袁士翔，王楷，周正南

廣州市第十二人民醫(yī)院神經(jīng)外科（廣東廣州510620）

腦內(nèi)血腫是神經(jīng)外科最常見的疾病，目前手術(shù)治療有多種方法，包括開顱血腫清除、微創(chuàng)穿刺引流及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)［1］，其中微創(chuàng)穿刺引流由于安全、有效，已成為廣大基層醫(yī)院普遍接受的術(shù)式。然而如何保證穿刺準(zhǔn)確仍是一大問題，已有多種輔助穿刺的方法，包括借助立體定向儀、手術(shù)機(jī)器人、激光定位裝置，3D打印等高科技設(shè)備［2］；也有首先在CT圖像上規(guī)劃穿刺路徑，然后在頭皮畫出體現(xiàn)穿刺路徑的輔助線，再通過一些簡(jiǎn)易的瞄準(zhǔn)裝置來進(jìn)行穿刺等［3］，可謂百花齊放。高科技設(shè)備雖然穿刺準(zhǔn)確，但成本較高，而其他一些畫線方法對(duì)術(shù)者必須具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)、空間想象能力。而腦出血首診多在廣大基層醫(yī)院，多為急癥搶救，因此定位方法必須盡可能簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確，為此筆者總結(jié)出兩點(diǎn)定位法并設(shè)計(jì)了一款簡(jiǎn)易定位穿刺儀（專利號(hào)：ZL 2020 2 0425313.2），作穿刺引流，配合顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，已使用多年，取得了較滿意的結(jié)果，現(xiàn)將在臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2020年1月廣州市第十二人民醫(yī)院收治各類型腦出血患者30例，其中男21例，女9例，平均年齡（53±2.1）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分5～8分24例，9～15分6例；高血壓腦出血23例，懷疑血管淀粉樣變（未做病理檢查）2例，與抗血小板、抗凝藥有關(guān)的腦出血4例，對(duì)沖傷1例。出血量（采用多田公式計(jì)算）8例20～30 mL，20例30～40 mL，2例40～50 mL；出血部位基底節(jié)25例，其中破入腦室5例，腦葉皮層下血腫3例，小腦血腫1例，對(duì)沖傷引起的額葉血腫1例。排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤卒中等引起的顱內(nèi)出血。

1.2 方法

1.2.1 定位儀的結(jié)構(gòu) 見圖1。定位儀主體由一根主橫桿，三根垂直于主橫桿的短桿（A、B、C）組成，四根鋼管同處于一個(gè)平面，大體呈“E”形，A桿的末端焊有兩個(gè)嚴(yán)格沿平行于主橫桿方向串聯(lián)排列的螺帽，中間有一根螺桿，通過旋轉(zhuǎn)螺桿能使之沿平行于主橫桿的方向移動(dòng)，B、C兩個(gè)橫桿末端各焊有一個(gè)小鋼管，鋼管的直徑約等于引流管外經(jīng)，兩個(gè)小鋼管嚴(yán)格平行于主橫桿方向排列，長(zhǎng)軸和螺桿長(zhǎng)軸完全處在一條直線上，這樣可以保證穿刺時(shí)，引流管完全沿兩個(gè)小鋼管所控制的方向行進(jìn)。

圖1 定位儀結(jié)構(gòu)圖

1.2.2 兩點(diǎn)定位法穿刺血腫

1.2.2.1 基本幾何原理 理想的穿刺路徑為通過穿刺點(diǎn)穿過血腫長(zhǎng)軸的一條直線，而穿刺點(diǎn)應(yīng)在血腫離皮層較近的區(qū)域，同時(shí)避開重要的血管（如側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈等）、功能區(qū)（如語言區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等）。

從幾何學(xué)上觀察，兩個(gè)相互垂直且血腫面積最大的平面的交線就是穿過血腫長(zhǎng)軸的穿刺路徑，沿這條線穿刺，能保證血腫在引流管周圍基本是均勻分布。但要注意這兩個(gè)面不一定是標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面，矢狀面或冠狀面。穿刺路徑一旦確定，它與頭顱的兩個(gè)交點(diǎn)就可以分別作為穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)，如果我們能在患者頭顱上把穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)標(biāo)記出來，那么原本抽象穿刺路徑也就具體可見了，如圖2所示。

圖2 確定穿刺線及穿刺點(diǎn)、目標(biāo)點(diǎn)的示意圖

從原理上看，本方法有一個(gè)天然的縮小誤差的特性，如圖3所示，由于穿刺點(diǎn)是選擇離血腫較近的一端，實(shí)際穿刺的誤差E′會(huì)小于測(cè)量標(biāo)記目標(biāo)點(diǎn)產(chǎn)生的誤差E。

圖3 穿刺誤差的示意圖

1.2.2.2 在CT圖像上確定穿刺路徑、穿刺點(diǎn)、目標(biāo)點(diǎn) 如圖4所示，我們分別截取了血腫面積最大的經(jīng)過傾斜調(diào)整后的“矢狀面”和“橫斷面”，他們相交形成的直線就是穿刺路徑，這條直線與顱骨形成的兩個(gè)交點(diǎn)就分別作為穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)，已貼標(biāo)記物。

圖4 在CT圖像上確定穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)

1.2.3 在患者頭皮上標(biāo)記穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn) 如果把理想的穿刺路徑想象為一條直線，它沿血腫的長(zhǎng)軸延伸，會(huì)與頭顱表面有兩個(gè)交點(diǎn)，這兩個(gè)交點(diǎn)中離皮層較近的一個(gè)就可以作為穿刺點(diǎn)，而對(duì)側(cè)的另一個(gè)點(diǎn)即為目標(biāo)點(diǎn)。然后在電腦上測(cè)量它們與一些明確的顱骨標(biāo)志如：眼眶上下緣、外耳孔上緣、枕后隆突、乳突尖、二腹肌溝頂點(diǎn)、頭顱中線等參照物的相對(duì)距離，并在頭皮表面進(jìn)行標(biāo)記，必要時(shí)貼標(biāo)記物，復(fù)查CT，對(duì)標(biāo)記物位置進(jìn)行校正。這樣，我們就把抽象的穿刺路徑轉(zhuǎn)換成了頭皮上具體可見的兩個(gè)點(diǎn)，只要引流管由穿刺點(diǎn)刺向目標(biāo)點(diǎn)，就能保證穿刺方向準(zhǔn)確。

1.2.4 利用定位穿刺儀進(jìn)行血腫穿刺引流，并置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭 常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點(diǎn)，切開頭皮，顱骨鉆孔，挑開硬腦膜，助手取定位儀，將螺桿內(nèi)側(cè)端固定于目標(biāo)點(diǎn)上，手術(shù)者取引流管插入導(dǎo)針，沿b、c末端的小鋼管插入腦內(nèi)，由于兩個(gè)小鋼管的長(zhǎng)軸與螺桿的長(zhǎng)軸重合，因此引流管的路徑是嚴(yán)格按照穿刺點(diǎn)指向目標(biāo)點(diǎn)，根據(jù)兩點(diǎn)確定一條直線的原理，引流管的路徑就是理想穿刺路徑，而穿刺深度由引流管上的刻度可以精準(zhǔn)掌控，見圖5。

置管成功后，大部分病例有血腫從引流管自行流出，我們以5 mL注射器進(jìn)行緩慢抽吸，一般不超過血腫的50%，引流管從皮膚隧道引出固定，縫合傷口。

我們使用美國(guó)強(qiáng)生顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，由于顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭質(zhì)地較軟，硬腦膜切口較小，我們發(fā)現(xiàn)引流管置入后再放置顱內(nèi)壓探頭常常不順利，因此我們鉆孔切開硬膜后，先放置顱內(nèi)壓探頭，且探頭植入方向，盡量偏離引流管穿刺路徑，以免探頭接觸到引流管，影響其壓力感應(yīng)的準(zhǔn)確性。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，確認(rèn)引流管的位置以及血腫的情況，6～12 h之后開始進(jìn)行尿激酶血腫腔注射，2～4萬U／次，2次／d［4－5］。

注射尿激酶時(shí)注意觀察顱內(nèi)壓，如果顱內(nèi)壓較高，可先使用甘露醇，待顱內(nèi)壓下降后再注射尿激酶［6］。期間應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，以避免血塊阻塞引流管。整個(gè)引流過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓異常升高，應(yīng)立即復(fù)查CT。多數(shù)患者2～3 d后血腫大部清除，即可拔出引流管。術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時(shí)間 30例患者平均手術(shù)時(shí)間（30±5）min。

2.2 術(shù)后血腫情況 術(shù)后即復(fù)查頭顱CT，引流管位置全部與預(yù)設(shè)穿刺路徑吻合，即穿過血腫長(zhǎng)軸（圖6），22例（73.33%）血腫清除率大于50%；術(shù)后2～3 d復(fù)查頭顱CT，血腫清除＞90%者28例（93.33%）。

圖6 腦出血穿刺引流前后對(duì)比的CT圖

2.3 引流管放置時(shí)間及術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況 引流管放置時(shí)間2～5 d，平均（3.5±1.5）d。25例（83.3%）顱內(nèi)壓未高于20 mmHg。2例出現(xiàn)再出血，其中1例為術(shù)后1 h內(nèi)再次大量出血，腦疝形成，急診開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情緩解；1例高度懷疑為血管淀粉樣變，腦葉出血，術(shù)后反復(fù)少量滲血，但顱內(nèi)壓未超過20 mmHg，繼續(xù)引流，病情逐漸好轉(zhuǎn)。無顱內(nèi)感染病例。

2.4 術(shù)后康復(fù)情況 術(shù)后1個(gè)月，GOS 5～4分20例（66.67%），無一例死亡；術(shù)后6個(gè)月，GOS評(píng)分5～4分25例（83.33%）。

3 討論

輔助腦出血微創(chuàng)穿刺定位的方法雖然很多，但無論何種方法，準(zhǔn)確都是基礎(chǔ)，而簡(jiǎn)單快捷，易于理解掌握，則是能否勝任爭(zhēng)分奪秒的腦出血急救場(chǎng)景，能否在各基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的關(guān)鍵，最后設(shè)備購(gòu)置成本和使用成本也是必須納入考慮的因素。因此下面我們從這幾個(gè)方面來探討兩點(diǎn)定位法和本定位儀的特點(diǎn)。

3.1 準(zhǔn)確性 （1）由于本方法步驟簡(jiǎn)潔，僅需確定兩點(diǎn)，同時(shí)定位儀結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，除一個(gè)沿兩個(gè)螺帽直線移動(dòng)的螺桿，其他結(jié)構(gòu)均為固定件，因此減少了產(chǎn)生誤差的機(jī)率。（2）由于血腫在穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)之間，且更加靠近穿刺點(diǎn)，因此穿刺角度的偏移與實(shí)際在血腫上的偏移會(huì)同比例縮小。

從結(jié)果看，本組病例術(shù)后立即復(fù)查CT顯示，引流管置入方向全部與預(yù)設(shè)穿刺路徑吻合，穿刺成功率達(dá)100%，且73.33%的患者血腫清除率大于50%。也正因?yàn)榇┐虦?zhǔn)確，血腫引流清除的效果好，術(shù)后達(dá)83.3%的患者顱內(nèi)壓均低于20mmHg，遠(yuǎn)期康復(fù)效果較好，83.33%的患者GOS評(píng)分達(dá)5～4分。

3.2 簡(jiǎn)易性

3.2.1 思路簡(jiǎn)潔 穿刺方向是確定空間中穿過血腫長(zhǎng)軸的一條直線，本質(zhì)上屬于三維空間的立體幾何問題，可以使用的幾何原理無外乎以下3條：兩點(diǎn)確定一條直線，兩個(gè)平面相交確定一條直線，在極坐標(biāo)系中直線上的一個(gè)點(diǎn)和兩個(gè)角度可以確定一條直線。而目前常見的方法本質(zhì)上多使用后兩個(gè)幾何原理，但前者無疑是最簡(jiǎn)單的，它把三維空間問題降為一維直線問題，再把尋找一條直線，轉(zhuǎn)化成找到這條直線上的兩個(gè)點(diǎn)（穿刺點(diǎn)、目標(biāo)點(diǎn)），易于理解、操作，無需借助過多測(cè)量定位設(shè)備。

3.2.2 操作簡(jiǎn)單 使用本定位儀的核心步驟，是手術(shù)前把在頭顱CT上規(guī)劃的穿刺路徑上的兩個(gè)點(diǎn)標(biāo)記在患者頭皮上。一旦此兩點(diǎn)標(biāo)記完成，余下具體手術(shù)操作，沒有任何新增復(fù)雜步驟。

而這種標(biāo)記對(duì)于熟悉CT掃描層面和頭顱主要骨性標(biāo)記的神經(jīng)外科醫(yī)生并不是件特別困難的事情，并且可以在標(biāo)記點(diǎn)上貼上標(biāo)志物，在CT下校正。

從30例病例的手術(shù)時(shí)間可以看出，平均約半小時(shí)，過程非?？旖?，與國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平大致相當(dāng)［7－9］。切皮，鉆孔，通過定位儀置入引流管，沒有新增任何復(fù)雜操作。我科年輕醫(yī)生，操作數(shù)次后即可獨(dú)立完成。

3.3 性價(jià)比 本定位儀構(gòu)造簡(jiǎn)單，核心要求就是證引流管和螺桿在一條直線上。因此在筆者設(shè)計(jì)后，僅徒手畫一草圖，即交由加工不銹鋼門窗的小作坊制作完成，現(xiàn)已使用十余年，準(zhǔn)確性依然保持良好，成本可以忽略不計(jì)，每次使用亦無任何耗材，尤其便于基層醫(yī)院推廣。

3.4 配合顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)更加科學(xué) 在實(shí)時(shí)了解顱內(nèi)壓的情況下，可以精確指導(dǎo)脫水治療，掌握好注射尿激酶的時(shí)機(jī)；另外可以早期發(fā)現(xiàn)再出血，并判斷是否需要開顱手術(shù)，做到精準(zhǔn)治療［10－11］。

綜上所述，本研究使用的自制定位儀，利用兩點(diǎn)確定一條直線這一最簡(jiǎn)單的幾何原理，具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單易行、成本低廉等特點(diǎn)，配合顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，更加安全、科學(xué)，利于廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。