丁玲英，楊肖杰，羅夢(mèng)，唐世玲，李志華，劉霞，郭方曦，周瑾△

1南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心（廣東廣州510315）；2廣州市番禺區(qū)南村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（廣東廣州510440）

壓力性損傷，又名壓瘡，是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，骨性突起處容易發(fā)生，有研究報(bào)道［1］，我國(guó)現(xiàn)住院患者壓瘡的發(fā)生率約為1.67%，ICU及老年患者發(fā)生率最高（分別為18.76%和5.33%）。其發(fā)生的原因可能與活動(dòng)受限、移動(dòng)受限、壓力點(diǎn)疼痛、承受摩擦力和剪切力大、營(yíng)養(yǎng)不良、既往壓力性損傷史或糖尿病病史有關(guān)［2］。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅加重患者病情，增加身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給護(hù)理工作帶來(lái)了重大的挑戰(zhàn)。目前臨床主要采用傷口敷料（水膠體敷料、水凝膠敷料或聚合物敷料、藻酸鈣敷料）、生物敷料、生長(zhǎng)因子、生物物理學(xué)治療、抗生素和手術(shù)治療［2］。因傷口敷料、生物敷料及生長(zhǎng)因子治療均存在治療費(fèi)用較高的問(wèn)題，導(dǎo)致患者依從性降低，療效受到影響［3］。因此，如何在保證療效的前提下降低治療成本是研究者近期關(guān)注的重點(diǎn)。本研究采用龍血竭外敷聯(lián)合紅光治療壓力性損傷，并與濕性傷口敷料治療方法進(jìn)行比較，報(bào)告如下。本研究課題已通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員審批（批件號(hào)：NFZXYEC－2019－001－06）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年6月在南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心住院并診斷為壓力性損傷的60例受試者作為研究對(duì)象。所有患者均符合《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷：快速參考指南》［4］中關(guān)于壓力性損傷的診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合壓力性損傷診斷；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，能配合完成所有治療；（3）年齡40～80歲；（4）壓力性損傷分期2～3期；（5）近3個(gè)月未參加其他臨床試驗(yàn)；（6）對(duì)龍血竭無(wú)過(guò)敏；（7）自愿加入臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身皮膚有≥2處壓力性損傷；（2）有局部腫瘤、糖尿病及皮膚相關(guān)的免疫缺陷性疾?。唬?）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；（4）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合完成治療者。

按照隨機(jī)數(shù)表法，將受試者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男16例，女14例；壓力性損傷部位：尾骶部18例，髖部5例，足跟部7例；壓力性損傷分期2期18例，3期12例；年齡48～78歲，平均（64±7）歲。對(duì)照組男15例，女15例；壓力性損傷部位：尾骶部17例，髖部6例，足跟部7例；壓力性損傷分期2期17例，3期13例；年齡50～80歲，平均（65±6）歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予基礎(chǔ)內(nèi)科藥物治療及常規(guī)皮膚護(hù)理等，如有炎癥感染等并發(fā)癥時(shí)予對(duì)癥抗感染治療。

1.2.2 對(duì)照組 采用濕性敷料治療，當(dāng)傷口沒(méi)有壞死組織時(shí)，使用0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗傷口；傷口有壞死組織時(shí)，聯(lián)合3%過(guò)氧化氫溶液和0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗傷口，維持傷口適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)。在進(jìn)行充分的清創(chuàng)處理后，使用封閉性濕性敷料覆蓋傷口（康惠爾水膠體敷料，10 cm×10 cm，型號(hào)：3533；康惠爾泡沫敷料，10 cm×10 cm，型號(hào)：3410；拜爾坦銀離子藻酸鈣敷料，10 cm×10 cm，型號(hào)：3760），敷料邊緣比傷口邊緣大1～2 cm。

1.2.3 觀察組 采用龍血竭外敷聯(lián)合紅外治療。在進(jìn)行充分清創(chuàng)處理后（具體操作同對(duì)照組），首先采用紅光治療，選擇博華醫(yī)療紅光治療儀（型號(hào)：BH－1LR，波長(zhǎng)為620～700 nm，輸出窗口為圓形），正對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行照射治療，間距為10～20 cm（以患者自覺(jué)無(wú)灼熱感為度），每次照射20 min。照射完畢后再進(jìn)行龍血竭（由廣州康圣藥業(yè)有限公司提供，藥品批號(hào)為200601，每次用量20～100 g）外敷治療，即根據(jù)瘡面大小選擇適量的龍血竭粉與75%醫(yī)用酒精充分融合后調(diào)成糊狀備用，待紅外照射完畢后，將龍血竭藥膏均勻的涂抹于瘡面上，厚度約為0.2 cm，再使用3M抗過(guò)敏敷料予以覆蓋，敷料邊緣比傷口邊緣大1～2 cm。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究根據(jù)創(chuàng)面情況決定兩組患者每天換藥次數(shù)，患者創(chuàng)面愈合即停止干預(yù)，實(shí)施干預(yù)后的第28天進(jìn)行療效觀察，創(chuàng)面未愈合者繼續(xù)干預(yù)直至愈合。采用壓瘡愈合計(jì)分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）進(jìn)行療效評(píng)估［5］。該量表分壓瘡面積（0～10分）、滲液量（0～3分）和創(chuàng)面組織類型（0～4分）3個(gè)維度，總分0～17分，分值越大，說(shuō)明壓瘡情況越嚴(yán)重。痊愈：瘡面完全愈合，且傷口已結(jié)痂；顯效：PUSH評(píng)分明顯減少（＞8分），且瘡面明顯縮小，無(wú)滲液滲出；有效：PUSH評(píng)分減少（≤7分），且瘡面縮小，滲液減少；無(wú)效：PUSH評(píng)分無(wú)改變或增加，且瘡面擴(kuò)大或無(wú)改變。

1.3.2 其他觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的換藥總次數(shù)、瘡面愈合時(shí)間及換藥總費(fèi)用情況。采用長(zhǎng)海痛尺在治療前和治療28 d進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分0～10分，分值越大疼痛越嚴(yán)重［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布和方差齊性采用±s表示，采用t檢驗(yàn)（治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中觀察組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率83.3%。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較 例

2.2 兩組患者換藥次數(shù)、愈合時(shí)間及換藥總費(fèi)用情況的比較 觀察組換藥次數(shù)較對(duì)照組少，愈合時(shí)間較對(duì)照組短，換藥總費(fèi)用較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者換藥次數(shù)、愈合時(shí)間及換藥總費(fèi)用情況的比較±s

表2 兩組患者換藥次數(shù)、愈合時(shí)間及換藥總費(fèi)用情況的比較±s

項(xiàng)目 例數(shù) 換藥次數(shù)（次） 愈合時(shí)間（d） 換藥總費(fèi)用（元）觀察組30 26.83±3.16 13.34±2.03 838.69±39.19對(duì)照組 30 31.87±5.88 17.22±2.25 2 318.58±45.23 t值 4.135 7.013 135.441 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分的比較 兩組患者治療前疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療28 d后，觀察組疼痛評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分的比較 （±s）分

表3 兩組患者疼痛評(píng)分的比較 （±s）分

項(xiàng)目 例數(shù) 治療前 治療28 d后 t值 P值觀察組30 7.32±1.18 1.16±0.38 27.217 ＜0.05對(duì)照組 30 7.43±1.21 2.11±0.81 20.011 ＜0.05 t值 0.356 5.816 P值＞0.05 ＜0.05

3 討論

壓力性損傷，又名壓瘡。其主要臨床表現(xiàn)為局部皮膚潮紅、破損、潰瘍，甚則出現(xiàn)化膿、肌肉組織缺失、全身性感染等癥狀。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，如不能得到良好的護(hù)理和照顧，患者臥床超過(guò)2周就會(huì)導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率明顯增加，而一旦發(fā)生壓瘡，如不能得到有效的治療，瘡面就會(huì)進(jìn)一步向深層組織擴(kuò)散，造成肌肉組織的感染、壞死。這種情況在ICU和老年患者中表現(xiàn)尤為突出。為解決這一臨床護(hù)理難題，從事護(hù)理工作的研究者們不斷提出新的有效的治療方法。進(jìn)一步有效解決壓瘡問(wèn)題，可以明顯改善患者生活質(zhì)量，緩解疾病痛苦，節(jié)約醫(yī)療成本（有研究報(bào)道，美國(guó)每年用于壓瘡治療費(fèi)用為110億美金［7］），為患者進(jìn)一步康復(fù)創(chuàng)造有利的條件［8－10］。本研究團(tuán)隊(duì)近幾年也在關(guān)注壓瘡問(wèn)題，在前期的研究及臨床觀察中發(fā)現(xiàn)龍血竭外敷聯(lián)合紅光治療對(duì)于加快壓瘡的修復(fù)有良好的臨床療效。

龍血竭作為一味名貴的傳統(tǒng)中藥材，在我國(guó)中醫(yī)名著《本草綱目》中記載到：其性溫、平，味甘、咸，無(wú)毒，入血分，歸脾、肺、腎三經(jīng)，具有消腫止痛、收斂止血、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、生肌斂瘡等顯著功效?，F(xiàn)代研究更是對(duì)其化學(xué)成分、藥理作用進(jìn)行了深入的分析。研究發(fā)現(xiàn)［11］，龍血竭的主要化學(xué)成分為黃酮類、甾醇類、苯丙素類、二苯乙烯類、木脂素類和皂苷類等。其藥理作用包括抗炎、抑菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、保護(hù)心血管、防輻射、抗纖維化及保護(hù)中樞神經(jīng)等。鐘鳴等［12］研究發(fā)現(xiàn)：龍血竭可顯著抑制二甲苯引起的小鼠耳腫脹，說(shuō)明其具有明顯的消炎作用（P＜0.05）。孫慶等［13］發(fā)現(xiàn)血竭主要是通過(guò)促進(jìn)局部毛細(xì)血管新生、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖、抗脂質(zhì)過(guò)氧化以及促進(jìn)膠原的合成等多個(gè)方面以達(dá)到修復(fù)瘡面的目的。同時(shí)，研究者們做了大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)龍血竭在修復(fù)瘡面，促進(jìn)瘡面愈合，減少瘡面感染方面具有顯著的臨床療效［14－15］。紅光治療作為一種物理治療方法，主要是通過(guò)光化學(xué)作用達(dá)到促進(jìn)傷口和潰瘍愈合的目的，同時(shí)可以增加白細(xì)胞的吞噬作用，達(dá)到消炎止痛的目的。范科容等［16］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用紅光治療可以加速瘡面愈合，為瘡面的修復(fù)創(chuàng)造了干潔的環(huán)境。且觀察組（紅光治療＋思密達(dá)外敷）在促進(jìn)壓瘡愈合方面的有效率為95%，明顯高于對(duì)照組（過(guò)氧化氫溶液＋鹽水沖洗）的80%（P＜0.05）。高莉等［17］也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用紅光治療可以明顯縮短壓瘡治療時(shí)間，提高臨床療效。

綜上所述，壓力性損傷具有發(fā)病率高、危害性強(qiáng)、治療難度大的特點(diǎn)，而通過(guò)應(yīng)用龍血竭外敷聯(lián)合紅光治療可縮短治療過(guò)程，加速瘡面愈合，緩解疼痛，降低治療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)治療后，觀察組換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、換藥總費(fèi)用、疼痛評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組。觀察組總有效率亦明顯高于對(duì)照組，研究表明，龍血竭外敷聯(lián)合紅光治療對(duì)于壓力性損傷具有顯著的療效，可以作為一項(xiàng)重要的護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行臨床推廣。