饒 璐，黃卓泳

(廣東省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心，廣東 廣州 510180)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)特殊的自然科學(xué)，其發(fā)展本身就是人類對(duì)自身、生命不斷重新認(rèn)知的過(guò)程。這一特點(diǎn)使醫(yī)療行為具有較高的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)者在面臨突發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療時(shí),是采取超出患者及家屬“知情同意”范圍的“冒險(xiǎn)行為”，還是為避免因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的糾紛或訴訟,在知情同意范圍內(nèi)采用防御性醫(yī)療行為,成為醫(yī)界高度關(guān)注且無(wú)法回避的一個(gè)問(wèn)題。如醫(yī)務(wù)人員采取超出知情同意范疇的冒險(xiǎn)行為且取得成功,將會(huì)給患者的生命和健康帶來(lái)更大的保障。但如因醫(yī)療本身的不可預(yù)知和個(gè)體差異，冒險(xiǎn)行為導(dǎo)致患者生命健康權(quán)受到損害的，醫(yī)者將面臨法律的問(wèn)責(zé)。因此，本文旨在厘清知情同意權(quán)的邊界，防止將知情同意作為責(zé)與非責(zé)的判斷依據(jù)，從法律層面保護(hù)醫(yī)者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，為人民生命健康提供更大保障。

1 知情同意權(quán)及我國(guó)相關(guān)立法現(xiàn)狀

知情同意權(quán)是法律賦予患者獲得相關(guān)疾病信息，從而進(jìn)行選擇的權(quán)利，知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)兩類權(quán)利組成，知情同意權(quán)的行使，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)選擇決策的過(guò)程，知情是前提和基礎(chǔ)，只有對(duì)疾病、狀況及相關(guān)診療手段和過(guò)程的了解，才能更好地進(jìn)行選擇決策。同意是知情的價(jià)值體現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)患者的知情同意權(quán)，主要目的在于通過(guò)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的告知義務(wù)，使患者在了解自己將面臨的風(fēng)險(xiǎn)、付出的代價(jià)和可能取得的收益的基礎(chǔ)上自由作出選擇，從而維護(hù)患者的利益。知情的范圍包括：病情、診斷、治療及風(fēng)險(xiǎn)的知情權(quán)利。我國(guó)在《民法典》第1 219條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條等法律法規(guī)中均對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)和患者知情同意權(quán)做了明確的規(guī)定。如《民法典》第1 219條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！币簿褪钦f(shuō)當(dāng)醫(yī)療行為超出知情同意權(quán)的范疇，同時(shí)存在損害后果、因果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò)這四方面要素時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。需要注意的是，現(xiàn)行法制條件下，醫(yī)務(wù)人員盡到了上述告知義務(wù)，取得患者或其近親屬的知情同意后，如被客觀判定未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，而導(dǎo)致患者健康權(quán)益損害的，仍需承擔(dān)賠償義務(wù)。

2 基于善意考量的醫(yī)源性損害和防御性醫(yī)療

基于善意考量的冒險(xiǎn)行為而造成的醫(yī)源性損害和防御性醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員在診療決策過(guò)程中的2個(gè)極端選擇，面臨突發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療時(shí)醫(yī)者是采取超出患者及家屬知情同意范圍的冒險(xiǎn)行為，還是為避免因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的糾紛或訴訟,在知情同意范圍內(nèi)采用防御性醫(yī)療行為,是醫(yī)界高度關(guān)注且無(wú)法回避的一個(gè)問(wèn)題。

2.1基于善意考量的醫(yī)源性損害 從事醫(yī)療、防疫等與醫(yī)療相關(guān)人員的言談、操作行為不慎及醫(yī)療相關(guān)操作的不良反應(yīng)而造成患者生理或心理上的損傷稱為醫(yī)源性損傷。醫(yī)源性損害既包括物理、化學(xué)、生物性損害也包括心理性的損傷[1]。即損害結(jié)果與醫(yī)療相關(guān)人員的不當(dāng)言行、操作存在與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，且此類損害非不可避免。在實(shí)際操作中，由于醫(yī)學(xué)學(xué)科本身特有的不確定性及患者個(gè)體差異的存在，醫(yī)源性損害中的不當(dāng)操作較難定義，但最直觀的也是患者最顯而易見(jiàn)的不當(dāng)操作就是超出知情同意權(quán)的診療行為。即使該行為是在某特定情形或緊急狀況下，醫(yī)務(wù)人員基于善意考量，為保護(hù)患者的生命健康權(quán)，實(shí)現(xiàn)診療效益最大會(huì)而實(shí)施的超出知情同意范圍的行為而造成的損害仍可以推定為醫(yī)源性損害，醫(yī)務(wù)人員需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任[2-4]。

2.2防御性醫(yī)療 預(yù)防性醫(yī)療的概念是1978年由美國(guó)學(xué)者 TANCREDI首次提出的，是指醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)自我而實(shí)施的偏離規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則的醫(yī)療行為。防御性醫(yī)療根據(jù)醫(yī)師實(shí)施防御性醫(yī)療的表現(xiàn)形式,可分為積極型防御性醫(yī)療和消極型防御性醫(yī)療。積極型防御性醫(yī)療多表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)增加各種檢查和治療，在做出疾病診斷前主動(dòng)會(huì)診或?qū)颊卟∏榧爸委煼绞椒椒ㄔ敿?xì)進(jìn)行告知；這類積極型防御性醫(yī)療行為有助于提高患者的滿意度，但同時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致患者所需支付醫(yī)療成本增加和社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。消極型防御醫(yī)療多表現(xiàn)為減少收治高、危、急重癥患者或?yàn)橐?guī)避可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)而回避采用超出知情同意范圍高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療等。這類行為常常具有較高的隱蔽性不易察覺(jué)，而帶來(lái)的危害卻是顯而易見(jiàn)的(可能會(huì)使患者的權(quán)益受損甚至危及生命)[5-6]。本文所述防御性醫(yī)療是指消極性的防御性醫(yī)療。

隨著民眾法治維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)及日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員承受的執(zhí)業(yè)壓力也不斷增加。作為理性人,實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員會(huì)盡量降低行為成本而實(shí)現(xiàn)利益最大化。換言之，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)在臨床決策中不得不采取更多的防御性醫(yī)療行為來(lái)規(guī)避可能面對(duì)的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。但在某些情況下，在面臨突發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員超出知情同意的范疇實(shí)施的冒險(xiǎn)行為獲的成功,將會(huì)使患者生命健康權(quán)得到更大的保障[7-11]。因此,采取客觀理性的態(tài)度正確看待醫(yī)療行為中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是基于醫(yī)療本身的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)特點(diǎn)的客觀考量,也可以為患者的生命和健康帶來(lái)更多的機(jī)會(huì)。

3 小 結(jié)

從法理上來(lái)說(shuō)知情同意權(quán)、生命健康權(quán)是保護(hù)患者利益的2項(xiàng)重要權(quán)利，是相輔相成、互不沖突的。但從本文論述中不難看出，這2項(xiàng)權(quán)利在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)中有時(shí)卻存在著矛盾。作者認(rèn)為對(duì)于醫(yī)學(xué)這門(mén)不斷探索中的經(jīng)驗(yàn)科學(xué),在特定的情形下,某些醫(yī)療行為雖然存在侵害權(quán)益的風(fēng)險(xiǎn),且行為客觀上具有適當(dāng)性，那么此類行為應(yīng)當(dāng)為法律所認(rèn)可，賦予合法性。當(dāng)然，此類行為需同時(shí)具備以下特征：一是具備迫切性和必要性，二是具備正當(dāng)性，三是通常情況下行為造成的損害是適當(dāng)?shù)?。醫(yī)療行為中，在當(dāng)患者生命健康權(quán)受到威脅,或已取得知情同意的計(jì)劃內(nèi)操作無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者生命健康有效保障的緊急情況發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)下診療環(huán)境、條件作出適當(dāng)?shù)拿半U(xiǎn)行為,把控風(fēng)險(xiǎn)，將可預(yù)期范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)最小化,從而使患者的生命健康權(quán)益得到最大化的保護(hù)，而非以知情同意為邊界,過(guò)度地強(qiáng)調(diào)患者或家屬的知情同意權(quán)，對(duì)行為合法與否一概而論，防止過(guò)分苛刻追求過(guò)失行為的責(zé)任。這不但適應(yīng)了醫(yī)學(xué)學(xué)科本身的規(guī)律，體現(xiàn)至上生命權(quán)，更有利于醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，為人民生命健康提供更有力的保障。