)顳上回、左側(cè)額中回、左右頂葉的中央后回等,而非捻轉(zhuǎn)刺激則沒有激活相應(yīng)腦區(qū)。朱芬等[13]為評測針刺太溪穴不同針感對fMRI成像的影響,通過針刺不同角度的變化,采用VAS量表評價(jià),使12例健康青年志愿者分別獲得脹感或麻感,以確定在fMRI技術(shù)下進(jìn)行試驗(yàn)探究時(shí),獲得何種針感能最大程度避免試驗(yàn)誤差。結(jié)果出現(xiàn)脹感的受試者未見肢體運(yùn)動(dòng),而麻感的受試者有9例出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致圖像上出現(xiàn)偽影,產(chǎn)生假陽性結(jié)果。因此針刺太溪穴的腦功能成像研究應(yīng)避免麻感,以脹感為主。但本試驗(yàn)并未說明針刺產(chǎn)生脹感或麻感的具體操作,使試驗(yàn)驗(yàn)證不具有可重復(fù)性。
除了研究針刺太溪穴的腦功能成像,也有部分學(xué)者研究推拿手法對太溪腦功能成像的影響。彭旭明等[14]采用一指禪推太溪穴,發(fā)現(xiàn)可激活初級聽覺皮質(zhì)和聽覺聯(lián)合皮質(zhì),與中醫(yī)“腎開竅于耳”理論相合。此外,刺激使丘腦、基底節(jié)、小腦也產(chǎn)生了不同程度的激活,三者起到調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)和肌張力,穩(wěn)定肢體平衡,控制姿勢和步態(tài)的作用。陳尚杰等[15]比較了針刺與推拿同側(cè)太溪穴的腦功能區(qū)激活變化,各選取12名健康青年受試者,分別采用捻轉(zhuǎn)行針法和一指禪推法。結(jié)果針刺激活腦區(qū)主要為右側(cè)顳上回(BA22)、左側(cè)額中回(BA46)和額下回(BA45)、左右頂葉中央后回(BA2)、右頂葉(BA3)、左頂葉(BA40)。而一指禪推法激活腦區(qū)范圍更廣,除了皮質(zhì)感覺區(qū)(BA2、BA3)、顳上回BA22等,還包括右邊緣葉海馬旁回、鉤回(BA28)等,這可能與一指禪推法作用范圍更廣有關(guān)。但無論哪種刺激方法,作用于單側(cè)穴都可激活雙側(cè)大腦腦區(qū)。而不論是皮質(zhì)感覺區(qū)的激活還是顳上回BA22的激活,都說明了兩種刺激方式均通過感覺傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn),對聽覺語言中樞的激活可能與腎開竅于耳、腎經(jīng)挾舌本連舌咽相關(guān)。此外,兩者都以額頂葉激活為主,與認(rèn)知功能相關(guān)性大,這也是大部分試驗(yàn)研究太溪穴與輕度認(rèn)知障礙關(guān)系的原因所在。
除了刺激手法的不同,也有學(xué)者致力于研究針刺深淺對腦功能連接的影響。王單等[16-17]選取12例健康老年人針刺太溪穴,根據(jù)中醫(yī)皆虛致衰的觀點(diǎn)及太溪穴為治療皆虛的要穴,探究太溪穴可否起到延緩衰老的作用。將入針效應(yīng)、留針后效應(yīng)均考慮在內(nèi),采用了新的試驗(yàn)?zāi)J剑粌H比較了常規(guī)針刺與淺刺老年人太溪穴的大腦激活情況,也通過格蘭杰因果關(guān)系分析方法,比較了不同針刺深度效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)連接的差異性。結(jié)果顯示常規(guī)針刺與淺刺比較,明顯增加了顳葉、額頂葉內(nèi)部核團(tuán)連接的復(fù)雜度。常規(guī)針刺后引起的針感更為強(qiáng)烈,執(zhí)行同一任務(wù)的功能腦區(qū)內(nèi)部連接更為緊密,大腦網(wǎng)絡(luò)與高級認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的專屬性進(jìn)一步加強(qiáng),具有同一性,引起腦區(qū)內(nèi)更復(fù)雜的信息交互,并調(diào)節(jié)與衰老相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)連接。因此可推測出,臨床操作中,當(dāng)針刺達(dá)到合適的深度刺激時(shí),才能發(fā)揮出最佳的治療效應(yīng)。
1.4原絡(luò)配穴、臨近配穴的研究 隨著科技的進(jìn)步,越來越多的學(xué)者開拓思路,不僅著眼于單穴的研究。張帆等[18]探討針刺足少陰腎經(jīng)原絡(luò)配穴(大鐘、太溪)的腦激活區(qū)與單獨(dú)針刺兩穴位的區(qū)別,共招募14名健康志愿者采集針刺信息,結(jié)果2組都可引起雙側(cè)額葉、左側(cè)海馬回(BA17)、右側(cè)島葉(BA13)的激活,而針刺配穴在右側(cè)丘腦、中腦、邊緣葉等處存在特異性激活,提示原絡(luò)配穴引起的腦激活區(qū)不僅僅是兩單穴激活腦區(qū)的疊加,配穴能引起更廣泛的腦區(qū)激活。《千金方》云:“大鐘、太溪,主煩心滿嘔?!倍昶诰C合征主要體現(xiàn)在月經(jīng)周期的改變和五心煩躁、潮熱不安。因此臨床上針刺大鐘、太溪配穴可治療更年期綜合征可能與丘腦區(qū)被正向激活,通過調(diào)節(jié)下丘腦的功能相關(guān)。而邊緣葉作為人體情緒調(diào)節(jié)和控制內(nèi)臟活動(dòng)的重要中樞,負(fù)向激活可引起持久的鎮(zhèn)痛效果,因此針刺大鐘穴和太溪穴可緩解運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛,這可能與針刺調(diào)節(jié)了疼痛矩陣和正向激活中腦腦區(qū)活動(dòng)有關(guān)。也提示了針刺腧穴可以特異性引起邊緣系統(tǒng)的負(fù)激活和皮質(zhì)感覺區(qū)的正激活,為針刺腧穴的特異性提供證據(jù)。楊晶晶[19]采用針刺健康志愿者足少陰腎經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)表里經(jīng)原絡(luò)穴太溪與飛揚(yáng),觀察兩者激活區(qū)與單穴激活區(qū)的差異性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)配伍針刺兩穴的腦激活區(qū)不是單穴激活區(qū)的簡單疊加,其激活范圍更廣、程度更強(qiáng)。主要激活區(qū)為左側(cè)小腦后葉、右側(cè)顳上回、額中回,而這些腦區(qū)激活強(qiáng)度均高于單穴,同時(shí)表里經(jīng)原絡(luò)配穴也特異性激活了其他腦區(qū),例如左側(cè)額內(nèi)側(cè)回、中央旁小葉及右側(cè)頂下小葉。這些腦功能區(qū)與太溪穴、飛揚(yáng)穴臨床主治認(rèn)知功能、軀體運(yùn)動(dòng)、疼痛調(diào)節(jié)相關(guān)的疾病存在相關(guān)性。
Zhong等[20]為探究臨近配穴對腦成像的影響及針刺后效應(yīng)現(xiàn)象,分別對12名健康青年志愿者針刺丘墟、太溪穴。對fMRI靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立成分分析(ICA),應(yīng)用多變量格蘭杰因果分析(mGCA)評估被檢測到的記憶、執(zhí)行能力、聽覺和運(yùn)動(dòng)等腦網(wǎng)絡(luò)之間的有效連接。結(jié)果顯示針刺丘墟穴后,顳上回(STG)與島葉前部的因果連接強(qiáng)度增強(qiáng),而針刺太溪穴后,STG與中央后回的連接強(qiáng)度增強(qiáng)。說明針刺不同穴位對大腦靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)(RSNs)具有不同的調(diào)節(jié)作用,而這些效果在針刺結(jié)束后還可以持續(xù)較長一段時(shí)間,說明針刺效應(yīng)是可持續(xù)性的。并且可根據(jù)不同穴位的差異性調(diào)節(jié)相對應(yīng)的大腦網(wǎng)絡(luò)連接,這有助于幫助理解針刺的特異性和潛在的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制。鐘治平等[21]同樣選擇針刺丘墟和太溪穴,分別在12名健康青年志愿者右側(cè)太溪穴、丘墟穴捻轉(zhuǎn)行針至有得氣感為止。針刺激活的腦區(qū)同樣主要分布于額顳頂葉,這些腦功能區(qū)與聽覺、智能、認(rèn)知水平功能等息息相關(guān)。同時(shí)針刺不同腧穴在腦部激活的主要區(qū)域不盡相同,與本經(jīng)的循行、屬絡(luò)臟腑密切相關(guān),也為針刺臨床療效的特異性提供了客觀依據(jù)。
Zhang等[22]應(yīng)用fMRI技術(shù)記錄了15名青年健康志愿者在針刺太沖和太溪穴前后大腦活動(dòng)的變化。受試者分別于針灸前15 min進(jìn)行了腦靜息功能磁共振成像,采用釘壓針插入法,保證針刺深度一致。留針30 min,取針后15 min再次行靜息態(tài)功能磁共振,觀察低頻振幅(ALFF)值,結(jié)果ALFF主要在大腦枕葉枕中回(BA 18/19)、枕下回(BA18)和楔葉(BA18)增加,在額葉額直回(BA11)、額下回(BA44)和小腦后葉減少。說明針刺太沖、太溪穴能激活和促進(jìn)與視覺、情緒和認(rèn)知相關(guān)的腦區(qū)血流,抑制與情緒、注意力、語音和語義處理、記憶相關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)。BA18屬于高級視覺皮質(zhì),也與情緒活動(dòng)的調(diào)節(jié)有關(guān),太沖屬于足厥陰肝經(jīng)原穴,激活區(qū)與中國傳統(tǒng)理論相符,說明調(diào)節(jié)情緒的波動(dòng)可通過調(diào)節(jié)肝氣實(shí)現(xiàn)。而肝開竅于目,針刺太沖和太溪也可促進(jìn)與視覺相關(guān)的大腦區(qū)域血液流動(dòng)。小腦多負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)身體對已知刺激或新環(huán)境進(jìn)行適應(yīng),針刺兩穴引起小腦后葉ALFF值的降低,反映了小腦對高級認(rèn)知功能、睡眠等的調(diào)節(jié)作用,因此臨床針刺兩穴對頭痛、頭暈、失眠、多夢有效。從上述研究可看出,無論是本經(jīng)原絡(luò)配穴、表里經(jīng)原絡(luò)配穴或鄰近配穴,配伍應(yīng)用都可激活更廣的腦區(qū)活動(dòng),引起相關(guān)腦功能區(qū)的重組,形成更為復(fù)雜的腦改變。而這一影響可能是腧穴臨床配伍協(xié)同增效的體現(xiàn),為針刺作用機(jī)制研究提供了新思路。
基于fMRI技術(shù)的針刺太溪穴臨床研究多集中于健康狀態(tài)下的相關(guān)研究,占到近一半以上,而臨床疾病研究相對較少,且病種較單一,主要集中于對原發(fā)性高血壓病(EH)、輕度認(rèn)知障礙(MCI)、阿爾茲海默癥(AD)的研究,其中以MCI為主。以健康志愿者為研究對象的焦點(diǎn)主要集中于對腧穴特異性研究、針感相關(guān)、不同刺激方式、針刺時(shí)效性相關(guān)研究等方面。通過對不同穴位、非穴激活腦區(qū)的觀察分析,表明不同經(jīng)脈的穴位之間、同一經(jīng)脈的不同穴位之間、穴位與非穴之間均存在特異性,不同的刺激方式、有無得氣或針感也存在差異性。在針刺時(shí)效相關(guān)研究中,證實(shí)了針刺即刻效應(yīng)和針刺后效應(yīng)的存在,也發(fā)現(xiàn)了在不同時(shí)間針刺同一穴位可產(chǎn)生不同的腦激活區(qū)域,一定程度上提示了時(shí)間對針刺效應(yīng)的影響,為臨床探討針刺作用可持續(xù)時(shí)間、針刺最佳療效時(shí)間提供參考。但因?yàn)榕R床操作中多數(shù)為患者就診而非健康人群,因此研究病理狀態(tài)下的針刺腦成像研究就顯得尤為重要。
2.1針刺太溪穴的降壓機(jī)制研究 曹丹娜等[23]選取16例老年陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓患者針刺右側(cè)太溪穴,結(jié)果可見雙側(cè)島葉(BA13)、中部扣帶回(BA32、BA24)、左側(cè)腦干、丘腦區(qū)的正激活,這些區(qū)域都具有調(diào)節(jié)血壓的功能,可看出針刺太溪穴具有中樞降壓效應(yīng)。但該試驗(yàn)樣本量較少,并未對高血壓病進(jìn)行分級,針刺太溪穴治療不同分級高血壓激活腦區(qū)是否一致,有待更大樣本量的研究。此外,張繼蘋[24]模擬針刺臨床治療,對16例原發(fā)性高血壓患者采用每周針刺5次太溪穴,治療2周共10次,并維持原降壓藥治療的針?biāo)幗Y(jié)合設(shè)計(jì)方案,療程前后均進(jìn)行血壓測量及fMRI掃描,比較血壓差值與全腦功能連接分析的相關(guān)性。得出血壓升高與腦區(qū)活動(dòng)相關(guān)的結(jié)論,針刺的中樞降壓效應(yīng)可能是建立在針刺調(diào)節(jié)額上回、腦島、豆?fàn)詈?、扣帶回、丘腦與其他腦區(qū)功能連接的基礎(chǔ)上。而太沖穴配伍太溪穴為針刺治療原發(fā)性高血壓的常用配穴之一。王艷杰[25]為探討腧穴配伍是否會(huì)產(chǎn)生優(yōu)于單穴和非穴配伍的治療效應(yīng),通過比較太沖配太溪穴、太沖單穴及太沖配非穴對陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓患者血壓的影響。共納入43例受試者。結(jié)果顯示兩穴配伍激活的腦功能區(qū)數(shù)量上顯著多于太沖單穴和太沖配非穴。兩穴配伍的協(xié)同增效作用可能與對軀體運(yùn)動(dòng)和感覺相關(guān)的腦區(qū)影響相關(guān),如右側(cè)延髓、左側(cè)島葉等。延髓是呼吸、血壓等基本生命體征的調(diào)節(jié)中樞,島葉為內(nèi)臟調(diào)節(jié)的中樞之一,與自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)相關(guān)。這些靶向腦區(qū)的激活可能是針刺太溪配伍太沖輔助降壓的中樞機(jī)制。
太溪穴為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴,具有陰陽俱補(bǔ)的功效,既溫腎陽又滋腎陰,而大部分原發(fā)性高血壓患者的中醫(yī)辨證分型為陰虛陽亢型,以上研究納入的受試者也均為陰虛陽亢型。腎陰虧虛,水不涵木,致肝陽上亢,故可見頭暈、頭痛、血壓升高等癥狀。因此臨床上針刺太溪穴可滋養(yǎng)腎陰,補(bǔ)益腎氣,起到滋水涵木、平肝潛陽的作用。
2.2刺激太溪穴對輕度認(rèn)知障礙(MCI)、阿爾茲海默癥(AD)患者的腦功能成像影響 Jia等[26]選取23個(gè)受試者,其中8例MCI患者,15例老年健康受試者,針刺太溪穴只捻轉(zhuǎn)不提插。發(fā)現(xiàn)針刺可使MCI患者左側(cè)海馬旁回、扣帶回ALFF值升高,楔前葉ALFF值減少。因此針灸可以增強(qiáng)神經(jīng)元與認(rèn)知功能相關(guān)的大腦區(qū)域活動(dòng)如海馬旁回,抑制代償顳葉區(qū)活動(dòng)的增加如楔前葉。而在老年健康受試者中,針刺并沒有顯著改變神經(jīng)元的內(nèi)在活動(dòng),可能由于健康受試者的神經(jīng)活動(dòng)在不同腦區(qū)的穩(wěn)態(tài)維護(hù)相對良好。此外,該試驗(yàn)認(rèn)為針刺對AD患者的腦神經(jīng)元活動(dòng)沒有明顯的影響,可能因?yàn)榇竽X相關(guān)區(qū)域神經(jīng)元的大量損失與認(rèn)知功能的顯著下降削弱了針灸的作用,這些數(shù)據(jù)也提示了早期針刺治療可能是預(yù)防AD的“機(jī)會(huì)之窗”,做到早期干預(yù)治療可防止癡呆的惡化。
Chen等[27]納入12例MCI患者和12例老年健康對照組,針刺太溪穴觀察2組腦功能區(qū)域激活的差異,結(jié)果顯示與健康的老年對照組相比,針刺太溪穴能更好地激活MCI患者的認(rèn)知相關(guān)腦區(qū),如雙側(cè)大腦前扣帶回(BA32、BA24)、右側(cè)顳上回(BA38)、左側(cè)內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)(BA9、BA10、BA11)等。肝開竅于眼,而肝陰由“腎”滋養(yǎng),因此太溪與視覺有關(guān),針刺可激活相應(yīng)的視覺功能區(qū)。邊緣系統(tǒng)和扣帶回主要參與內(nèi)臟器官的調(diào)節(jié)和情緒表達(dá),邊緣葉以扣帶回為中心,調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官的活動(dòng),又稱大腦皮質(zhì)的第三關(guān)聯(lián)區(qū)。BA 32和24是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分,參與包括情感、疼痛等各種生理功能。BA9、BA10、BA11是與認(rèn)知功能密切相關(guān)的額葉區(qū)域,與認(rèn)知和心理功能密切相關(guān)。這一研究表明,針刺太溪在不同的認(rèn)知水平狀態(tài)下表現(xiàn)出不同的效果,在病理狀態(tài)下作用更為明顯。
蔣垂剛等[28]納入MCI患者和健康老年人各12名,針刺捻轉(zhuǎn)右側(cè)太溪穴,結(jié)果顯示MCI患者激活腦區(qū)主要集中于左側(cè)額內(nèi)側(cè)回(BA6)、右側(cè)顳上回(BA22)等。額內(nèi)側(cè)回(BA6)涉及記憶、注意力、語言、學(xué)習(xí)模仿等功能相關(guān),這一激活可能與腎為作強(qiáng)之官,伎巧出焉有關(guān)。顳上回(BA22)在多個(gè)有關(guān)太溪穴的研究中被提出,與聽覺、語言功能相關(guān)。MCI主要病變腦區(qū)同針刺激活區(qū),針刺具有靶向作用,可整體調(diào)節(jié)腦區(qū)功能。此外,蔣垂剛等[29]還比較了24例MCI患者刺激太溪穴和非穴時(shí)不同腦區(qū)的激活情況。結(jié)果針刺太溪穴可特異性激活雙側(cè)額內(nèi)側(cè)回(BA6)、右側(cè)扣帶回(BA24)、左側(cè)中央后回(BA3)。而針刺非穴激活區(qū)無特異性。因此針刺太溪穴能靶向性激活與認(rèn)知、記憶、情感、內(nèi)臟器官功能調(diào)節(jié)相關(guān)的扣帶回和額內(nèi)側(cè)回。而非穴的激活區(qū)并無靶向性及規(guī)律性,只激活了主管運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的相關(guān)腦區(qū)。也從側(cè)面印證了經(jīng)穴與腦區(qū)活動(dòng)的相對特異性。為研究配穴對MCI患者腦功能成像的影響,蔣垂剛[30]選擇均勻提插捻轉(zhuǎn)行針法,針刺太溪及人中穴。結(jié)果顯示針刺能特異性提高額頂葉、顳葉和邊緣葉的血氧代謝,相當(dāng)于激活了MCI患者病變的相應(yīng)腦區(qū)。認(rèn)為針刺太溪激活腦區(qū)以額頂葉為主,作為主管認(rèn)知功能的相關(guān)腦區(qū),與中醫(yī)“腦神”息息相關(guān)。腎為先天之本,主藏精,精化氣,氣生神,三者相互作用,共同滋長。而人中作為督脈經(jīng)穴,與太溪配伍產(chǎn)生的腦區(qū)激活,和本經(jīng)及他經(jīng)循行屬絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切相關(guān),這也在一定程度上印證了“經(jīng)穴特異性-腦相關(guān)學(xué)說”。
崔韶陽[31]研究發(fā)現(xiàn),針刺24例MCI患者右側(cè)太溪穴或非穴,可看出針刺太溪穴特異性激活與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的腦區(qū),如額頂顳葉、島葉等。因此穴位對腦區(qū)的激活不僅僅局限于某一腦區(qū),對療效的改善往往是通過多個(gè)腦區(qū)的聯(lián)合作用,屬于腦網(wǎng)絡(luò)連接的整體調(diào)節(jié)。Tan等[32]模擬臨床治療,選擇32名MCI患者,分別針刺自擬的調(diào)神益智穴(包括四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆、太沖)或假穴,連續(xù)進(jìn)行4周,每周5次,觀察針刺前后腦功能成像的變化,結(jié)果針刺調(diào)神益智穴前后,與認(rèn)知相關(guān)的區(qū)域,如腦島、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬、丘腦、下頂葉、前扣帶皮質(zhì)激活均增加。而假穴針刺組的大腦區(qū)域連接是分散的,治療后認(rèn)知功能沒有改變。這些結(jié)果表明,針刺調(diào)神益智穴與假針刺相比可以激發(fā)更多的大腦連接,并且腦連接區(qū)域與認(rèn)知的相關(guān)性更強(qiáng),從而改善MCI患者的臨床癥狀。Zhou等[33]探索了26例AD患者在接受神門、足三里、豐隆、太溪電針刺激前后的功能磁共振成像,結(jié)果表明左右大腦半球激活區(qū)都集中于顳葉、海馬回、腦島、頂葉部分區(qū)域、小腦部分區(qū)域,這些激活區(qū)域與AD患者大腦受損區(qū)域一致,與認(rèn)知功能(記憶、理性、語言、執(zhí)行等)密切相關(guān)。該研究為針刺治療阿爾茨海默病提供了有力的證據(jù),并在一定程度上揭示了針刺的作用機(jī)制。除了針刺太溪穴外,也有學(xué)者研究穴位埋線對腦功能成像的影響。周友龍等[34]探究穴位埋線治療AD的作用機(jī)制,與空白對照組比較,結(jié)果顯示穴位埋線通過激活額顳葉、邊緣系統(tǒng)、小腦等與認(rèn)知功能相關(guān)的腦區(qū)從而改善AD患者的認(rèn)知功能障礙。
關(guān)于太溪穴病理狀態(tài)下針刺作用機(jī)制的研究,主要集中于以上3個(gè)病種,病種數(shù)單一且納入樣本量較少,試驗(yàn)設(shè)計(jì)多采用單組塊Block方法設(shè)計(jì)。雖然不同學(xué)者試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不盡相同,但同一病理狀態(tài)下針刺后激活腦區(qū)基本一致,說明穴位確實(shí)具有與受損腦區(qū)相對應(yīng)的特異性,可通過激活相對應(yīng)的腦區(qū)達(dá)到治療目的。
從試驗(yàn)設(shè)計(jì)的角度講,研究者都采用不同的設(shè)計(jì)方案,很少有兩個(gè)相同的研究方案,使試驗(yàn)設(shè)計(jì)不具有重復(fù)性。而對同一方案進(jìn)行重復(fù)研究,結(jié)果也具有差異性。因此可看出,針刺對各腦區(qū)BOLD信號的調(diào)節(jié)作用是一個(gè)復(fù)雜的過程,不僅僅是簡單的一一對應(yīng)或正、負(fù)激活關(guān)系,其作用機(jī)制可能是使各腦區(qū)功能連接達(dá)到一個(gè)新的平衡,并且在針刺結(jié)束后20~30 min內(nèi)仍持續(xù)存在。但大部分試驗(yàn)掃描時(shí)間都在10 min以內(nèi),只能簡單地顯示出不同腦區(qū)的激活情況,無法顯示腦區(qū)變化與時(shí)間的相關(guān)性。此外,多數(shù)試驗(yàn)誤把針刺后留針狀態(tài)當(dāng)做靜息態(tài),忽略了針刺后效應(yīng)的存在,選擇基線數(shù)據(jù)時(shí)產(chǎn)生了偏倚,低估了大腦活動(dòng)狀態(tài),導(dǎo)致偽影,從而影響最終試驗(yàn)結(jié)果。因此,試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)選擇針刺前的時(shí)間作為靜息狀態(tài)的基線,以避免針刺的影響和針刺后的持續(xù)效應(yīng),才能有效評價(jià)針刺過程中的腦活動(dòng)狀態(tài),并盡可能將針刺結(jié)束后掃描時(shí)間延長,以觀察針刺結(jié)束后的時(shí)間效應(yīng),從而更好地指導(dǎo)臨床。從受試人群選擇的角度講,大部分試驗(yàn)研究對象為健康受試者,不論青年或老年,對病理狀態(tài)下人群觀察較少,且樣本量均較少,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)度較低。針刺作為通過雙向調(diào)節(jié)機(jī)體以達(dá)到新平衡的治療方法,對病理人群的調(diào)節(jié)作用更為顯著,因此日后應(yīng)加大樣本量及擴(kuò)展其他病種研究。從針刺方法的角度講,多數(shù)試驗(yàn)選擇即刻針刺單穴、配穴等,然后進(jìn)行功能磁共振的掃描,根據(jù)針刺后腦區(qū)的相應(yīng)變化及腦區(qū)的實(shí)際功能,推斷出針刺的作用效應(yīng)。但臨床上極少有只針刺1個(gè)或幾個(gè)(小于5個(gè))穴位的情況出現(xiàn),不符合疾病治療規(guī)律。這種研究方法雖然能直觀的反映出針刺與腦功能區(qū)變化的對應(yīng)關(guān)系,但因?yàn)閱窝ǖ尼槾桃部梢鸲鄠€(gè)腦區(qū)活動(dòng)激活,無法對功能信號進(jìn)行定位。針刺-激活腦區(qū)-對應(yīng)功能無法形成閉合環(huán)路,針刺究竟通過哪些傳導(dǎo)通路起作用尚且未知,仍需要進(jìn)一步的探索。而這種即刻效應(yīng)的研究,既沒有觀察針刺結(jié)束后的綜合效應(yīng),也沒有對同一受試者進(jìn)行長期針刺研究,比較療前療后腦功能成像區(qū)別。因此模擬臨床治療方式,采用動(dòng)態(tài)多次治療,規(guī)范針刺方案、刺激量及刺激時(shí)間,才能提高針刺治療的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。