劉德果，李姿蓉，李 博，朱文雄，趙 姣，蘇藝峰，陳其華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410008)

精冷不化為中醫(yī)學(xué)稱謂[1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精液液化時間長及精液不液化，是指在常溫下精液1h不液化或存在難液化團(tuán)塊[2]。世界衛(wèi)生組織公布的流行病學(xué)最新數(shù)據(jù)顯示[3]，全球范圍內(nèi)超過13.2%的育齡期配偶發(fā)生不孕不育，男性因素超過51.3%，而精冷不化是造成不育癥的重要因素之一[4]。有研究顯示，精冷不化多因前列腺-睪丸內(nèi)環(huán)境改變，分泌的溶纖蛋白酶、蛋白分解酶等精液液化酶紊亂，使精液凝固、液化過程失調(diào)，終致本病[5]?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療本病多以補(bǔ)充鋅劑、蛋白質(zhì)，對癥抗炎、抗支原體以及抗精子抗體治療為主，但療效不一，病情易于反復(fù)，同時給患者帶來較大的心理壓力[6-7]。近年來，中醫(yī)藥在精冷不化診療方面積累了諸多經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的臨床療效，具有安全性好、療效確切等優(yōu)勢[8]。

陳其華教授為全國名中醫(yī)，國家二級教授，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科學(xué)學(xué)科帶頭人、湖南省中醫(yī)男科臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任，從事中醫(yī)外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療及基礎(chǔ)研究近40年，擅長中醫(yī)外科、男科疑難雜病的診療，是我國知名的男性疾病專家。陳教授認(rèn)為，精冷不化應(yīng)責(zé)之于痰，其病機(jī)多為脾腎陽虛，肝郁氣滯，氣化失司，痰從中生，或濕熱下注，痰濁濕熱膠結(jié)，阻滯精室精道，陽氣難以溫煦精室。治療上以溫陽化氣、消痰通絡(luò)為原則，每獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎陽虛，痰邪阻滯精室為發(fā)病之因

精冷不化屬中醫(yī)學(xué)“精冷”“精瘀”“精滯”等范疇。陳教授認(rèn)為本病的根本病因在于脾腎陽虛導(dǎo)致痰邪阻滯精室。脾腎陽虛，氣血津液氣化失司，停滯局部形成痰邪，痰邪流動趨下，結(jié)聚于軀體下焦低處，阻滯孔竅陽氣外達(dá)。陽虛陰盛，痰邪由生，陽難以化，阻滯精室，氣血不達(dá)，精室清冷，痰邪困阻精液，內(nèi)經(jīng)謂之“陰靜則凝”，陽氣無以氣化，故精冷凝結(jié)難化。男精乃腎之精華，與人之陽氣溫煦氣化功能息息相關(guān)，脾腎陽虛，氣機(jī)遏阻，痰邪阻滯精室，故而發(fā)病。

1.2 飲食生痰，損傷腎絡(luò)

脾為生痰之源，飲食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃痰濁由生阻滯精室。腎為先天之本，主生殖?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“(男子)二八腎氣盛，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，男子腎絡(luò)得通，精室按時泄精為繁衍后代的重要條件[9]。而飲食生痰，損傷腎絡(luò)，陽氣不達(dá)，使精冷不化；或飲食濕熱下注，痰濁濕熱膠結(jié)，阻滯精室精道，陽氣難以溫煦精室，同時濕熱之邪耗液傷津亦能使精液不化。

1.3 情志內(nèi)傷，肝郁精凝

明代醫(yī)家武之望在其所著述的《濟(jì)陰綱目》云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰慎味?！备黝惥駢毫ν自斐赡行愿螝馐в跅l達(dá)，經(jīng)氣不行，先天腎陽失于氣化溫煦，使諸如痰濁、水濕、血瘀等留滯經(jīng)絡(luò)蓄于體內(nèi)阻滯精竅。明代著名醫(yī)家朱丹溪云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，此為傳化失常?！标惤淌谡J(rèn)為男性各類壓力多導(dǎo)致焦慮、抑郁等情志內(nèi)傷，肝氣失于泄達(dá)，肝血難以滋養(yǎng)腎精，氣機(jī)郁滯，肝郁精凝。

2 論治特點(diǎn)

2.1 從腎虛立論，由消痰立法

陳教授謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”之旨，審證求因，認(rèn)為“腎虛痰阻”為精冷不化的發(fā)病根源，提出“益腎消痰”為治療本病的總綱。陳教授認(rèn)為，腎藏精，主生殖，先天稟賦虛弱，或后天失于滋養(yǎng)，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可造成腎虛，加之中焦脾土虛衰無力運(yùn)化，痰邪由生，肝郁痰凝，陽氣不達(dá)，精室虛冷，臨床體現(xiàn)在精液難化，“無子皆由腎冷精衰”。本病病因紛繁復(fù)雜，陳教授認(rèn)為，基于本病病機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)從腎虛立論，由消痰立法，益腎消痰乃本病之治療大法。

2.2 病證結(jié)合，分型論治

臨證治療本病時，陳教授提出需病證結(jié)合治療，強(qiáng)調(diào)臨證須知常達(dá)變，注重權(quán)衡疾病虛實(shí)主次，強(qiáng)調(diào)整體與局部辨證并用，借助整體與局部的準(zhǔn)確辨證服務(wù)于本病的診療。因此在臨床上治療本病將其區(qū)分為陰虛火旺型、腎陽不足型、痰瘀阻滯型以及肝郁氣滯型四型，分別治療以滋陰降火助化、補(bǔ)腎填精助化、燥濕化瘀助化以及疏肝解郁助化，但總體治療原則不離益腎消痰，“養(yǎng)正積自除”，腎氣得充，痰邪得消，同時在用藥上力求除邪務(wù)盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復(fù)燃”之患。

2.3 掌握藥性，用藥精妙

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因前列腺-睪丸內(nèi)環(huán)境改變，分泌的溶纖蛋白酶、蛋白分解酶等精液液化酶紊亂，使精液凝固、液化過程失調(diào)所致，而陳教授認(rèn)為這些病變均與機(jī)體陽氣密切相關(guān)。陳教授認(rèn)為精冷不化與痰、瘀、濕、虛均具聯(lián)系，但與痰邪最為密切，基于“脾主運(yùn)化”“脾為生痰之源”“久病多痰多虛”等學(xué)說[10-11]，臨證時精妙用藥，多運(yùn)用益腎健脾、消痰辟穢功效藥物，如半夏、菟絲子、麥芽、內(nèi)金、神曲、水蛭、地龍等。現(xiàn)代藥理研究亦顯示，上述藥物可益腎助運(yùn)，能夠激活周身酶之活性，加強(qiáng)相關(guān)酶類的分解作用，促進(jìn)精液液化。

2.4 治病先“治神”，注重個性化辨治及身心同治

在本病的治療中，心理治療亦應(yīng)具有較重要地位。陳教授提出治療本病應(yīng)治病“治神”相結(jié)合，“治神”即心理疏導(dǎo)、心理治療，故在治療本病時還需強(qiáng)調(diào)“話療”的作用，“釋懷以舒神氣”。陳教授常謂“六味龜齡，難若舒暢心理，患者心理障礙多，徒資藥力亦無益也”。

2.5 善用引經(jīng)藥物直達(dá)病所

明代醫(yī)家何瑭云：“引經(jīng)即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導(dǎo)之藥，使藥與病遇始得有功”，引經(jīng)藥為方劑之向?qū)?，引?dǎo)諸藥直入病變部位，所謂“用力寡而獲效捷也”。陳教授認(rèn)為，病有病所，藥有藥位，需善用引經(jīng)藥物，可獲量小力專之效用。

3 典型病案

某患者，男，34歲，私企員工，自訴2018年4月6日因婚后5年未育于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂初診?；颊咴V因精液難以液化輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院就診，常年服用藥物治療但未見改善。自述平素壓力較大，精神長期處于抑郁狀態(tài)，頭身困重，時常胸脅脹痛，善太息，胸脘痞悶，較易勞累疲乏，性生活難以勃舉，性欲經(jīng)刺激仍難以激發(fā)，射精不暢，會陰部隱隱作痛，納寐尚可，舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦滑。檢查精液常規(guī)：量2.5 mL，2 h不液化，精子密度9.27×106/mL，其中a級精子(PR)為15.74%，總精子活力(PR+NP)為38.67%，前列腺液常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：精液不液化；中醫(yī)診斷：精冷不化，證型：腎虛肝郁痰凝，治法：益腎疏肝、消痰解郁，方選柴胡疏肝散合二陳湯，具體藥物組成為：柴胡15 g、香附15 g、川芎15 g、郁金10 g、枳殼15 g、白芍15 g、法半夏15 g、桑白皮10 g、陳皮15 g、菟絲子15 g、淫羊藿15 g、雞內(nèi)金15 g、沙苑子15 g、厚樸15 g、瓜蔞15 g、黃芪15 g，共14劑，日1劑，分早晚飯后服用。同時囑患者加強(qiáng)身體鍛煉，規(guī)律作息時間，聽輕松舒緩音樂以調(diào)暢情緒。

二診(2018年4月27日)，患者自訴性欲及陰莖勃起程度較前顯著好轉(zhuǎn)，但仍不滿意，頭身困重、胸脅脹痛、胸脘痞悶、神疲乏力感等癥狀明顯緩解，其余無不適，舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦滑。復(fù)查精液常規(guī)：量2.5 mL，30 min完全液化，a級精子(PR)為21.74%，總精子活力(PR+NP)為46.67%。效不更方，繼續(xù)予前方30劑。

三診(2018年5月26日)：患者諸癥皆除，陳教授囑其繼續(xù)鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續(xù)予原方口服。半年后電話隨訪，患者訴當(dāng)年8月妻子已成功懷孕。

按：本例患者精液質(zhì)量尚可，但其精液難化，難以形成有效精子結(jié)合卵子，故難生育繁衍。初診時患者表現(xiàn)出明顯的頭身困重、胸脅脹痛、胸脘痞悶、神疲乏力等腎虛痰阻癥狀，同時因其壓力較大導(dǎo)致明顯肝郁癥狀，但總體責(zé)之于腎虛痰阻。精液液化多依靠陽氣溫煦、氣的調(diào)控以及脾之運(yùn)化，故治以益腎疏肝、消痰解郁，其中柴胡疏肝散疏肝理氣、消結(jié)止痛，遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，以柴胡為君藥，佐以疏肝理氣諸藥，另加二陳湯燥濕化痰、理氣和中，促進(jìn)精液液化，諸身陽氣皆需陽氣溫煦，因此酌加菟絲子、淫羊藿等益腎溫陽之品，使痰邪得化。本案患者復(fù)診時復(fù)查精液，發(fā)現(xiàn)其液化時間恢復(fù)正常，效不更方，終可得子。本案患者病機(jī)根本在于腎虛肝郁，其標(biāo)在于痰邪，治病求本，故治以益腎疏肝、消痰解郁。治療時明察其病機(jī)虛實(shí)，使得補(bǔ)瀉俱用，標(biāo)本兼治，故可獲得良好效果。

4 結(jié)語

精冷不化造成的男性不育癥，多伴隨有泌尿系統(tǒng)的炎癥或者酶紊亂，臨證治療本病時陳教授謹(jǐn)察病機(jī)，從腎虛立論，由消痰立法，病證結(jié)合，分型論治，掌握藥性，用藥精妙，同時注重身心同調(diào)，治病求本。處方時注重補(bǔ)瀉俱用，使補(bǔ)而不膩，注重補(bǔ)而不留邪，力求除邪務(wù)盡，廓清余邪，遵循景岳之“陰中求陽、陽中求陰”之旨，再加善用引經(jīng)藥物直達(dá)病所，標(biāo)本兼顧，每獲良效。