唐改香，李珍杰，李婭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（河南鄭州450003）

食管癌是臨床上較為常見(jiàn)的一種消化道腫瘤，其主要是發(fā)生在食管的上皮組織，我國(guó)是食管癌的高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率具有顯著的地區(qū)差異［1］。食管癌早期癥狀主要有：胸骨后針刺樣、燒灼樣及牽拉摩擦樣疼痛，咽下食物梗咽感，食物有停滯感，癥狀時(shí)輕時(shí)重［2］。我國(guó)尤其是老年人患食管癌的發(fā)生率較高，其食管癌的早期癥狀缺乏特異性表現(xiàn)，且多不典型，主要的治療手段為放化療，較多部分患者就診時(shí)病情進(jìn)展到了晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)［3］。控制食管癌細(xì)胞的擴(kuò)散，能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的臨床療效［4］。本文研究微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對(duì)老年食管癌患者的治療效果及對(duì)平滑肌蛋白22α（smooth muscle protein 22α，SM22α）、基質(zhì)金屬蛋白酶－2（matrixmetalloproteinase－2，MMP－2）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年4月在我院進(jìn)行診治的老年食管癌患者110例，男63例，女47例，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和微創(chuàng)組，每組各55例。常規(guī)組患者男31例，女24例，年齡60～79歲，平均（69.5±4.5）歲，病理類型：腺癌16例，鱗癌44例；微創(chuàng)組男32例，女23例，年齡61～79歲，平均（69.8±4.6）歲，病理類型：腺癌14例，鱗癌46例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)胸腹部手術(shù)史；無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌；術(shù)前未經(jīng)放化療治療；經(jīng)組織病理與胃鏡檢查確診為食管癌；本研究患者與家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙及意識(shí)模糊的患者；具有糖尿病、高血壓等慢性病；合并有其他惡性腫瘤的患者；伴有肝腎、心臟功能異常的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）常規(guī)組：常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療，經(jīng)左胸開(kāi)胸后，食管從食管床游離過(guò)后，將膈肌打開(kāi)，之后將結(jié)扎血管、胃周圍網(wǎng)膜游離，胃提至胸腔與食管斷端吻合在切除病變食管后，加強(qiáng)閉合段后常規(guī)行胃折疊，清掃小彎胃左、縱膈等淋巴結(jié)，關(guān)膈后檢查胸腔內(nèi)沒(méi)有明顯出血后關(guān)胸。（2）微創(chuàng)組：微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，全麻雙腔管氣管插管，患者取平臥位，進(jìn)行腹腔內(nèi)探查在臍部置入氣腹針造成氣腹后，作操作孔在合適的部位，離斷胃動(dòng)靜脈，游離胃網(wǎng)膜周圍淋巴結(jié)，制作管狀胃，使用腔鏡進(jìn)腹在轉(zhuǎn)換成側(cè)位后，清掃縱膈淋巴結(jié)、游離食管并切除病變食管，胃提至頸部，將管胃?jìng)?cè)壁行端側(cè)頸部與食管殘端吻合，吻合良好，檢測(cè)無(wú)明顯出血后放置引流管后關(guān)胸，術(shù)后均進(jìn)行胃管胃腔減壓、化痰、抑酸、廣譜抗菌類藥物等治療，術(shù)后1 d給予一定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察患者各部位切口、縱隔引流管、頸部皮片引流情況，術(shù)后3 d行胸部X線檢查，了解患者胸腔內(nèi)部的具體情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后引流量，并進(jìn)行組間比較。

1.2.3 MMP－2、血管內(nèi)皮生成因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、低氧誘導(dǎo)因子－1α（hypoxia inducible factor－1α，HIF－1α）水平檢測(cè) 在兩組患者空腹的狀態(tài)下，抽取其手術(shù)前、手術(shù)后3 mL的靜脈血，以5 cm的離心半徑，3 000 r／min的轉(zhuǎn)速，－80℃的溫度進(jìn)行保存，10 min后對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MMP－2、VEGF、HIF－1α水平，首先用包被緩沖液將MMP－2、VEGF、HIF－1α稀釋至最合適的濃度，常溫下儲(chǔ)存4 h，洗滌液洗滌×3次，加入含有抗原的標(biāo)本，在特異抗體和抗原結(jié)合下形成抗體復(fù)合物，再次洗滌后，固相載體上只剩下特定抗體，加入酶標(biāo)記特異性抗體與復(fù)合物中的抗體結(jié)合，使抗體被酶標(biāo)記，洗滌后，載體上的酶量表示特定抗體的量，添加底物來(lái)顯現(xiàn)顏色，通過(guò)顏色深度得出患者血清中MMP－2、VEGF、HIF－1α的水平。

1.2.4 SM22α表達(dá)量檢測(cè) 采用熒光定量PCR法檢測(cè)SM22α的表達(dá)量。使用EDTA－K2抗凝管將采集的血漿標(biāo)本輕輕的混勻5～12次，再用無(wú)抗凝干燥的試劑管將血清標(biāo)本在室溫下放置30 min，將上層血清或者血漿標(biāo)本轉(zhuǎn)移到干凈的Ep管中，在－80℃的溫度下封存?zhèn)溆?，再將血清和變性溶液以及酸化苯酚氯仿混? min，在室溫下高速離心6 min，提取上清液并且記錄其體積，再往上清液中加入1／3體積濃度為100%的乙醇充分混勻以后通過(guò)第一個(gè)過(guò)濾柱，收集過(guò)濾液并記錄其體積，再往過(guò)濾也中加入其體積2／3濃度為100%的乙醇，充分混勻后通過(guò)第二個(gè)過(guò)濾柱，用600μL的SM22α清洗液清洗過(guò)濾柱，熒光定量PCR的循環(huán)參數(shù)設(shè)定為95℃每10 min，然后95℃每15 ms，60℃每1 min，一共40個(gè)循環(huán)，最后檢測(cè)出SM22α的表達(dá)量。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 參照WHO RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展等4個(gè)方面，總有效率＝（完全緩解＋部分緩解＋穩(wěn)定）／總例數(shù)×100%；緩解率為（完全緩解＋部分緩解）／總例數(shù)×100%。

1.2.6 療效觀察與評(píng)價(jià) 記錄肺部感染情況，并在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行多次隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料采用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同手術(shù)方法手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后引流量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同手術(shù)方法手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表1 兩組患者不同手術(shù)方法手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后引流量（mL）常規(guī)組 55 26.30±7.12 291.36±50.35 221.55±48.35 150 2.51±301.25微創(chuàng)組 55 6.24±1.68 162.42±39.35 190.26±40.25 943.74±251.02 t值 30.471 14.971 3.693 10.571 P值0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后MMP－2、VEGF水平比較 微創(chuàng)組手術(shù)前MMP－2、VEGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)后MMP－2、VEGF水平低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組手術(shù)后MMP－2、VEGF水平低于常規(guī)組手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后MMP－2、VEGF水平比較 （±s）ng／L

表2 兩組患者手術(shù)前后MMP－2、VEGF水平比較 （±s）ng／L

項(xiàng)目 例數(shù)MMP－2 VEGF手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后常規(guī)組 55 43.25±10.35 34.21±8.24 53.85±15.24 42.35±11.31微創(chuàng)組 55 43.27±10.36 26.38±6.25 53.87±15.25 31.08±8.25 t值 0.010 5.615 0.007 5.971 P值0.992 0.001 0.995 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后SM22α、HIF－1α表達(dá)量比較 兩組患者手術(shù)前SM22α、HIF－1α表達(dá)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)后SM22α、HIF－1α表達(dá)量低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組手術(shù)后SM22α、HIF－1α表達(dá)量低于常規(guī)組手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后SM22α、HIF－1α表達(dá)量比較 ±s

表3 兩組患者手術(shù)前后SM22α、HIF－1α表達(dá)量比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) SM22α HIF－1α（pg／mL）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后常規(guī)組 55 1.25±0.41 0.98±0.28 856.27±108.25 643.82±95.24微創(chuàng)組 55 1.26±0.42 0.53±0.08 856.29±108.26 352.18±68.25 t值 0.126 11.461 0.001 18.462 P值0.899 0.001 0.999 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)后療效比較 兩組患者手術(shù)后，微創(chuàng)組總有效率高于常規(guī)組總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)后療效比較 例（%）

2.5 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)狀況 兩組患者手術(shù)后，微創(chuàng)組6個(gè)月無(wú)瘤生存率、6個(gè)月總生存率高于常規(guī)組，肺部感染率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)狀況 例（%）

3 討論

食管癌的發(fā)生病因較為復(fù)雜，主要與炎癥遲延不愈、飲食溫度、年齡、遺傳因素、反復(fù)創(chuàng)傷與亞硝酸胺刺激等相關(guān)，患者常出現(xiàn)吞咽困難、持續(xù)胸痛背痛以及聲帶嘶啞等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與生命質(zhì)量［5－6］。食管癌主要發(fā)生于中老年患者，病死率較高，預(yù)后差，老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，食管癌相關(guān)癥狀容易掩蓋，誤診或?qū)е侣┰\，錯(cuò)過(guò)最佳治療機(jī)會(huì)［7－8］。腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、形成與侵襲是一個(gè)多步驟的過(guò)程，涉及血管生成、轉(zhuǎn)移病灶、基因突變以及細(xì)胞脫落的眾多環(huán)節(jié)，而細(xì)胞因子、生物大分子蛋白在這個(gè)復(fù)雜的過(guò)程中起到重要的作用［9－10］。腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴細(xì)胞進(jìn)行擴(kuò)散，頸部淋巴結(jié)狀態(tài)是治療方法與決定預(yù)后的關(guān)鍵，臨床上確診的食管癌多伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［11］。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)具有安全性高、治療效率高等特點(diǎn)，通過(guò)腹、胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，使治療食管癌有了新的方式，能夠減小手術(shù)傷口，患者恢復(fù)快［12］。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后引流量低于常規(guī)組。說(shuō)明微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對(duì)患者手術(shù)時(shí)間短，安全性較高，出血量小，對(duì)患者的造成損傷小。MMP能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與侵襲以及血管的生成，能夠使細(xì)胞外機(jī)制降解的功能［13］。MMP－2提示腫瘤細(xì)胞向深層侵襲，其表達(dá)量高于未浸潤(rùn)纖維膜的癌組織，其是能夠發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵酶，屬于Ⅳ型膠原酶，促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞快速的浸潤(rùn)到其他組織并擴(kuò)散［14］。VEGF的表達(dá)能夠有效地評(píng)估病變部位腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方向與生長(zhǎng)速度，也可評(píng)估血管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移、生長(zhǎng)與增殖［15］。VEGF作為重要的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)刺激因子可增加血管的通透性，參與腫瘤血管的形成過(guò)程，具有高度的特異性，促進(jìn)血管生成與新基質(zhì)的形成［16］。本研究中，微創(chuàng)組手術(shù)后MMP－2、VEGF水平低于常規(guī)組手術(shù)后。說(shuō)明微創(chuàng)食管癌根治術(shù)能夠顯著降低MMP－2、VEGF水平。SM22α是一種分化型血管平滑肌細(xì)胞的表型標(biāo)志物，也是一種細(xì)胞骨架相關(guān)蛋白，而腫瘤細(xì)胞表型發(fā)生變化的基本過(guò)程是細(xì)胞骨架改變［17］。SM22α在黏附、分化與遷移中發(fā)揮著重要的作用，其在食管癌患者中呈高表達(dá)水平，且與淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)程度密切相關(guān)［18］。HIF－1α受抑癌基因、多種癌基因的表達(dá)調(diào)控影響，其活性對(duì)促進(jìn)血管生成、維持腫瘤細(xì)胞的能量代謝以及促進(jìn)細(xì)胞凋亡起著重要的作用［19］。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)后SM22α、HIF－1α表達(dá)量低于常規(guī)組手術(shù)后。說(shuō)明微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療老年食管癌患者改善SM22α、HIF－1α表達(dá)量。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組總有效率高于常規(guī)組總有效率。說(shuō)明微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對(duì)老年食管癌患者治療效果顯著。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)時(shí)間短，手術(shù)微創(chuàng)化，手術(shù)創(chuàng)傷減少，出血量少，加快術(shù)后恢復(fù)［20－21］。此外，微創(chuàng)組6個(gè)月無(wú)瘤生存率、6個(gè)月總生存率高于常規(guī)組，肺部感染率低于常規(guī)組。說(shuō)明微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對(duì)老年食管癌患者無(wú)瘤生存率較高，術(shù)后感染率低，對(duì)患者具有較好的療效。本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，未能對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后情況進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)評(píng)估，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，這有待今后進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行更深入的研究，為臨床上應(yīng)用微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療老年食管癌提供更多證據(jù)。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對(duì)老年食管癌患者治療效果明顯，降低SM22α、MMP－2水平，術(shù)后感染率低，安全性較高，對(duì)患者的造成損傷小，無(wú)瘤生存率較高，值得推廣。