徐艷紅

湖南航天醫(yī)院，湖南長沙 410205

永存左上腔靜脈(persistent left superior vena cava，PLSVC)是常見的體循環(huán)靜脈畸形，因胎兒期的左前主靜脈近心端退化異常而形成的一種腔靜脈回流異常，發(fā)病率為0.3%～0.5%[1-3]。大部分患者無其他血管畸形，不伴有血流動力學改變，因此無臨床癥狀。雙側(cè)乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體被列為經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)置管的禁忌證[3]，因此該類患者置入PICC行化療時一般采用通過頸外靜脈置入PICC的方式。頸外靜脈比鄰血管豐富，易導致PICC異位，文獻報道，導管異位發(fā)生率達12.5%[4]。2019年5月26日，湖南航天醫(yī)院1例雙側(cè)乳腺癌患者經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入PICC導管異位于PLSVC，之后經(jīng)右側(cè)頸外靜脈重新置入PICC導管并安全留置6個月后按計劃拔管，留置導管期間未出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥。本文回顧分析置管失敗的原因，并提出對策?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，42歲，分別于2009年12月10日行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)和2015年10月26日行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。因“活動后氣促2個月”于2019年5月25日入院擬行長春瑞濱+順鉑(NVB+DDP,NP)方案解救化療。醫(yī)囑要求化療前為患者置入PICC。選擇某公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC導管，根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》和《靜脈輸液護理實踐標準》，結(jié)合醫(yī)院制定的操作流程綜合評估后決定從左側(cè)頸外靜脈置入，置管過程順利，遵醫(yī)囑拍胸部X線片確定導管末端位置。X線片顯示導管末端異位于左側(cè)第7肋下緣水平，復位兩次X線復查導管末端仍處于異位狀態(tài)，請放射科醫(yī)生會診，確認此患者為雙上腔靜脈變異病例，導管末端異位入PLSVC內(nèi)，考慮到患者欲行化療，為最大程度保護血管，保證患者安全，征得患者及家屬同意后，自右側(cè)頸外靜脈重新置入PICC導管，導管置入順利，成功抽出暗紅色靜脈血，X線下定位導管末端位于右側(cè)第6～7肋間水平，妥善固定，給予健康宣教，定期維護隨訪，治療結(jié)束后于2019年10月23日順利拔管，帶管期間無任何并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

2.1 置管前評估不充分

本例患者為PLSVC變異，表現(xiàn)為無臨床癥狀及血流動力學的改變，但通過仔細閱讀相關(guān)影像資料可以看出患者的變異血管走行。PICC置管前置管護士對患者進行了包括病情及身體一般情況、置管禁忌證、心理狀況等各項評估，并評估血管置管條件，但單純注重穿刺部位、血管彈性、有無凝血障礙及血栓形成等可能導致留置導管失敗風險的評估，忽略了結(jié)合患者現(xiàn)有的影像學資料評估血管是否有走行變異或壓迫導致送管失敗可能。若PICC置管前發(fā)現(xiàn)患者有血管變異情況，可通過改變置管路徑，避開變異血管，從而提高PICC置管成功率，緩解置管人員壓力，減輕患者痛苦。

2.2 置管人員對異常解剖知識欠缺

PICC專業(yè)置管人員均通過中心靜脈導管影像學及應用解剖的學習，對正常人血管解剖與血流系統(tǒng)相關(guān)知識能掌握并應用，但對于血管解剖異常的知識了解相對欠缺，以至于發(fā)現(xiàn)血管畸形無法做出更有利的處置。

2.3 發(fā)生異位后置管人員未申請多學科會診幫助診斷

發(fā)現(xiàn)導管異位后，置管護士請負責定位操作的放射科醫(yī)生進行會診，得出結(jié)論為血管變異，但放射科醫(yī)生缺少置管經(jīng)驗，無法給出變異血管是否適合留置PICC導管的建議，置管護士卻未再請心血管科、介入科等具有豐富血管解剖知識和置管經(jīng)驗的醫(yī)生再次會診，而選擇重置導管，一定程度上增加了患者的痛苦。

3 對策

3.1 優(yōu)化PICC置管前后的綜合評估流程

PICC置管成功與否受多種因素的影響，操作人員操作不當，置管通路結(jié)構(gòu)變異以及置管通路被壓迫均可導致置管失敗。靜脈治療(以下簡稱“靜療”)小組通過對本病例PICC置管過程中評估流程的梳理，優(yōu)化了醫(yī)院PICC置管前后的綜合評估流程。在置管評估環(huán)節(jié)先對患者病情及一般情況進行評估，評估內(nèi)容包括性別、年齡、身高、診斷、生命體征、自理能力及配合程度、用藥史、有無合并疾病、有無感染、檢驗結(jié)果、置管史及預穿刺部位皮膚血管情況，仔細閱讀患者的胸片、肺部CT及頸部B超影像資料，進一步核實預送管路徑有無解剖異常及栓塞。如患者存在血管結(jié)構(gòu)變異，PICC置管過程中導管發(fā)生異位，且嘗試復位不成功，不必急于將導管拔出，可通過影像學診斷確定血管走行及管腔大小，結(jié)合患者計劃帶管時間及輸液性狀決定可否留用。如血管管腔小、走向不明者不建議留用，如血管管腔大小合適且最終走向是進入左側(cè)心房或右側(cè)心房，均可保留導管正常使用[5]。王碧華等[6]通過對6例PLSVC新生兒PICC置管的臨床觀察，認為導管末端留置在左上腔靜脈的中下1/3處為佳。同時在使用的過程中密切觀察，早期識別并及時處理相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 組織病例討論及學習

通過對該患者病歷的整理，收集相似病例資料，邀請心血管科、介入科專家進行病例分析，結(jié)合李佳等[5]和范彬等[7]報道的16例PLSVC患者留置PICC順利完成化療，并且?guī)Ч芷陂g無并發(fā)癥發(fā)生，討論認為本案例患者可通過加強臨床觀察與維護將PICC留置在PLSVC內(nèi)完成化療。討論結(jié)束后組織靜療小組成員再次對靜療影像學及應用解剖進行學習考核。

3.3 組建PICC置管的多學科專家團隊

在院內(nèi)組建靜療多學科專家團隊，團隊成員包括影像學、藥學、血管內(nèi)外科、介入科專家，規(guī)定置管過程中如遇不能單獨解決的問題，請專家團隊會診。主動聯(lián)系省級PICC團隊專家，搭建聯(lián)絡平臺，提供資料給予遠程指導，在聯(lián)合會診意見的支持下做出更有利的處置。

4 小結(jié)

PICC因留置時間長、操作較中心靜脈置管(CVC)安全性高、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，近年被廣泛應用于臨床。但受穿刺置管靜脈的解剖學因素影響，要使導管順利放置到理想的位置并不容易。對于PLSVC等特殊案例，PICC置管前做好全面評估，根據(jù)患者的自身條件選擇適當?shù)闹霉懿课缓脱埽M量減少或避免導致PICC置管失敗的相關(guān)因素。在置管過程中遇到困難時，及時申請多學科專家團隊的會診，在保證患者安全的情況下合理選擇補救措施。