張琳，劉昊，劉玉玲△

1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（河南鄭州450014）；2南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院（江西南昌330031）

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是與宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變。目前，子宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的公認(rèn)生物學(xué)病因是高危型人乳頭瘤病毒（high－risk human papillomavirus，HR－HPV）感染［1］。Srivastava等［2］研究表明錐切術(shù)對(duì)SIL治療成功率超過90%，但是仍有約5% ～25%的患者在宮頸錐切術(shù)后出現(xiàn)HR－HPV持續(xù)感染，徹底清除HR－HPV的效果目前仍存在爭議［3］。王雁等［4］有研究發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)可有效切除宮頸上皮內(nèi)病變組織；亦對(duì)HRHPV有一定的清除作用，術(shù)后病毒的轉(zhuǎn)陰率可達(dá)68.1%。但在宮頸病變被清除而病毒未轉(zhuǎn)陰的患者中，HR－HPV會(huì)以隱匿感染的形式再次侵入宮頸組織，造成術(shù)后HR－HPV的持續(xù)感染。對(duì)于術(shù)后HR－HPV一過性感染可通過提高免疫力，改變生活方式等轉(zhuǎn)陰。因此，本文主要明確影響術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染的相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科門診行高頻電刀環(huán)形電極宮頸錐形切除術(shù)（loop electrosurgcal excision procedure，LEEP）及婦科手術(shù)室行冷刀子宮頸錐形切除術(shù)（cold knife conization，CKC）治療的468例SIL患者。患者年齡23～63歲，平均（45.7±7.8）歲，孕次（2.90±1.12）次，產(chǎn)次（1.92±0.46）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均于術(shù)前行HC－Ⅱ法（Hybrid Capture）HPV定量、HPV分型檢測(cè)及液基細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）檢測(cè)；（2）均于電子陰道鏡下行宮頸活檢確診為SIL，術(shù)后對(duì)病變切除標(biāo)本行病理檢測(cè)及測(cè)量；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料缺失；（2）不能進(jìn)行隨訪或失訪者；（3）合并其他生殖系統(tǒng)疾病或全身惡性腫瘤者；（4）術(shù)后病理提示切緣陽性或確診為浸潤癌患者。

1.2 治療方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后根據(jù)陰道鏡活檢病理SIL分級(jí)、患者健康情況及自身意愿選擇手術(shù)方式，做充分術(shù)前準(zhǔn)備。本研究中182例患者行LEEP，286例患者行CKC。

1.3 隨訪 468例患者均于術(shù)后的3、6、12、18及24個(gè)月進(jìn)行檢查，之后改為1年1次。隨訪方式為高危HPV及TCT檢測(cè)，必要時(shí)陰道鏡檢查及頸管搔刮。若檢查結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)異常或電子陰道鏡下發(fā)現(xiàn)宮頸、陰道異常部位，則需進(jìn)一步行組織病理學(xué)檢查，以組織病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)歸臨床上的觀察指標(biāo)可簡化為：轉(zhuǎn)陰、一過性感染及持續(xù)性感染［5］。目前對(duì)于術(shù)后HR－HPV一過性感染尚無定論，將術(shù)前檢測(cè)HR－HPV陽性，同一患者術(shù)后半年復(fù)查同一基因型HR－HPV仍為陽性，稱為HPV持續(xù)感染［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，以例數(shù)（n）、百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料。單因素分析采用運(yùn)用pearsonχ2檢驗(yàn)、Bonferroni校正χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，多因素采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染情況 468例患者術(shù)后隨訪時(shí)間26～51個(gè)月，平均為（33.4±6.5）個(gè)月，55例（11.75%）患者出現(xiàn)HR－HPV持續(xù)性感染，見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后HR－HPV感染情況 例（%）

2.2 單因素分析 年齡≥45歲、絕經(jīng)、術(shù)前HRHPV分型、術(shù)前HR－HPV高負(fù)荷量、術(shù)前HRHPV多重感染、病變點(diǎn)數(shù)≥3、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及錐切標(biāo)本厚度≤1 cm（測(cè)量厚度為從間質(zhì)邊緣至切除標(biāo)本的表面［7］見圖1）。與術(shù)后HRHPV持續(xù)感染密切相關(guān)（P＜0.05），與孕產(chǎn)次、手術(shù)方式及病變累及腺體無關(guān)。由于術(shù)后病理提示切緣陽性則病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，對(duì)此類患者術(shù)后隨訪方式仍有爭議，或需重復(fù)錐切［3］，故切緣陽性不在此討論范圍內(nèi)。見表2。

表2 SIL患者宮頸錐切術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染單因素分析 例（%）

圖1 宮頸錐切標(biāo)本圖

單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前病理分級(jí)與術(shù)HR－HPV持續(xù)感染相關(guān)，HSIL患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率比LSIL患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2014年WHO將宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）改為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL），并采用二級(jí)分類為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及HSIL。2014—2016年我院病理診斷SIL仍為CIN，研究將搜集病例級(jí)別分為CINⅠ－Ⅱ?qū)?yīng)LSIL，CINⅡ－Ⅲ及原位癌對(duì)應(yīng)HSIL。進(jìn)行Bonferroni校正χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)CINⅡ～Ⅲ患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率比CINⅠ～Ⅱ患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.013）；原位癌患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率比CINⅡ～Ⅲ患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）。見表3。

表3 組間比較病理級(jí)別對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染的影響例（%）

2.3 Logistic多因素分析 通過logistic多因素分析得出錐切標(biāo)本厚度≤1 cm、病變點(diǎn)數(shù)≥3及術(shù)前HR－HPV負(fù)荷量≥500 RLU／CO為術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR值分別為2.275、0.244、0.112，P＜0.05），見表4。

表4 SIL患者宮頸錐切術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染多因素分析

3 討論

3.1 年齡、絕經(jīng)對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的影響 Giannella等［8］研究發(fā)現(xiàn)年齡50歲以上的患者在錐切術(shù)前的HR－HPV陽性率低于較年輕者，而術(shù)后6個(gè)月內(nèi)HR－HPV陽性率則遠(yuǎn)大于較年輕者。此外，年齡越大，術(shù)前與術(shù)后HR－HPV感染亞型的一致率越高，表明隨著年齡的增長，錐切后HRHPV清除率降低［8］。對(duì)HPV的清除起決定作用的是宿主的細(xì)胞免疫，隨著年齡增長，絕經(jīng)婦女因雌激素減退，生殖系統(tǒng)免疫能力下降，機(jī)體或病毒的某些特征無法引起細(xì)胞免疫，影響了局部HPV的清除，形成了HPV的持續(xù)感染［9－11］。考慮到現(xiàn)部分年輕女性性生活過早、多個(gè)性伴侶、吸煙、攝取更多酒精、口服避孕藥及使用更多免疫抑制劑等從而使得HR－HPV感染人群年齡有年輕化趨勢(shì)［3］，研究中將年齡分界化為45歲，42例≥45歲術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染患者的術(shù)后HR－HPV 持續(xù)感染率（14.19%）明顯高于13例≤45歲患者的感染率（7.56%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。55例術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染患者36例已絕經(jīng)，其術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高于未絕經(jīng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡≥45歲及絕經(jīng)為術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素。

3.2 錐切標(biāo)本厚度對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染的影響 已有研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后仍有HRHPV感染或者病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)范圍不足有關(guān)，尤其與標(biāo)本厚度相關(guān)，因此術(shù)后監(jiān)測(cè)HR－HPV也可反映手術(shù)的徹底性［12］。石卓鑫等［13］分析當(dāng)標(biāo)本的錐切厚度≤0.6 cm時(shí)將導(dǎo)致術(shù)后高危HPV持續(xù)感染，病變復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高，提出錐切越寬，HR－HPV持續(xù)感染率越小。占總體70%的327例患者的錐切標(biāo)本厚度≤1 cm，術(shù)后55例HR－HPV持續(xù)性感染患者錐切標(biāo)本厚度的范圍為0.6～2.7 cm，中位數(shù)為1 cm，錐切標(biāo)本厚度≤1 cm組6個(gè)月后HR－HPV持續(xù)感染率明顯高于厚度＞1 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另研究表明宮頸新鮮組織在制片過程中組織縮水百分比為新鮮組織的15.3%［13］，因此錐切時(shí)的寬度為測(cè)量結(jié)果除以0.847再乘以2。在臨床工作中由于患者的個(gè)體條件及主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同而導(dǎo)致錐切厚度存在較大差異，研究結(jié)果按照縮水比例計(jì)算后可知，手術(shù)中錐切寬度＞2.36 cm可能降低其術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率。

3.3 病變點(diǎn)數(shù)對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的影響 目前國內(nèi)外直接對(duì)病變象限數(shù)目與錐切術(shù)后HR－HPV轉(zhuǎn)歸關(guān)系的定論較少。龍馨等［14］研究表明，高度宮頸病變常累及多個(gè)象限，當(dāng)病變象限累及3～4個(gè)時(shí)的復(fù)發(fā)率是1～2個(gè)的3倍。術(shù)后若HRHPV持續(xù)感染最終導(dǎo)致宮頸病變，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推測(cè)病變點(diǎn)數(shù)也可能是影響術(shù)后HPV持續(xù)感染的一種因素。研究中病變點(diǎn)數(shù)≥3患者中術(shù)后HPV持續(xù)感染率為14.74%，約是病變點(diǎn)數(shù)＜3患者感染率3.28%的4倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究證實(shí)推測(cè)觀點(diǎn)，分析其原因可能與病灶的多點(diǎn)分布，HR－HPV感染宮頸區(qū)域分散，術(shù)中切除范圍不夠，雖術(shù)后病理提示切緣陰性但HR－HPV的清除率有所下降。

3.4 病理級(jí)別對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的影響 關(guān)于宮頸病變級(jí)別與術(shù)后HR－HPV感染的關(guān)系，目前尚存爭議。有研究調(diào)查了HSIL術(shù)后6個(gè)月的HR－HPV轉(zhuǎn)陰情況，稱HR－HPV術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)陰率隨宮頸病變級(jí)別升高而下降［15］，也有研究稱術(shù)前宮頸上皮發(fā)生HPV感染后，鱗狀上皮細(xì)胞處于持續(xù)感染狀態(tài)，細(xì)胞惡化不斷加重，在子宮病變嚴(yán)重程度逐漸增加的過程中，也會(huì)逐漸提高HPV的感染率，降低術(shù)后HPV的清除率［16］。在進(jìn)行宮頸錐切術(shù)后雖可以有效清除HR－HPV的感染，但并不能保證徹底清除，且術(shù)前宮頸病變級(jí)別越高，可能導(dǎo)致術(shù)后剩余宮頸正常組織更為敏感，更易感染。本研究將468例患者術(shù)前病理結(jié)果分為141例LSIL患者及327例HSIL患者，分析時(shí)仍采用CIN分級(jí)，分為CINⅠ～Ⅱ級(jí)，CINⅡ～Ⅲ級(jí)及原位癌。單因素分析得出病理級(jí)別與術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染相關(guān)（P＜0.05），再進(jìn)行3種級(jí)別兩兩組間比較時(shí)發(fā)現(xiàn)CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高于CINⅠ～Ⅱ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016）；原位癌患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高于CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016）。證實(shí)上述研究所說的術(shù)后HR－HPV清除率隨著宮頸病變級(jí)別升高而降低。

3.5 術(shù)前HR－HPV感染情況對(duì)術(shù)后HPV持續(xù)感染的影響 De等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明長時(shí)間多種高危HPV的合并感染會(huì)降低術(shù)后HPV的清除率，增加術(shù)后HPV持續(xù)感染導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)異常和宮頸腫瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。李惠等［18］發(fā)現(xiàn)持續(xù)感染多為混合型HPV感染，而一過性感染多為單一型HPV感染。另有多項(xiàng)研究表明［19］，術(shù)前HR－HPV分型與術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況密切相關(guān)。HPV16單一感染及HPV16合并其他亞型的多重感染較其他亞型感染更常發(fā)生于術(shù)后2年HR－HPV持續(xù)感染患者。本研究468例患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染55例（11.75%），宮頸病變患者單一感染亞型排名前2位的分別為HPV16型、HPV58型分別占單一高危型別感染組的32.58%、21.21%。感染HPV16型患者的HR－HPV負(fù)荷量明顯高于其他患者，且不同HR－HPV型別感染的持續(xù)性感染率不同，其中感染HPV16型別者術(shù)后HPV持續(xù)感染率顯著高于感染其他型別者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

研究得出術(shù)前HR－HPV多重感染與HRHPV術(shù)后清除率負(fù)相關(guān)，推測(cè)可能為術(shù)前感染HPV種類越多，機(jī)體清除病毒時(shí)間越長，術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究稱當(dāng)HPV－DNA＞1 000 RLU／CO表示高HPV病毒負(fù)荷量，病毒表現(xiàn)為持續(xù)感染狀態(tài)［20］。55例術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染患者有9例其術(shù)前的HR－HPV的負(fù)荷量在500～1 000 RLU／CO之間，1例患者HPV負(fù)荷量＜500 RLU／CO，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)術(shù)前病毒載量在500～1 000及≥1 000 RLU／CO的患者術(shù)后6、12、24個(gè)月HRHPV持續(xù)感染率均顯著高于1～499 RLU／CO的患者，術(shù)前病毒載量在500～1 000 RLU／CO及≥1 000 RLU／CO的兩組患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，得出術(shù)前HR－HPV負(fù)荷量≥500 RLU／CO即可為術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)信號(hào)。但根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)前越高病毒載量SIL患者術(shù)后HR－HPV清除率越低。有研究表明宮頸錐切術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染者容易再次出現(xiàn)宮頸病變，同時(shí)當(dāng)術(shù)前高危型HPV病毒負(fù)荷量增加時(shí)，術(shù)后宮頸浸潤性癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，出現(xiàn)這種情況主要因?yàn)樾g(shù)前HRHPV高負(fù)荷不利于手術(shù)徹底清除HPV，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)感染產(chǎn)生新的病變后激活潛在的HR－HPV感染，繼而增加繼續(xù)感染，出現(xiàn)正反饋效應(yīng)［21－22］。

綜上所述，監(jiān)測(cè)HR－HPV的轉(zhuǎn)歸對(duì)錐切術(shù)后患者隨訪具有重要的指導(dǎo)意義。年齡45歲以上，病灶較多、術(shù)前HR－HPV高負(fù)荷量、多種亞型合并感染的患者術(shù)后更易形成HR－HPV持續(xù)感染，術(shù)前單一感染患者術(shù)后易造成持續(xù)感染的HR－HPV型別前2位分別為HPV16型、HPV58型，對(duì)于具有上述高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮有殘留疾病的風(fēng)險(xiǎn)；另外術(shù)者于術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全方面條件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)于宮頸條件較差的患者更應(yīng)注意錐切范圍，尤其是錐切的組織厚度。