余 旭，孫心怡，朱博鈺，婁 妍，趙 越

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)的主要微血管并發(fā)癥之一，是全球中老年人視力喪失的主要原因[1]。最近的薈萃分析顯示：DM人群中DR的總發(fā)生率約34.6%，其中增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變約6.96%，糖尿病性黃斑水腫約6.81%[2]。隨著DM病程的延長，DR的發(fā)生率仍在增加[3]，防治DR所需的醫(yī)療費(fèi)用也在不斷上升[1]，積極探尋DR有效的干預(yù)手段對DM的整體防治具有極其重要的意義。祖國醫(yī)學(xué)對DR的防治在長時間的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，針對DR的治療手段包含辨證治療、分期治療、專方專藥、中藥提取物、針灸、中藥離子導(dǎo)入等多種方式[4]。相關(guān)研究提示，中藥可通過改善氧化應(yīng)激、炎癥狀態(tài)來改善視網(wǎng)膜內(nèi)皮功能，也可通過調(diào)節(jié)某些細(xì)胞因子如缺氧誘導(dǎo)因子-1α、胰島素生長因子-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等來抑制視網(wǎng)膜新生血管增殖以達(dá)到改善DR的目的[5]。探索單味中藥及其有效成分治療DR的作用和機(jī)制研究對明確中藥治療DR的分子機(jī)制和作用靶點有重要的指導(dǎo)價值[6]。隨著研究的不斷深入，越來越多的中藥加入到防治DR的隊伍中。近來有研究提示黃蜀葵花對DR可能也有治療作用，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 黃蜀葵花的功效與DR病機(jī)相符

黃蜀葵花為錦葵科秋葵屬植物黃蜀葵的干燥花冠，全草皆可藥用，歷代本草中多用其花，其味甘、性寒，無毒，具有清利濕熱、活血通絡(luò)、消腫解毒之功效。歷代醫(yī)家將DR歸屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“云霧移晴”“暴盲”等范疇，其病機(jī)演變過程可歸結(jié)為：消渴日久，臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)津液代謝失常而成痰濕、血瘀，聚積體內(nèi)又可化生濁毒，諸此日久不解而蘊(yùn)結(jié)于目絡(luò)，終致DR發(fā)生和加重。因此，“濕、瘀貫穿于DR始終，后期可合并濁毒出現(xiàn)”可視為DR主要的病機(jī)特點[7]。相關(guān)研究提示，使用化濕祛瘀解毒法治療DR，可有較好的臨床療效[8]。

2 黃蜀葵花對VEGF有抑制作用

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種特異的血管內(nèi)皮細(xì)胞促有絲分裂素，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和新生血管形成的作用，在視網(wǎng)膜周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以及感光細(xì)胞上均可表達(dá)。生理狀態(tài)下，視網(wǎng)膜中VEGF的功能受視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞分泌的色素上皮源性因子(pigment epithelium-derived factor,PEDF)拮抗，二者共同維持血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier,BRB)功能的穩(wěn)定及平衡。但在DM狀態(tài)下，這種平衡逐漸被打破[9]，長期高血糖、氧化應(yīng)激、糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end product,AGEs)形成及慢性缺氧狀態(tài)都是VEGF高表達(dá)的刺激因素[10-12]，在視網(wǎng)膜組織中，這種刺激效應(yīng)表現(xiàn)得尤為突出[13]。高表達(dá)的VEGF與受體結(jié)合后可對視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生多種效應(yīng)，其損傷BRB的途徑包括：加速視網(wǎng)膜周細(xì)胞凋亡和視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖；破壞細(xì)胞間的TJs蛋白Occludin和claudin[14]；誘導(dǎo)細(xì)胞間黏附因子-1表達(dá)增加；抑制PEDF的抗血管新生作用；促進(jìn)細(xì)胞吞飲及內(nèi)皮細(xì)胞穿孔等[15]，最終使BRB損傷導(dǎo)致出血、滲出、水腫等DR早期改變。因此，VEGF是參與DR發(fā)病的重要細(xì)胞因子。

黃蜀葵花可顯著降低糖尿病患者的血清VEGF水平[16]。而在使用黃蜀葵花總黃酮(total flavone of Abelmoschus Manihot,TFA)干預(yù)人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞(human umbilical vein endothelial cells,HUVEC)形成新生血管的研究中也發(fā)現(xiàn)，TFA在40～160 mg/L濃度時可明顯抑制HUVEC的增殖[17]。雖然該研究未直接比較不同組VEGF的水平差異，但從VEGF具有的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增殖的特性中筆者不難推斷，一定濃度的TFA可能通過抑制VEGF達(dá)到了抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖的目的。

3 黃蜀葵花有效成分對視網(wǎng)膜周細(xì)胞的保護(hù)作用

BRB是視網(wǎng)膜神經(jīng)與血液之間具有選擇通透性的組織結(jié)構(gòu)，由血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障(inner blood-retinal barrier,IBRB)和血-視網(wǎng)膜外屏障共同構(gòu)成。視網(wǎng)膜周細(xì)胞(retinal pericytes,RPCs)是IBRB的重要組成，其結(jié)構(gòu)與血管平滑肌相似，具有收縮功能，可調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管局部的血流量和通透性，其不僅對視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞(retinal endothelial cells,RECs)起支持作用，還可通過接觸-抑制對RECs的增殖起抑制作用，因此RPCs功能的完整及平衡對調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜的微環(huán)境、維持其穩(wěn)態(tài)起重要作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃蜀葵花主要成分為黃酮醇類化合物、有機(jī)酸類、鞣酸類、甾類及長鏈烴類等，其中黃蜀葵花總黃酮(TFA)是黃蜀葵花的主要藥理活性成分，而TFA中又以槲皮素、金絲桃苷、異槲皮苷三者含量最高[18-19]。相關(guān)研究提示：槲皮素可減輕高糖對牛RPCs增殖的抑制作用，減少高糖狀態(tài)下牛RPCs的凋亡，且槲皮素對牛RPCs的這種保護(hù)作用呈明顯的劑量依賴性[20]。進(jìn)一步的研究提示：槲皮素可顯著上調(diào)人胰腺癌細(xì)胞內(nèi)miR-200b的表達(dá)水平[21]；而miR-200b可特異性地與VEGF mRNA結(jié)合，進(jìn)而抑制VEGF蛋白表達(dá)[22]。Jiang等[23]用高糖培養(yǎng)人RECs 72 h后發(fā)現(xiàn)：miR-200b表達(dá)明顯減少，人RECs明顯增殖，同時VEGF mRNA及蛋白的表達(dá)也明顯增加；而用miR-200b模擬物轉(zhuǎn)染細(xì)胞后，miR-200b表達(dá)增加，VEGF mRNA及蛋白的表達(dá)明顯降低，人RECs增殖受到了顯著抑制。此外，McArthur等[24]的研究不僅證實了miR-200b模擬物轉(zhuǎn)染細(xì)胞后VEGF表達(dá)會減少，同時還發(fā)現(xiàn)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)染miR-200b拮抗物時，VEGF表達(dá)會明顯增加。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)：黃蜀葵花單藥制劑(黃葵膠囊)可通過抑制TGF-β1表達(dá)而減輕腎組織纖維化[25]，而TGF-β可抑制miR-200b啟動子的活性而降低其表達(dá)水平[26]。由此可以推斷，TFA可能通過抑制TGF-β1而上調(diào)miR-200b水平以抑制VEGF表達(dá)，從而達(dá)到減少RPCs凋亡的作用。

4 “肝腎同源、眼腎同治”學(xué)術(shù)思想的應(yīng)用

《素問》云“腎生骨髓，髓生肝”，五行相生理論中的“水生木”體現(xiàn)出“腎”與“肝”在生理上的相生關(guān)系，而后世醫(yī)家對這一理論逐步完善，在《醫(yī)宗必讀》中明確提出了“乙癸同源，腎肝同治”的觀點。因“肝藏血、腎藏精”，肝腎共同源自于精血這一物質(zhì)基礎(chǔ)，而有“肝腎同源”之說。而“肝開竅于目”則達(dá)成了“目”與“腎”在生理病理上的緊密聯(lián)系。這一理論與消渴目、腎病變之間相關(guān)聯(lián)的病機(jī)也不謀而合，《濟(jì)生方》云“消渴之疾，皆起于腎”，消渴的病理基礎(chǔ)在腎，因腎陰、腎氣不足，久則可致肝陰、肝血虧虛，目失所養(yǎng)，且久虛生瘀，終致目、腎陰虛血瘀之病理改變，因此可以扶正祛瘀法同治之[27]。而對應(yīng)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該理論的闡釋，DR及糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)皆屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，二者通常合并出現(xiàn)，且發(fā)病機(jī)制有共通之處。如高糖環(huán)境下AGEs/RAGE系統(tǒng)的激活，不僅可引起視網(wǎng)膜周細(xì)胞凋亡[10]，也可導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞損傷[28]，進(jìn)而誘導(dǎo)DR及DKD的出現(xiàn)，而控制血糖、血壓、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等治療，對DR和DKD均有療效。

使用黃蜀葵花干預(yù)DR的治療理念，則是對“肝腎同源、眼腎同治”這一學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)和應(yīng)用，多項研究證實黃蜀葵花制劑可通過改善氧化應(yīng)激、炎癥狀態(tài)，下調(diào)致纖維化細(xì)胞因子(VEGF等)、抑制AGEs/RAGE系統(tǒng)激活等途徑治療DKD，臨床療效較好[29-30]。而將黃蜀葵花應(yīng)用于發(fā)病機(jī)制及作用靶點與DKD類似的DR，從理論上講，應(yīng)該是可行的。

盡管目前關(guān)于黃蜀葵花治療DR的臨床及基礎(chǔ)研究仍罕見報道，但綜合其功效主治、藥理學(xué)特性、細(xì)胞分子作用靶點以及相應(yīng)的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想來看，黃蜀葵花可能是一種極具潛力的治療DR的藥物。期望相關(guān)研究的進(jìn)一步開展能為其治療DR提供更有力的直接證據(jù)，同時也為中醫(yī)藥有效地防治糖尿病并發(fā)癥提供更多的指導(dǎo)和參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。