吳隆延，趙世偉，鄭寶森

蘇州九龍醫(yī)院 1疼痛科，2放射科（江蘇蘇州215028）；3天津市第一中心醫(yī)院疼痛科（天津300192）

頸椎病是指頸椎骨關(guān)節(jié)、韌帶或頸椎間盤的退行性病變，壓迫或刺激了鄰近神經(jīng)根、脊髓、血管及軟組織，并因此導(dǎo)致頸、肩及上肢的一系列臨床綜合征［1］。頸椎間盤突出癥是一種以頸肩部、上肢放射性疼痛及肢體感覺(jué)障礙為主的臨床常見(jiàn)疾病，給患者的生活及工作造成不利影響［2］。隨著影像電子信息技術(shù)發(fā)展，頸椎間盤突出的檢出率也隨之增多，且發(fā)病趨于年輕化［3］。而神經(jīng)根型頸椎間盤突出臨床癥狀最明顯，常規(guī)藥物治療療效有限且易反復(fù)發(fā)作，常給患者臨床診療帶來(lái)很大的困惑。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，往往加重脊柱不穩(wěn)或產(chǎn)生神經(jīng)、脊髓損傷等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此大多患者難以接受［4］。而微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及費(fèi)用低等特點(diǎn)。因此，微創(chuàng)介入治療成了頸椎間盤突出治療的最佳選擇。本研究旨在采用CT引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔外側(cè)口入路膠原酶注射對(duì)神經(jīng)根型頸椎間盤突出患者進(jìn)行治療，探討其臨床療效的安全性及有效性，比較不同劑量膠原酶的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)蘇州九龍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)KY－2018－006），選擇2019年1月至2020年12月收住我院疼痛科的頸椎間盤突出癥患者90例（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)）為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)頸椎MRI或CT檢查證實(shí)為頸椎間盤突出者，年齡25～68歲，性別不限，根據(jù)用藥劑量的不同隨機(jī)分為3組：A組：膠原酶600 U／節(jié)（n＝30）；B組：膠原酶900 U／節(jié)（n＝30）；C組：膠原酶1 200 U／節(jié)（n＝30）。責(zé)任間盤分布為C3～6，突出部位CT值在50～65之間，均經(jīng)影像定位責(zé)任間盤。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，根據(jù)臨床癥狀、體征及MRI／CT檢查符合神經(jīng)根型頸椎間盤突出者；（2）經(jīng)1～3個(gè)月常規(guī)保守治療無(wú)效者；（3）頸椎間盤突出癥無(wú)脊髓壓迫及損傷者；（4）無(wú)嚴(yán)重藥物過(guò)敏史；（5）無(wú)椎間盤部位脫出或游離者；（6）突出物無(wú)鈣化、CT值＜70者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA＞Ⅲ級(jí)、心肺功能不全；（2）頸椎間盤突出癥合并嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄、已出現(xiàn)脊髓變性或癱瘓者；（3）突出物嚴(yán)重鈣化者；（4）有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史；（5）嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、重癥糖尿病者；（6）孕婦；（7）精神狀態(tài)不穩(wěn)定、對(duì)治療存在明顯的憂慮者。

3組患者的年齡、身高、體重、頸椎間盤突出癥發(fā)生部位基本相同，組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況的比較 ±s

表1 3組患者一般情況的比較 ±s

組別 例數(shù) 性別（例）男 女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg ）間盤突出（例）ASA分級(jí)（例）C4 C5 C6 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí)A組30 16 14 51±12 167±8 65±12 9 12 9 16 14 B組 30 17 13 53±14 164±10 63±10 11 10 9 13 17 C組30 14 16 49±16 166±7 67±13 12 11 7 15 15

1.2 操作方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h?；颊呷胧液缶o予開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀（UMEC6深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司）持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏氧飽和度（SpO2），并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3～4 L／min。CT室均經(jīng)常規(guī)紫外線消毒1 h，取患者患者在上側(cè)臥位，頸部予定位器粘貼，經(jīng)CT（SOMATOM 64德國(guó)西門子公司）掃描至相應(yīng)病變治療節(jié)段，取紅外定位線與定位器相交最適位置為穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，分別取22G長(zhǎng)為12 cm且?guī)в猩疃葮?biāo)記的一次性疼痛穿刺針進(jìn)行穿刺，于患側(cè)棘突旁開(kāi)3.5～4.5 cm，向內(nèi)與冠狀位呈5～8°角進(jìn)針，當(dāng)針尖抵達(dá)同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后外側(cè)或同側(cè)椎板處停止進(jìn)針，將針體深度標(biāo)記置于距離皮膚1.0～1.5 cm處，將穿刺針退至皮下，分別向外側(cè)5°角重新沿同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣進(jìn)針，當(dāng)穿刺針針尖出現(xiàn)落空感，深度不超過(guò)深度標(biāo)記，且注氣試驗(yàn)阻力感消失，經(jīng)CT定位各針尖到達(dá)相應(yīng)治療頸椎節(jié)段椎間孔外口處，證實(shí)穿刺成功。分別給予1%利多卡因1 mL測(cè)試阻滯效應(yīng)，觀察20 min患者無(wú)椎管內(nèi)麻醉征象，生命體征平穩(wěn)，給予甲潑尼龍40 mg／節(jié)（輝瑞制藥，批號(hào)DD3887）5 min后，再分別緩慢注射膠原酶（上海喬源生物制藥：批號(hào)JZA190101），于A組膠原酶600 U／節(jié)，B組900 U／節(jié)，C組1 200 U／節(jié)，3組均為責(zé)任間盤注射。注射完畢予退出穿刺針，無(wú)菌敷料粘貼，保持患側(cè)朝上的側(cè)臥位平靜休息8～12 h。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者觀察治療術(shù)后早期3 d（12、24、48和72 h）的VAS評(píng)分疼痛緩解狀態(tài)，記錄不良反應(yīng)（低血壓、心律失常、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥和惡心嘔吐等）的發(fā)生率；隨訪治療后7 d及1、3、6、12個(gè)月遠(yuǎn)期療效，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)和視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估。并隨機(jī)對(duì)每組10例病例治療4個(gè)月后行頸椎核磁共振復(fù)查。

改良的MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛，能堅(jiān)持輕工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為中度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 4統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療后疼痛緩解VAS評(píng)分情況 3組治療后12、24、48和72 h的VAS評(píng)分降低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療后12、24、48和72 h的疼痛緩解VAS評(píng)分情況 （±s）分

表2 3組患者治療后12、24、48和72 h的疼痛緩解VAS評(píng)分情況 （±s）分

組別 例數(shù) 治療前 治療后12 h 24 h 48 h 72 h A組30 6.3±0.3 6.0±0.2 5.7±0.4 5.5±0.3 5.3±0.4 B組 30 6.1±0.4 5.8±0.2 5.5±0.3 5.3±0.2 5.1±0.3 C組30 6.5±0.3 6.1±0.4 5.8±0.2 5.5±0.3 5.3±0.4

2.2 3組患者治療后改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效情況 隨訪治療后7 d 3組患者改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定優(yōu)良率分別為A組63%、B組67%及C組63%；3組治療后1、3、6及12個(gè)月，優(yōu)良率逐漸增加（P＜0.05），其中，B組和C組在治療6個(gè)月后，優(yōu)良率與7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），12個(gè)月時(shí)，3組與7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療后改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效情況 例

2.3 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較 3組患者在治療后7 d及1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.01）；且3、6及12個(gè)月B組較A組和C組下降更顯著（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s）分

表4 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s）分

注：*與B組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后7 d 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月A組 30 6.3±0.3 4.7±0.3 3.2±0.5 2.7±0.4* 2.4±0.4* 1.9±0.5*B組 30 6.1±0.4 4.9±0.2 3.0±0.3 2.1±0.2 1.5±0.2 1.0±0.4 C組 30 6.5±0.3 5.0±0.3 3.3±0.3 2.8±0.3* 2.0±0.3* 1.5±0.5*

2.4 影像學(xué)變化 3組患者頸椎MRI顯示治療后責(zé)任間盤突出物矢狀位及橫斷位均較治療前顯著吸收，且B組治療后責(zé)任間盤吸收程度較A組和C組更為明顯。見(jiàn)圖1～3。

圖1 A組治療前后頸椎間盤突出物MRI變化情況

2.5 不良反應(yīng) 3組患者治療術(shù)后早期3 d無(wú)低血壓、心律失常、低氧血癥和惡心嘔吐等不良反應(yīng)；3組患者治療后均無(wú)神經(jīng)、血管損傷及感染情況出現(xiàn)，均無(wú)膠原酶滲入蛛網(wǎng)膜下腔情況發(fā)生。治療過(guò)程中或術(shù)后患者穿刺部位疼痛或腫脹感，均于術(shù)后1～2 d自行消失。

3 討論

頸椎間盤突出癥是由多種原因?qū)е骂i椎間盤纖維環(huán)松弛或破裂，椎間盤向后外側(cè)突出，刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)根及血管等組織而引起以上肢、頸肩部疼痛、麻木、頭暈和雙下肢無(wú)力等為主要臨床癥狀的疾病［5］。其治療方法多種多樣，多遵循藥物、微創(chuàng)、開(kāi)放手術(shù)的階梯式治療原則。藥物治療雖能夠有效改善患者的臨床癥狀，但癥狀多易復(fù)發(fā)［6］。且往往需要手術(shù)治療干預(yù)緩解癥狀。由于微創(chuàng)介入治療具有療效佳、患者及家屬容易接受、操作相對(duì)簡(jiǎn)單等臨床特點(diǎn)、目前多采用X線或CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療為主，從而避免了開(kāi)放手術(shù)的過(guò)度應(yīng)用及其所帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。微創(chuàng)介入治療成了疼痛治療健康服務(wù)體系中最受歡迎的一種方法。頸椎間盤突出膠原酶注射方法分為盤內(nèi)和盤外法兩種，盤內(nèi)法大多經(jīng)頸前側(cè)入路，由于該入路需避開(kāi)頸部神經(jīng)血管、甲狀腺、氣管及食管等器官組織，常需臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生實(shí)施操作，盤內(nèi)法的缺點(diǎn)是適應(yīng)范圍小，僅用于單節(jié)段病變突出；注射后疼痛劇烈，且溶解后椎間隙變窄發(fā)生率高。盤外法分為硬膜外法和椎間孔法。硬膜外法常需硬膜外針穿刺置管，該法操作簡(jiǎn)單易行，膠原酶注射劑量小，溶解效果好，但應(yīng)特別注意膠原酶注射后誤入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生率較其他入路高，需特別警惕因此而引起的化學(xué)性截癱嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。椎間孔外口入路由于避開(kāi)進(jìn)入椎管因素，操作相對(duì)簡(jiǎn)單安全，特別在影像引導(dǎo)下更為安全可靠，該入路具有組織損傷小，安全性高，膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔概率低、療效確切等特點(diǎn)，但膠原酶劑量較其他穿刺方法為高，從安全性及微創(chuàng)性綜合來(lái)看，在影像引導(dǎo)經(jīng)椎間孔入路更適合于臨床。

圖2 B組治療前后頸椎間盤突出物MRI變化情況

圖3 C組治療前后頸椎間盤突出物MRI變化情況

神經(jīng)根型頸椎病在椎間盤突出中發(fā)病率最高，占50%～60%［8］。其神經(jīng)根性癥狀尤為明顯。研究認(rèn)為椎間盤突出患者的神經(jīng)根性疼痛與局部炎癥關(guān)系密切［9］。且急性期存在促炎癥／抗炎癥因子網(wǎng)絡(luò)水平紊亂［10］。在雙重因素影響下，引發(fā)化學(xué)性、機(jī)械性神經(jīng)根炎，發(fā)生慢性疼痛［11］。膠原酶能夠溶解以膠原蛋白為主要成分的髓核，使突出的髓核減小或消失，從而解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫［12］。膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥已被證明具有確切療效［13］。由于膠原酶具有能迅速地、特異性地溶解髓核和纖維環(huán)，而不損傷周圍的血管、神經(jīng)和其他組織，且對(duì)突出局部炎性反應(yīng)也有一定的消除作用等特點(diǎn)。使得其廣泛應(yīng)用于臨床治療椎間盤突出類疾病。

本研究中，3組患者治療后12、24、48和72 h的VAS評(píng)分有所降低，與給予甲潑尼龍40 mg／節(jié)注射，短期緩解神經(jīng)根周圍炎性反應(yīng)有關(guān)。3組患者治療后7 d、1、3、6和12個(gè)月VAS評(píng)分均較治療前有明顯降低，說(shuō)明3組膠原酶劑量注射對(duì)神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥都有明顯的治療作用。3組中B組VAS評(píng)分下降最明顯，說(shuō)明椎間盤突出癥膠原酶注射治療療效跟劑量不成正比，膠原酶劑量偏小溶解效果欠佳，若膠原酶量越大，則溶解引起的高張力也越高，患者術(shù)后短期疼痛加重也越明顯，有研究顯示術(shù)后高張期神經(jīng)根及脊髓損傷發(fā)生率可能與膠原酶的用量呈正相關(guān)［14－15］。

本研究中，3組MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)，術(shù)后7 d隨訪A組有6例（20%），C組有5例（16.7%），而B(niǎo)組只有3例（10%）出現(xiàn)療效差，可能與A組劑量小和C組劑量偏大有關(guān)，這與張達(dá)穎等［14］報(bào)道相一致。后期1、3、6及12個(gè)月隨訪療效差例數(shù)逐漸減少，優(yōu)良率逐漸增加，且每節(jié)頸椎間盤突出椎間孔外側(cè)口注射膠原酶900、1 200 U有效率增加更明顯。本研究中對(duì)部分患者治療后4個(gè)月行頸椎MRI檢查結(jié)果還顯示，3組治療后責(zé)任間盤突出物矢狀位及橫斷位均較治療前顯著吸收，硬膜囊及神經(jīng)根壓迫改善明顯；且每節(jié)注射膠原酶900 U治療后責(zé)任間盤吸收程度較600 U／節(jié)和1 200 U／節(jié)臨床療效更為明顯，提示，頸椎間盤突出癥責(zé)任間盤分布為C3－6，突出部位CT值在50～65之間，從臨床療效、疼痛評(píng)分改善及性價(jià)比等方面來(lái)比較，注射900 U／節(jié)膠原酶對(duì)神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥患者更為適合。至于本研究頸椎間盤突出癥責(zé)任椎間盤CT值＞70［16］的突出部位最佳膠原酶用量則需進(jìn)一步研究。在膠原酶注射實(shí)施治療過(guò)程中穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，注藥前須采取嚴(yán)格的脊髓麻醉試驗(yàn)，且試驗(yàn)觀察時(shí)間不少于20 min。注藥時(shí)間每節(jié)至少2 min以上，須邊回抽邊緩慢推注。術(shù)后應(yīng)取患側(cè)在上側(cè)臥平車返回病房，并保持該體位至少8 h；術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至少2 h。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔外側(cè)口入路膠原酶注射對(duì)神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥治療是安全有效的，且以每節(jié)椎間孔外側(cè)口注射900 U臨床療效更佳，值得臨床推廣選用。