王夢華 姚 佳 李秋明

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是造成中心視力喪失的常見病因。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是臨床治療IMH的首選方式[1-2]。研究顯示,孔徑≤400 μm的IMH剝除內(nèi)界膜術(shù)后裂孔閉合良好，但孔徑>400 μm時，其裂孔閉合率報道不一[3-4]。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，剝除內(nèi)界膜后對裂孔周圍視網(wǎng)膜進(jìn)行按摩可使裂孔在術(shù)中接近閉合或孔徑縮小至400 μm以內(nèi)，有利于視細(xì)胞移行，促進(jìn)裂孔解剖愈合，術(shù)后能恢復(fù)更好的視力，但因視網(wǎng)膜的延展性有限，對于孔徑>700 μm的IMH，過度的按摩可能會對裂孔周圍視細(xì)胞造成損傷。因此，本研究對孔徑在400～700 μm的IMH患者采用內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)及內(nèi)界膜填塞術(shù)，對比兩種方法的臨床療效，為臨床上治療該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年6月于我院收治的裂孔直徑在400～700 μm的IMH患者49例(50眼)作為研究對象，其中，男9例(10眼)、女40例(40眼)；年齡43～76(60.46±8.30)歲；病程0.25～24.00(5.75±6.51)個月；裂孔最小直徑：405～698(536.98±73.93)μm，最佳矯正視力(BCVA)：1.70～0.50(1.00±0.31)logMAR。納入標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈下前置鏡眼底檢查、激光掃描檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光素血管造影、全視網(wǎng)膜鏡檢查確診為IMH的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)裂孔最小直徑≤400 μm和>700 μm的IMH；(2)黃斑板層裂孔、假孔者；(3)同時合并其他眼部疾病者(高度近視、視網(wǎng)膜脫離、外傷、視網(wǎng)膜血管炎等)；(4)既往接受過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者。根據(jù)接受的手術(shù)方式將患者分為兩組： 24例(25眼)患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)為A組； 25例(25眼)患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)為B組。所有患者術(shù)前均被告知手術(shù)目的及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)師操作完成。手術(shù)具體步驟如下：兩組患者均常規(guī)行23 G平坦部玻璃體切割術(shù)，黃斑裂孔表面注入重水小珠遮蓋裂孔以防后續(xù)染色時吲哚菁綠進(jìn)入視網(wǎng)膜下引起毒性，利用吲哚菁綠(2.5 g·L-1溶液，用250 g·L-1葡萄糖溶液按體積比11稀釋)對黃斑裂孔周圍內(nèi)界膜染色后吸出吲哚菁綠和重水小珠，環(huán)形剝除裂孔周圍2個PD范圍的內(nèi)界膜，A組用膜鑷輕柔地從上方、下方及顳側(cè)將視網(wǎng)膜由外向黃斑中心凹方向輕輕推移、按摩，直至裂孔縮小或閉合。B組剝膜時留取孔旁一段連續(xù)的內(nèi)界膜填塞于裂孔內(nèi)。均行充分氣-液交換，填充消毒空氣，封閉切口。術(shù)后患者保持面向下體位至氣泡無頂壓作用。A組10眼、B組11眼伴有晶狀體混濁者同時行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、復(fù)方托品酰胺眼液滴眼1個月。眼壓增高患者給予布林佐胺噻嗎洛爾眼液滴眼。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者分別于術(shù)后1周、1 個月、3個月及6個月復(fù)查并記錄術(shù)眼BCVA，OCT觀察黃斑裂孔恢復(fù)情況，利用微視野計檢查微視野、黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜平均光敏感度(RMS)和黃斑中心凹2°固視率(術(shù)后1周未檢查)，統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)效果判斷黃斑裂孔閉合標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈下眼底鏡、OCT檢查示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損消失，恢復(fù)連續(xù)。黃斑裂孔愈合的OCT分型參考文獻(xiàn)[5]：U型為Ⅰ型，黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)正常；V型為Ⅱ型，黃斑中心凹形態(tài)變薄，邊緣陡峭；黃斑中心凹形態(tài)不規(guī)則者為Ⅲ型，即W型愈合；黃斑中心凹處無神經(jīng)上皮，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)暴露者為Ⅳ型。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料兩組患者術(shù)前一般資料各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后裂孔閉合率比較術(shù)后1周：A組患者裂孔閉合率為92%(23/25),2眼裂孔未閉合者囑繼續(xù)俯臥位，3 d后1眼裂孔閉合，1眼仍未閉合，再次行孔周按摩及空氣填充術(shù)后裂孔閉合；B組患者裂孔閉合率為96%(24/25)，1眼裂孔未閉合可能是由于術(shù)后未執(zhí)行俯臥位，內(nèi)界膜從裂孔中脫出所致，2周后行孔周按摩術(shù)后裂孔閉合。術(shù)后1周，兩組患者裂孔閉合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.355，P=0.552)。

2.3 兩組患者不同OCT分型黃斑裂孔愈合形態(tài)比較術(shù)后6個月，A組患者中18眼(72%)Ⅰ型愈合、4眼(16%)Ⅱ型愈合、3眼(12%)Ⅲ型愈合，B組患者中11眼(44%)Ⅰ型愈合、2眼(8%)Ⅱ型愈合、12眼(48%)Ⅲ型愈合，其中5眼(20%)黃斑中心凹可見不同程度組織凸起。兩組患者Ⅰ型愈合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.023，P=0.04)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者術(shù)后BVCA均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(FA組=38.666、FB組=32.235,均為P<0.01)。兩組間對比，術(shù)后1周BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.092,P>0.05)，術(shù)后1個月、3個月、6個月BCVA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，A組患者BCVA恢復(fù)優(yōu)于B組(表2)。術(shù)后1個月與3個月，兩組患者BCVA組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tA組=5.56、tB組=4.04，均為P<0.01)；術(shù)后3個月與6個月，A組BCVA組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.40，P=0.03)，B組BCVA組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.00，P=0.06) 。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.5 兩組患者黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS變化兩組患者術(shù)后黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS均較術(shù)前改善，且呈逐漸提高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(FA組=84.648、FB組=116.499,均為P<0.01)。兩組間比較，術(shù)后1個月、3個月、6個月8°視網(wǎng)膜RMS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表3)。兩組患者術(shù)后1個月與術(shù)后3個月、術(shù)后3個月與術(shù)后6個月8°視網(wǎng)膜RMS組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tA組=-8.024、4.593，tB組=-11.614、7.469，均為P<0.01)。

表3 兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)8°范圍內(nèi)RMS比較

2.6 兩組患者黃斑中心凹2°固視率比較兩組患者術(shù)后黃斑中心凹2°固視率均較術(shù)前改善，且呈逐漸提高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(FA組=64.119、FB組=49.288,均為P<0.01)。術(shù)后1個月、3個月、6個月兩組患者黃斑中心凹2°固視率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表4)。兩組患者術(shù)后1個月與3個月、3個月與6個月黃斑中心凹2°固視率組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tA組=-8.573、5.818；tB組=-7.713、5.038，均為P<0.01)。

表4 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心凹2°固視率比較

2.7 手術(shù)并發(fā)癥A組1眼患者術(shù)后1周出現(xiàn)高眼壓，可能是術(shù)后炎癥反應(yīng)引起的，抗炎及降眼壓治療后恢復(fù)正常。其余患眼隨訪期間均未出現(xiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

IMH的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，Gass[6]最早提出IMH是由黃斑中心凹區(qū)域玻璃體皮質(zhì)局部收縮牽拉引起的。2013年，國際玻璃體黃斑牽拉研究組定義>400 μm 的黃斑裂孔為巨大黃斑裂孔[7]。因當(dāng)時技術(shù)條件有限，孔徑>400 μm的IMH剝除內(nèi)界膜其裂孔閉合率較低[3]，針對大孔徑、難治性黃斑裂孔人們又開展了內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)[8]、內(nèi)界膜填塞術(shù)[9]等以提高手術(shù)成功率，但這些術(shù)式操作復(fù)雜，視功能恢復(fù)也不盡如人意。隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)界膜染色技術(shù)的提高，有報道顯示孔徑650 μm以下的IMH行內(nèi)界膜剝除裂孔閉合率明顯提高[4]。因此，對于孔徑>400 μm的IMH是否均需采取此類復(fù)雜的手術(shù)方式還值得商榷。

內(nèi)界膜填塞術(shù)首先由Kuriyama等[10]提出，術(shù)中將剝除的內(nèi)界膜填塞入裂孔，穩(wěn)定性好，有效解決了翻轉(zhuǎn)覆蓋內(nèi)界膜瓣容易飄移的問題，被廣泛用于大孔徑(>400 μm)IMH。裂孔內(nèi)填塞的內(nèi)界膜可以作為橋梁，為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生提供支架，輔助增生的視網(wǎng)膜細(xì)胞向裂孔中心生長，同時可刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生，為裂孔閉合提供了有利條件[11]。但該術(shù)式操作難度大，填塞時膜鑷易對孔周視網(wǎng)膜及RPE層造成損傷，填塞的內(nèi)界膜可能對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的再連接和光感受器細(xì)胞的重新分布起到阻礙作用[12]，如果持續(xù)激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，還可能對視網(wǎng)膜神經(jīng)元產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[13]，填塞過多的內(nèi)界膜可能導(dǎo)致黃斑中心凹內(nèi)組織凸起[14]。本研究中B組術(shù)后6個月OCT檢查見5眼(20%)黃斑中心凹可見不同程度組織凸起，影響術(shù)后視力的恢復(fù)，可能與此有關(guān)。

孔周按摩的方法由Kumar等[15]提出，共對28例低黃斑裂孔指數(shù)的黃斑裂孔患者于玻璃體切割術(shù)中使用中央凹旁視網(wǎng)膜按摩術(shù)，術(shù)后89.3%患者裂孔閉合，視力顯著提高。黃斑裂孔閉合的機(jī)制是視網(wǎng)膜組織向黃斑中央凹的生長、移動，按摩是一種有效的使裂孔快速收縮的物理方式。Peyman等[16]證明了在慢性黃斑裂孔中于裂孔邊緣使用被動吸力可以提高裂孔閉合率。對裂孔周圍視網(wǎng)膜進(jìn)行按摩可以輔助裂孔周圍視網(wǎng)膜舒展貼伏，外力增加裂孔周圍視網(wǎng)膜移動度[17]，術(shù)中可觀察到黃斑裂孔的縮小甚至閉合，且按摩可以刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生，有助于術(shù)后黃斑形態(tài)恢復(fù)。但由于視網(wǎng)膜延展能力有限，此技術(shù)僅適用于一定范圍孔徑的黃斑裂孔?？紤]到此因素，本研究對孔徑為400～700 μm的IMH患者作為研究對象輔以孔周按摩術(shù)，經(jīng)初步臨床驗證，取得了較滿意的效果，其手術(shù)成功率達(dá)到92%，與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月OCT檢查見A組18眼(72%)Ⅰ型愈合，明顯優(yōu)于B組(Ⅰ型愈合率44%)，提示內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)治療孔徑范圍為400～700 μm的IMH是安全有效的，且優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)。對于>700 μm的超大IMH是否可實施孔周按摩術(shù),且其實施的臨界點(diǎn)是多少，仍需我們收集更多的病例進(jìn)一步研究。有人擔(dān)心以硬質(zhì)的膜鑷進(jìn)行裂孔周圍視網(wǎng)膜按摩會損傷視網(wǎng)膜，建議以柔軟的硅膠刷操作，但與硅膠刷相比，膜鑷的表面積以及力度更大，可以對孔周視網(wǎng)膜進(jìn)行相對更少次數(shù)的按摩，硅膠刷則需要更多次的按摩才能達(dá)到相同的目的，從而導(dǎo)致更多的醫(yī)源性創(chuàng)傷[18]。本研究中A組與B組患者術(shù)后6個月微視野上方、下方與顳側(cè)RMS相比并無明顯下降，表明輕柔的按摩操作并不會嚴(yán)重增加視網(wǎng)膜損害，但仍需進(jìn)一步研究證實。術(shù)中按摩時仍要注意避免鼻側(cè)操作，減少對黃斑視盤束的損傷。

本研究中兩組患者BCVA從術(shù)前至術(shù)后6個月均呈逐漸提高趨勢，兩種手術(shù)方式均可有效治療較大孔徑IMH；術(shù)后1周兩組患者BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能由于恢復(fù)時間短，眼內(nèi)氣體未完全吸收，眼內(nèi)仍有炎癥反應(yīng)等影響使兩組患者視力無明顯差異；術(shù)后1個月、3個月、6個月，A組患者BCVA均較B組好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，可能原因為孔周按摩更有利于裂孔自然愈合及視細(xì)胞的恢復(fù)。本研究中A組患者有7眼(25%)可見橢圓體帶與外界膜層結(jié)構(gòu)恢復(fù)，而B組僅有2眼(8%)橢圓體帶與外界膜層結(jié)構(gòu)恢復(fù)，也可解釋A組視力提高優(yōu)于B組的原因。一項分析黃斑裂孔閉合后視網(wǎng)膜中央凹形態(tài)的研究報道指出：U型和V型裂孔閉合比W型裂孔閉合具有更好的視覺效果[19]。而本研究中A組U型裂孔閉合率(72%)明顯高于B組(44%)，與該結(jié)論相符。兩組患者黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS和黃斑中心凹2°固視率從術(shù)前到術(shù)后6個月均呈逐漸提高趨勢，且術(shù)后 1個月、3個月、6個月A組患者黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS、黃斑中心凹2°固視率均較B組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，與視力結(jié)果相一致。學(xué)者報道，黃斑裂孔的閉合可導(dǎo)致固視的恢復(fù)和重組[20]，在本研究中，獲得了類似的固視恢復(fù)，兩組患者黃斑中心凹2°固視率分別從術(shù)前的(70.86±7.47)%、(69.18±8.44)%增加到術(shù)后(87.97±7.87)%、(81.77±8.93%)，術(shù)后6個月有48眼(96%)固視率較術(shù)前改善。本研究結(jié)果提示，RMS恢復(fù)越好的患眼，術(shù)后視力更好；固視率越好，視力越好，這與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[21-22]。A組患者RMS和固視率較B組低可能由于填塞時膜鑷易對孔周視網(wǎng)膜及RPE層造成損傷，填塞的內(nèi)界膜阻礙視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的再連接和光感受器細(xì)胞的重新分布所致，部分填塞過多的內(nèi)界膜導(dǎo)致瘢痕愈合，這些因素都可能影響A組患者黃斑視網(wǎng)膜功能恢復(fù)。

綜上所述，內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)治療孔徑范圍為400～700 μm的IMH患者，其操作方法簡單，術(shù)后黃斑裂孔恢復(fù)更趨向于黃斑生理解剖形態(tài)，患者術(shù)后視力、微視野恢復(fù)均優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)，是一種安全、有效的治療方法。但本研究因樣本量較小，隨訪時間較短，其長期療效仍需進(jìn)一步觀察。