馮文林，伍海濤

1 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)科創(chuàng)中心

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見病和多發(fā)病，其主癥為腹痛、腹瀉和/或便秘等，主要分為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）、便秘型腸易激綜合征（IBS-C），以及腹瀉便秘交替型腸易激綜合征（IBS-A）等，嚴(yán)重危害了人們的健康。IBS 在中醫(yī)學(xué)中沒有與之對(duì)應(yīng)的病名，可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“腹瀉”“便秘”等范疇［1］。據(jù)出土文獻(xiàn)顯示，漢代中醫(yī)藥治療腹痛、大便異常等消化系統(tǒng)疾病具有豐富的經(jīng)驗(yàn)［2-3］。目前臨床和實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了大量中醫(yī)藥治療IBS 的相關(guān)研究，取得了較多成果［4-6］。在眾多治療IBS 方藥中，東漢張仲景《傷寒雜病論》載有的諸多“經(jīng)方”應(yīng)用于治療IBS取得了較好效果［7-8］，例如在《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中推薦用葛根芩連湯治療IBS-D 脾胃濕熱證，烏梅丸治療IBS-D寒熱錯(cuò)雜證，麻子仁丸治療IBS-C胃腸積熱證［1］。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，四逆散通過干擾神經(jīng)作用達(dá)到治療IBS 的目的［9］；烏梅丸通過調(diào)整胃腸蠕動(dòng)、清除腸道感染、恢復(fù)胃腸功能作用治療各類型IBS［10］。為了大力推廣運(yùn)用經(jīng)方治療IBS 的優(yōu)勢(shì)，本文將概括經(jīng)方治療IBS的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

1 經(jīng)方治療IBS的臨床概況

近年來，經(jīng)方治療IBS 臨床顯效的研究較為廣泛，主要體現(xiàn)在方藥治法的歸納、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)以及臨床試驗(yàn)等3方面。

1.1 經(jīng)方治療IBS的治療方法概況徐曉棟根據(jù)IBS 證候特點(diǎn)，參照《傷寒論》中“腹痛”“痞”“下利”指出IBS-D 是一種長(zhǎng)期慢性疾病，以三陰經(jīng)病變?yōu)橹?，又因?yàn)槠渑c情志關(guān)系密切，故少陽(yáng)病亦常見［11］。廖婷歸納了近年來經(jīng)方治療IBS 臨床對(duì)照研究，總結(jié)出了經(jīng)方治療IBS 的治療方法和代表方：調(diào)和肝脾包括疏肝理氣法（四逆散，常用于治療肝氣郁滯型IBS 的基礎(chǔ)方），調(diào)肝理脾法（柴胡桂枝干姜湯，適用于寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)型IBS），柔肝止痛法（芍藥甘草湯，為柔肝止痛之方），溫中健脾法（小建中湯化裁治療IBS 后期脾胃虛寒證），養(yǎng)肝益脾法（烏梅丸常用于治療上熱下寒之久瀉）；清熱化濕法包括葛根黃芩黃連湯治療脾失健運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)的泄瀉）；寒熱平調(diào)法包括半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型 IBS）［7］。閆川慧等［8］運(yùn)用《傷寒雜病論》方辨治IBS-D 常見證型：脾虛濕滯證可選黃芪建中湯，肝郁脾虛證可選芍藥甘草湯，脾腎陽(yáng)虛證可選金匱腎氣丸，脾胃濕熱證可選葛根黃芩黃連湯，肝郁氣滯證可選四逆散。黃煌教授認(rèn)為，IBS 最常見的體質(zhì)類型有半夏體質(zhì)、柴胡體質(zhì)和干姜體質(zhì)，其中四逆散合半夏厚樸湯證適用柴胡體質(zhì)與半夏體質(zhì)相結(jié)合的IBS 患者，大柴胡湯證適用于伴有膽道疾病的柴胡體質(zhì)的IBS 患者，柴胡加龍骨牡蠣湯證適用于伴有抑郁或焦慮的柴胡體質(zhì)的IBS 患者，理中湯證常用于干姜體質(zhì)的IBS患者［12］。吳耀南教授［13］認(rèn)為，IBS寒熱錯(cuò)雜型采用烏梅丸加減治療，脾胃濕熱型采用葛根芩連湯加味治療，肝郁脾虛型可采用四逆散加味治療，久泄難愈的寒熱錯(cuò)雜證選用烏梅丸加減治療。此外，沈衛(wèi)星用葛根芩連湯、四逆散、芍藥甘草湯、黃芪建中湯、腎氣丸、旋覆花湯等為基本方治療各型IBS，取得了較好療效［14］。陳君臻列舉了半夏瀉心湯、理中湯、四逆散、烏梅丸和小建中湯等經(jīng)方治療IBS 的常用劑量和適用證［15］。臨證時(shí)，IBS-D證屬寒熱錯(cuò)雜者用半夏瀉心湯，其中偏胃氣虛弱用甘草瀉心湯，重用甘草；偏水熱互結(jié)用生姜瀉心湯，重用生姜；上熱下寒者，治宜清上溫下，用烏梅丸［16］。IBS-D 證屬脾虛濕熱用葛根芩連湯，尤其是濕熱內(nèi)蘊(yùn)較盛而脾虛不顯者可擇之為用；半夏瀉心湯寒溫并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，陰陽(yáng)并調(diào)，適宜于脾虛濕熱型IBS-D，然其溫陽(yáng)健脾略顯不足，臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)靈活化裁，適當(dāng)加重溫陽(yáng)健脾的分量［17］。

1.2 名老中醫(yī)運(yùn)用經(jīng)方治療IBS 概況近年來，運(yùn)用經(jīng)方治療IBS 的臨床案例較多。例如，隗繼武應(yīng)用柴胡桂枝湯治療IBS-D［18］；仝小林運(yùn)用大黃黃連瀉心湯治療 IBS-C［19］；吳耀南［20］、葉柏［21］、張介眉［22］運(yùn)用烏梅丸治療IBS-D；劉寶山運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療IBS-D［23］；金釗運(yùn)用桂枝湯治療IBS-D［24］；劉光偉運(yùn)用小青龍湯治療寒飲內(nèi)停型IBS［25］。此外，還有趙智強(qiáng)［26］、王?。?7］、隗繼武［28］等名老中醫(yī)分別以桃花湯、烏梅丸、四逆散等合痛瀉要方或參苓白術(shù)散等治療IBS-D。

1.3 經(jīng)方治療IBS 的臨床試驗(yàn)研究與對(duì)照組采用鹽酸伊托必利治療相比，運(yùn)用麻子仁丸湯劑隨癥加減治療IBS-C 具有良好的療效［29-30］。與對(duì)照組口服洛哌丁胺、或者口服馬來酸曲美布汀膠囊、或者口服地衣芽胞桿菌活菌（整腸生）膠囊聯(lián)合馬來酸曲美布汀分散片（尼為孚）、或口服黃連素片及654-2片相比，烏梅丸可從整體上改善IBS-D患者的生活質(zhì)量，且無副作用［31-35］。與對(duì)照組舒特或次匹維溴胺相比，辛開苦降法方劑半夏瀉心湯可改善寒熱錯(cuò)雜型IBS-D 患者癥狀，提高生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與抑制5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）過度表達(dá)有關(guān)［36-37］。葛根芩連湯治療IBS 與谷氨酰胺腸溶膠囊聯(lián)合匹維溴銨片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊相比療效相當(dāng)，但無毒副作用，使用安全，患者依從性高［38］。與對(duì)照組服用谷維素和思密達(dá)相比，加味黃芪建中湯可改善IBS-D 患者癥狀，復(fù)發(fā)率較低，療效顯著［39］。四逆散加味治療氣郁體質(zhì)IBS-D 患者，其臨床總有效率和癥狀總積分的改善均優(yōu)于匹維溴胺；并且對(duì)腹脹腹痛、胸脅脹悶及情緒憂郁或喜嘆息改善優(yōu)于匹維溴胺，說明四逆散加味在改善患者主要癥狀方面有優(yōu)勢(shì)［40］。

同時(shí)經(jīng)方能恢復(fù)IBS 患者異常生化指標(biāo)，例如，柴胡桂枝干姜湯（柴胡12 g 黃芩6 g，干姜6 g，桂枝6 g，牡蠣12 g，天花粉12 g，炙甘草6 g）能改善IBS-D 患者腹瀉、腹痛、腹脹癥狀，同時(shí)能降低血漿胃動(dòng)素、膽囊收縮素水平，能升高血漿降鈣素基因相關(guān)肽水平［41］；半夏瀉心湯（半夏8 g，黃芩12 g，黃連10 g，甘草6 g，大棗6 g，干姜6 g）可能通過影響IBS-D 患者血漿和結(jié)腸黏膜Ghrelin 的釋放，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，從而發(fā)揮緩解IBS-D患者腹痛、腹部不適，改善大便性狀的效應(yīng)［42］；加味四逆散（柴胡12 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g，甘草12 g，太子參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，合歡皮10 g，防風(fēng)10 g，延胡索12 g）在治療IBS-D 肝郁脾虛型方面具有良好療效，可通過降低IBS 患者血清中IL-1β和IL-8 水平，進(jìn)而減輕患者腸道內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低IBS-D 的主要臨床癥狀得分，提高患者生活質(zhì)量，提高療效，是一種治療肝郁脾虛型IBS 的有效方法［43］。

此外，向旗［44］運(yùn)用柴胡桂枝湯加減，可有效改善IBS-D 肝郁脾虛證患者癥狀，短期內(nèi)減輕患者焦慮程度；胡業(yè)建等［45］運(yùn)用加味黃芪建中湯有效改善IBS-D脾胃虛弱證患者腹痛、腹瀉等癥狀。

2 經(jīng)方治療IBS的實(shí)驗(yàn)研究概況

經(jīng)方治療IBS 的實(shí)驗(yàn)研究主要集中于四逆散、芍藥甘草湯、理中湯等方藥。例如，加味四逆散（由柴胡10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，炒白術(shù)10 g 等組成）可降低IBS 大鼠腦皮質(zhì)和紋狀體c-fos 陽(yáng)性神經(jīng)元的數(shù)目，可干預(yù)腦腸軸紊亂的調(diào)控機(jī)制［46］；四逆散可通過改善動(dòng)物狀態(tài)、降低腸道敏感性、改善胃腸電生理活動(dòng)及腸推進(jìn)功能，降低血清5-HT 含量等治療肝脾不調(diào)證IBS 模型大鼠內(nèi)臟高敏感性［47-48］。芍藥甘草湯的作用機(jī)制可能是通過減少結(jié)腸黏膜肥大細(xì)胞數(shù)量、血清5-HT 含量從而降低采用直腸氣囊擴(kuò)張刺激+直腸內(nèi)醋酸刺激復(fù)合慢性刺激法引起的IBS 大鼠內(nèi)臟高敏感性［49］。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IBS 病位在大腸，其病理機(jī)制涉及肝、脾、腎等臟，按照不同證型給予相應(yīng)治療體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)以“人”為本的理念。《傷寒雜病論》所載方劑因?yàn)樗幘э@，被歷代奉為“經(jīng)方”。以經(jīng)方辨治IBS，臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究均彰顯其優(yōu)勢(shì)。然而，與痛瀉要方、參苓白術(shù)散、柴胡疏肝散、逍遙散等相比，運(yùn)用經(jīng)方治療IBS 的實(shí)驗(yàn)研究還略顯單薄，今后應(yīng)大力發(fā)展應(yīng)用經(jīng)方治療IBS 的研究，從而拓寬經(jīng)方和IBS各自的研究范疇。